第九屆蘇北數(shù)學(xué)建模賽題A

1、附件2：430例住院醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)分析 自2006年開(kāi)始, 陸續(xù)獲取有十幾份住院患者費(fèi)用清單, 又集中于2008年9月至2009月1月間, 經(jīng)隨機(jī)聯(lián)系正在辦理出院手續(xù)的患者(家屬), 獲得患者住院費(fèi)用清單幾百份. 匯同先前的十幾份, 共計(jì)430份. 然后進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng), 全部的費(fèi)用清單及分析點(diǎn)評(píng)現(xiàn)已全部公布于我的個(gè)人網(wǎng)站上. 由于選擇的隨機(jī)性, 這430份住院費(fèi)用清單一定程度上反映了上海現(xiàn)階段住院費(fèi)用狀況, 包括疾病譜及費(fèi)用譜. 譜, 指, 疾病種類(lèi)及疾病種類(lèi)分布, 費(fèi)用水平及費(fèi)用水平分布. 費(fèi)用構(gòu)成, 等. 430份費(fèi)用清單涉及到上海的中山,華山,長(zhǎng)征,長(zhǎng)海,瑞金, 新華,仁濟(jì), 一院, 六院,

2、 九院, 十院, 同濟(jì), 五官科, 腫瘤, 復(fù)旦婦產(chǎn)科, 411, 胸科, 國(guó)際兒童醫(yī)學(xué)中心, 兒科, 第一婦嬰, 東方肝膽, 浦東人民醫(yī)院, 東方醫(yī)院, 楊浦區(qū)中心醫(yī)院, 靜安區(qū)中心醫(yī)院, 虹口區(qū)中心醫(yī)院, 同仁醫(yī)院, 郵電醫(yī)院等28家公立醫(yī)院. 430份費(fèi)用清單涉及的疾病種類(lèi)包括癌癥, 心腦血管疾病, 骨折,小兒科,婦產(chǎn)科,皮膚科等. 疾病部位從大腦直至身體各部位,包括血液,內(nèi)分泌,神經(jīng),免疫等方面. 單次住院費(fèi)用最高的病例費(fèi)用超過(guò)26萬(wàn). 收集這些清單的目的在于, 幫助患者盡可能避免醫(yī)療費(fèi)用陷阱. 筆者認(rèn)為, 如果不依據(jù)具體的數(shù)據(jù)討論問(wèn)題, 意義不大. 談?wù)撫t(yī)療費(fèi)用問(wèn)題, 不涉及數(shù)據(jù),包

3、括醫(yī)院財(cái)務(wù)明細(xì), 患者住院費(fèi)用清單等, 討論將不會(huì)具有實(shí)際意義. 對(duì)430例病例進(jìn)行分組, 總費(fèi)用低于1萬(wàn)5的病例計(jì)329例, 占總數(shù)的76%, 1萬(wàn)5至5萬(wàn)之間的病例計(jì)80例, 占總數(shù)的19%, 高于5萬(wàn)的病例計(jì)21例,占總數(shù)的5%. 低于1萬(wàn)5的清單費(fèi)用占430例總費(fèi)用的39%, 1萬(wàn)5至5萬(wàn)的清單費(fèi)用占35%,超過(guò)5萬(wàn)的清單費(fèi)用占26%. 也就是,單次住院費(fèi)用 1萬(wàn)5以上病例總費(fèi)用占住院醫(yī)療費(fèi)用總量的大頭. 也就是, 如果需要切實(shí)降低患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān), 主攻方向應(yīng)該集中在單次住院超過(guò)1萬(wàn)5的病例上. 另外,大多數(shù)病例的單次住院費(fèi)用低于1萬(wàn)5這一統(tǒng)計(jì)的實(shí)際意義并不大,因?yàn)?對(duì)于非患者來(lái)講,

