武漢大學(xué)CPPT4神經(jīng)病學(xué)病例討論整理加答案

1、病例討論（單神經(jīng)病）患者，女，42歲，因“突發(fā)口角歪斜2天”入院?；颊呷朐呵?天吹風(fēng)受涼后突感口角歪斜，右眼閉合不全，右側(cè)面部不適，伴右側(cè)耳后疼痛，伴味覺(jué)減退，涮牙時(shí)右側(cè)口角漏水，吃飯時(shí)食物存于右側(cè)齒頰之間，病前無(wú)感冒病史，四肢無(wú)明顯麻木無(wú)力。發(fā)病后未進(jìn)行特殊診治。既往體健未到過(guò)疫區(qū)，否認(rèn)不良嗜好史（煙、酒、毒品接觸史），否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)家族性遺傳病史，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、心臟病史。體格檢查：Bp：100/70mmHg，P：70次/分，R：13次/分，T：36.5OC，神志清楚，查體合作，雙側(cè)眼球活動(dòng)正常，右側(cè)額紋淺，右眼閉合不全，右側(cè)

2、鼻唇溝淺，伸舌居中，右側(cè)鼓腮漏氣，聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏、右側(cè)味覺(jué)減退，四肢肌力肌張力正常，四肢腱反射正常，病理征陰性。頸軟，克氏征陰性。耳后未見(jiàn)皰疹。心律齊，肺部聽(tīng)診未聞及明顯干濕羅音，腹部平軟，無(wú)明顯壓痛，肝脾均未觸及。輔助檢查血常規(guī)：正常 尿常規(guī)：正常 大便常規(guī)：正常 血糖：FBS：5.8mmol/L糖化血紅蛋白：5.5% 血脂四項(xiàng)：正常 肝腎功能：正常 凝血功能：正常HCY(同型半胱氨酸）：11mmol/L 心電圖、心臟彩超未見(jiàn)明顯異常頭顱MRI平掃+T壓水+DWI未見(jiàn)明顯異常 面神經(jīng)傳導(dǎo):潛伏期延長(zhǎng)，波幅降低。問(wèn)題：1、患者的主要癥狀和體征是什么？2、根據(jù)患者的癥狀和體征如何進(jìn)行定位?3、可能的病

3、因是什么？4、患者最可能的診斷是什么？5、應(yīng)與哪些疾病進(jìn)行鑒別？6、可能的病理變化是什么？7、治療原則是什么？答：1、癥狀：口角歪斜，右眼閉合不全，右側(cè)面部不適，右側(cè)耳后疼痛，味覺(jué)減退，涮牙時(shí)右側(cè)口角漏水，吃飯時(shí)食物存于右側(cè)齒頰之間體征：右側(cè)額紋淺，右眼閉合不全，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌居中，右側(cè)鼓腮漏氣，聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏、右側(cè)味覺(jué)減退2、根據(jù)右側(cè)周?chē)悦姘c：病變部位可能位于右側(cè)面神經(jīng)或面神經(jīng)核根據(jù)患者聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏，考慮蹬骨支受損根據(jù)右側(cè)味覺(jué)減退，考慮右側(cè)鼓索受損結(jié)合患者無(wú)腦干受損的其他癥狀和體征，無(wú)耳部皰疹，病變部位應(yīng)位于面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)之前，同時(shí)累及蹬骨支、鼓索。3、面神經(jīng)非特異性炎癥4、特發(fā)性面神經(jīng)麻痹5

4、、GBS(吉蘭巴雷綜合征)、糖尿病顱神經(jīng)病變、Hunt綜合癥、繼發(fā)性面神經(jīng)麻痹（