4、 他在消費(fèi)支出的計(jì)劃中,傾向于將醫(yī)療費(fèi)用的準(zhǔn)備金放到高限的水平. 比如, 此次住院費(fèi)用清單中, 最高單次住院費(fèi)用超過(guò)26萬(wàn), 這個(gè)26萬(wàn)有可能發(fā)生到任何一個(gè)家庭上,也就是, 任何一個(gè)家庭在儲(chǔ)蓄的主觀計(jì)劃中, 醫(yī)療費(fèi)用準(zhǔn)備金有可能傾向于考慮26萬(wàn)的水平,而不是考慮1萬(wàn)5的水平.也就是, 儲(chǔ)蓄水平低于26萬(wàn)的家庭可能并不會(huì)神定氣閑地動(dòng)員儲(chǔ)蓄來(lái)進(jìn)行醫(yī)療之外的消費(fèi). 還是另外, 雖然高額醫(yī)療費(fèi)用對(duì)單個(gè)個(gè)人或單個(gè)家庭不勝負(fù)擔(dān), 但由于發(fā)病幾率較低,其總體費(fèi)用占整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的比例并不令人恐懼.在此次430例中,單次住院費(fèi)用超過(guò)5萬(wàn)的總費(fèi)用只是430例總費(fèi)用的26%. 這一數(shù)據(jù)特征又一次提示了社會(huì)統(tǒng)籌是解決

5、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的主導(dǎo)途徑. 好的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的標(biāo)準(zhǔn)是,參加了統(tǒng)籌之后的人群對(duì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的憂慮低于或不高于對(duì)其他消費(fèi)支出預(yù)期的憂慮. 在430例住院費(fèi)用中,手術(shù)類(lèi)的例數(shù)為220例, 非手術(shù)類(lèi)則為210例. 從例數(shù)來(lái)講,兩者大體相當(dāng). 也就是,從發(fā)生幾率上來(lái)講, 兩者大體相當(dāng).但是, 手術(shù)類(lèi)費(fèi)用每例平均費(fèi)用近2萬(wàn)元,是非手術(shù)類(lèi)的2倍還多. 也就是, 切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用主攻方向不僅僅應(yīng)當(dāng)集中在1萬(wàn)5以上或5萬(wàn)以上的病例中,還應(yīng)當(dāng)明確集中于其中的手術(shù)類(lèi)病例上 住院費(fèi)用構(gòu)成主要分為1手術(shù)費(fèi)類(lèi),2藥費(fèi)類(lèi),3檢查類(lèi),4通用類(lèi).1手術(shù)費(fèi)類(lèi)包括手術(shù)(人工)費(fèi),手術(shù)設(shè)備及手術(shù)材料,麻醉,輸血,氧氣,監(jiān)護(hù)等方面.2藥

6、費(fèi)類(lèi)包括中西藥物費(fèi)用,以及輸液費(fèi)用.3檢查類(lèi)費(fèi)用包括化驗(yàn),以及X線,B超,核磁共振等物理手段的檢查.4通用類(lèi)包括病房床位費(fèi),護(hù)理費(fèi),按標(biāo)準(zhǔn)收取的診療費(fèi)，膳食費(fèi)，等. 在430例費(fèi)用清單中,手術(shù)類(lèi)費(fèi)用占48%,藥費(fèi)類(lèi)占34%,檢查類(lèi)費(fèi)用占13%,通用類(lèi)費(fèi)用占6%. 在低于1萬(wàn)5的病例中,手術(shù)類(lèi)費(fèi)用為33%,藥費(fèi)類(lèi)占39%,檢查類(lèi)費(fèi)用占20%,通用類(lèi)費(fèi)用占9%.在介于1萬(wàn)5至5萬(wàn)的病例中,手術(shù)類(lèi)費(fèi)用占49%,藥費(fèi)類(lèi)占36%,檢查類(lèi)費(fèi)用占9%,通用類(lèi)費(fèi)用占6%.在高于5萬(wàn)的病例中,手術(shù)類(lèi)費(fèi)用占69%,藥費(fèi)類(lèi)占34%,檢查類(lèi)費(fèi)用占6%,通用類(lèi)費(fèi)用占3%. 也就是,費(fèi)用越高,手術(shù)類(lèi)費(fèi)用比例越高.也就是,

7、手術(shù)類(lèi)費(fèi)用是高額醫(yī)療費(fèi)用的主導(dǎo)力量.(注意,手術(shù)類(lèi)費(fèi)用不包括手術(shù)前用藥,手術(shù)中用藥,手術(shù)后用藥.在此地統(tǒng)計(jì)中,手術(shù)類(lèi)費(fèi)用與藥物無(wú)關(guān)) 也就是,如果需要切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),不應(yīng)僅僅集中關(guān)注高于1萬(wàn)5或5萬(wàn)的手術(shù)病例,還應(yīng)進(jìn)一步明確為集中關(guān)注手術(shù)病例中的手術(shù)類(lèi)費(fèi)用. 人們反對(duì)虛高醫(yī)療費(fèi)用,提出反對(duì)濫用藥,濫檢查.由于手術(shù)類(lèi)費(fèi)用的突出地位,看來(lái),應(yīng)當(dāng)將反對(duì) “濫手術(shù)”放到首位. “濫手術(shù)”包括,做不該做的手術(shù),超范圍手術(shù), 過(guò)早手術(shù),選擇不必要的高費(fèi)用手術(shù)方案或手術(shù)方式, 濫用不必要的高價(jià)手術(shù)材料及高價(jià)手術(shù)器械,隱瞞手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),夸大手術(shù)療效,屏蔽手術(shù)統(tǒng)計(jì)信息,等等. 對(duì)于參加醫(yī)保的患者或非患者,最實(shí)

8、際的是關(guān)注住院費(fèi)用中醫(yī)保外費(fèi)用,也就是,需要在醫(yī)保外由自己負(fù)擔(dān)的項(xiàng)目費(fèi)用.為此,應(yīng)當(dāng)選擇單次住院費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)5的病例.由于不少醫(yī)院不在住院費(fèi)用清單中標(biāo)示費(fèi)用是否屬于自費(fèi)性質(zhì),或者標(biāo)示不具備實(shí)際意義,最終在101例費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)5的病例中,能夠納入自費(fèi)費(fèi)用統(tǒng)計(jì)的病例確定為56例. 在全體430例病例中,手術(shù)類(lèi)例數(shù)與非手術(shù)類(lèi)病例例數(shù)大體上相當(dāng).但手術(shù)類(lèi)病例的費(fèi)用占430例總費(fèi)用的72%. 而參加自費(fèi)負(fù)擔(dān)統(tǒng)計(jì)的56例病例中,手術(shù)類(lèi)病例為43例,非手術(shù)類(lèi)病例為13例,也就是,住院費(fèi)用越高,手術(shù)類(lèi)病例越多. 而43例手術(shù)類(lèi)病例的費(fèi)用則占56例總費(fèi)用的86%, 比430例的72%又高出許多.也就是, 住院費(fèi)

9、用越高,手術(shù)病例的費(fèi)用起的作用越大. 在56例病例中, 骨科,心臟,腦,腫瘤及其他疾病的發(fā)病例數(shù)分別為8例,9例,8例,16例,15例. 所占百分比分別為14%,16%,14%,29%,27%. 但他們各自占總費(fèi)用的百分比分別為19%,22%,22%,21%,16%. 也就是,腫瘤病例數(shù)顯著高于骨科,心臟,腦部疾病,但所占費(fèi)用并不突出. 在56例病例的總費(fèi)用中,醫(yī)保外(也就是自費(fèi)性質(zhì))費(fèi)用占42%,平均為每例14175.05元.也就是, 每位住院患者除了由醫(yī)保支付費(fèi)用外,另平均需要支付14175.05元. 同樣地,這個(gè)14175.05元對(duì)于非患者實(shí)際意義也并不大,因?yàn)榉腔颊咝睦碇械尼t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)

10、不是看平均費(fèi)用水平,而是傾向于看高限的費(fèi)用水平，也就是，需要考慮最嚴(yán)峻的可能的局面. 在56例病例中,自費(fèi)比例最高的有2例,1在總費(fèi)用125122.19元中,需自行承擔(dān)100262.71元.2在總費(fèi)用147204.87元中,需自行承擔(dān)101335.71.兩例自費(fèi)金額都超過(guò)10萬(wàn),自費(fèi)比例分別為80%與69%. 無(wú)疑，這些總費(fèi)用與自費(fèi)比率可能發(fā)生于任何一個(gè)參加醫(yī)保的患者或非患者的個(gè)人與家庭上. 在56例病例中,手術(shù)類(lèi)費(fèi)用占總費(fèi)用的58%,藥物費(fèi)用占29%,檢查類(lèi)費(fèi)用占8%,通用類(lèi)費(fèi)用占5%.也就是,首當(dāng)其沖應(yīng)該關(guān)注手術(shù)類(lèi)費(fèi)用.由于在這56例中,手術(shù)病例的費(fèi)用占了86%. 也就是,最為關(guān)鍵的是需要

11、關(guān)注43例手術(shù)類(lèi)病例當(dāng)中的手術(shù)類(lèi)費(fèi)用.(430例當(dāng)中費(fèi)用最高的一例總費(fèi)用26萬(wàn),但該醫(yī)院費(fèi)用清單并沒(méi)有標(biāo)示自費(fèi)費(fèi)用金額,故不被納入56例病例的范圍) 結(jié)合骨科,心臟,腦等疾病費(fèi)用超過(guò)腫瘤的數(shù)據(jù), 可以考慮,要降低56例病例自費(fèi)負(fù)擔(dān),首先要降低骨科,心臟,腦疾病的自費(fèi)費(fèi)用水平.這三方面疾病的住院治療主要是手術(shù)治療,這也印證了需要首先關(guān)注43例手術(shù)類(lèi)病例當(dāng)中的手術(shù)類(lèi)費(fèi)用的邏輯. 這43例手術(shù)類(lèi)病例的總費(fèi)用中,自費(fèi)比例為48%,而13例非手術(shù)類(lèi)病例中, 自費(fèi)比例為15%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于手術(shù)例病例的自費(fèi)比例.同時(shí),這13例非手術(shù)病例的費(fèi)用構(gòu)成中,藥費(fèi)占59%.也就是,藥費(fèi)比例高,與總費(fèi)用低,自費(fèi)負(fù)擔(dān)小構(gòu)成聯(lián)

12、系,反過(guò)來(lái),也反映手術(shù)類(lèi)費(fèi)用高與總費(fèi)用高,自費(fèi)負(fù)擔(dān)重構(gòu)成聯(lián)系. 綜上所述,從3個(gè)角度可以看出這43例手術(shù)病例的手術(shù)類(lèi)費(fèi)用應(yīng)當(dāng)成為住院醫(yī)療費(fèi)用受關(guān)注的核心.這3個(gè)角度分別是1 這43例的總費(fèi)用占56例總費(fèi)用的86%,2骨科,心臟,腦三病種的費(fèi)用比率分別超過(guò)腫瘤的費(fèi)用,3這43例病例的自費(fèi)比例3倍多于13例非手術(shù)病例. 注意，56例病例不是刻意主觀挑選的。430例病例當(dāng)中超過(guò)1萬(wàn)5的有101例。在這101例當(dāng)中，有些醫(yī)院的費(fèi)用清單沒(méi)有標(biāo)示自費(fèi)金額，有些雖有標(biāo)示，但標(biāo)示沒(méi)有實(shí)際意義，比如，一些按上海醫(yī)保政策應(yīng)該有自費(fèi)比例的藥物或材料在清單中卻標(biāo)示為零自費(fèi)或零自負(fù)。估計(jì)，可能因?yàn)榛颊卟粚儆谏虾ａt(yī)?；颊?/p>

13、，所以醫(yī)院在費(fèi)用清單格式上就沒(méi)有啟動(dòng)自費(fèi)標(biāo)示的功能。所以，這類(lèi)費(fèi)用清單無(wú)法納入自費(fèi)金額的統(tǒng)計(jì)中。瞥除這些無(wú)法統(tǒng)計(jì)自費(fèi)金額的費(fèi)用清單,101例清單中剩下有56例. 就是，由于430例病例總體上的隨機(jī)性，56例病例也具有相應(yīng)的隨機(jī)性。也就是，即便是從4300例病例中按同樣標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入560例病例，那560例病例的構(gòu)成情況與這56例將會(huì)具有有統(tǒng)計(jì)意義的重復(fù)性。也就是，這56例病例中具有43例手術(shù)類(lèi)病例不是主觀上想多挑手術(shù)類(lèi)病例入選，而是客觀上在這一費(fèi)用檔次上手術(shù)類(lèi)病例的發(fā)生幾率使然。也就是，即便是56例擴(kuò)容為560例，也會(huì)有近430例手術(shù)例病例在于其中。 再來(lái)看這43例手術(shù)類(lèi)病例的手術(shù)類(lèi)費(fèi)用的具體構(gòu)成.

14、外科植入物占64%,高價(jià)外科械材占13%,其他項(xiàng)目占23%. 由于其他項(xiàng)目（23%）主要涉及國(guó)家定價(jià)的手術(shù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及通用的基本手術(shù)械材,還包括麻醉，輸血及監(jiān)護(hù)等手術(shù)類(lèi)費(fèi)用當(dāng)中的輔助性費(fèi)用,基本不具備費(fèi)用彈性調(diào)整的空間,所以, 外科植入物及高價(jià)外科械材成為最核心的推高住院醫(yī)療費(fèi)用的項(xiàng)目因素. 外科植入物包括,支架,導(dǎo)管,球囊, 栓子,夾子,補(bǔ)片,心臟起搏器,瓣膜，人工關(guān)節(jié)，骨科鋼板鋼釘?shù)裙强苾?nèi)固定材料,內(nèi)置電極，人工腦膜, 人工晶狀體, 人工骨, 等等.這類(lèi)材料發(fā)端于心臟,腦外科,骨科, 現(xiàn)在正在向全身各個(gè)部位各個(gè)器官各個(gè)系統(tǒng)的外科手術(shù)蔓延. 高價(jià)外科械材包括,超聲刀,吻合器,一次性內(nèi)鏡械材,血管

15、縫合器,等等.由于這些東西的供應(yīng)商將回扣直接提供給外科主刀醫(yī)生,使用得越多,主刀醫(yī)生的灰色收入越多,因此,外科手術(shù)正在以各種偽善的名義被搞得越來(lái)越復(fù)雜. 一些傳統(tǒng)上本來(lái)很基本的手術(shù),比如,闌尾炎手術(shù),膽囊切除,骨折固定等等的費(fèi)用幾十倍,上百倍于過(guò)去的水平.更為嚴(yán)重的是,由于巨大的經(jīng)濟(jì)利益的誘惑, 有患者正在受到欺騙式誘導(dǎo),接受原本并不需要的手術(shù),或超范圍手術(shù). 外科植入物及外科械材的利益集團(tuán)正在越來(lái)越系統(tǒng)化.比如,上海醫(yī)保局對(duì)于醫(yī)保范圍內(nèi)藥品是全方位公開(kāi),可以全部在其官方網(wǎng)站上查詢得到.然而,對(duì)于外科材料是否屬于醫(yī)保則需要個(gè)別咨詢,有問(wèn)才有答.也就是, 外科材料醫(yī)保范圍的調(diào)整是脫離公眾視線的.

16、 由此,可以推測(cè), 局內(nèi)人完全清楚外科材料能夠給利益系統(tǒng)內(nèi)的各方帶來(lái)的巨大利益. 醫(yī)保局作為一個(gè)管理公共醫(yī)保資金的機(jī)構(gòu)已經(jīng)升級(jí)變成一個(gè)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)用產(chǎn)品的專(zhuān)業(yè)屬性及價(jià)格水平進(jìn)行專(zhuān)權(quán)判斷的超級(jí)機(jī)構(gòu).其權(quán)利大大超過(guò)了它的應(yīng)有之義. 外科植入物及高價(jià)外科械材與藥品相比, 具有使用上的緊急性,快速性,決定性,隱蔽性,永久性,以及高價(jià)格, 這些特點(diǎn)決定了同藥品相比,患者更無(wú)從判斷其對(duì)其自身的真實(shí)價(jià)值.外科植入物及高價(jià)外科械材以高科技的名義,是全世界范圍內(nèi)推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用高漲的主要力量之一.為了全社會(huì)的利益,為了患者及所有可能成為患者的非患者的利益, 必須建立一支與現(xiàn)有醫(yī)療體系相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍,以實(shí)現(xiàn)兩支專(zhuān)

17、業(yè)醫(yī)療隊(duì)伍之間的相互質(zhì)問(wèn)與相互制約.并將兩者之間的交互信息公之于眾,以爭(zhēng)取不降低醫(yī)療質(zhì)量的前提下合理開(kāi)支醫(yī)療費(fèi)用。這是維護(hù)患者根本權(quán)益,壓制虛高醫(yī)療費(fèi)用的根本途徑,也是發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)開(kāi)始實(shí)施的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)涵與發(fā)展方向. 如果能夠擠壓一些外科植入物及高價(jià)外科械材的價(jià)格水分, 這56例病例的費(fèi)用將大大降低,患者的自費(fèi)負(fù)擔(dān)也將大大降低, 430例病例的總費(fèi)用也將大大降低. 這樣的話,或許,非患者心理中的醫(yī)療準(zhǔn)備金水平將大大降低,儲(chǔ)蓄使用計(jì)劃也將大大改變.430例住院費(fèi)用清單數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析與醫(yī)改有什么關(guān)系?按一般常理, 做事情的一般方法是1先易后難2分輕重緩急.見(jiàn)下圖430例費(fèi)用清單數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分

18、析告訴我們,住院醫(yī)療費(fèi)用中的大頭是手術(shù)類(lèi)病例中的手術(shù)類(lèi)費(fèi)用,核心是外科植入物與高價(jià)外科械材.所以這是"急".而外科植入物與高價(jià)外科械材的濫用主要涉及大城市當(dāng)中的大醫(yī)院的外科類(lèi)科室的主刀醫(yī)生,所涉醫(yī)生數(shù)量比例極少. 這是"易".我估計(jì),這部分醫(yī)生在上海大概也就300人左右（指每個(gè)月手術(shù)例數(shù)不低于15臺(tái)）,而上海醫(yī)療行業(yè)職工人數(shù)則可能超過(guò)10萬(wàn).在全國(guó)范圍,這部分醫(yī)生大概也就3000人左右,而全國(guó)醫(yī)護(hù)人員職工人數(shù)逾600萬(wàn). 常識(shí)告訴我們,涉及人群面越廣的事情相對(duì)較難辦,涉及人群面越窄的事情相對(duì)較容易,所以,無(wú)論是從難易角度,還是從社會(huì)需求輕重緩急角度講,醫(yī)療改革應(yīng)當(dāng)考慮從醫(yī)療費(fèi)用虛高程度最嚴(yán)重的部位開(kāi)刀. 而當(dāng)前已經(jīng)公布的醫(yī)改政策的側(cè)重點(diǎn)是對(duì)全國(guó)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)進(jìn)行基礎(chǔ)性調(diào)整, 涉及面甚至還廣及社保領(lǐng)域與醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)流通領(lǐng)域, 操作難度極高,讓社會(huì)感覺(jué)到有實(shí)際效果則更難. 現(xiàn)行醫(yī)改還把重點(diǎn)放到治理”以藥養(yǎng)醫(yī)”的問(wèn)題上. 藥品價(jià)格確實(shí)有虛高,但對(duì)患者所造成的費(fèi)用負(fù)擔(dān)來(lái)講比不上高價(jià)外科產(chǎn)品(有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)為證).同時(shí),藥品涉及的利益面極廣,從全國(guó)范圍的大中小醫(yī)院的主要收入來(lái)源到各個(gè)科室各個(gè)年資級(jí)別的醫(yī)生的主要的薪資外收入統(tǒng)統(tǒng)涉及, 還涉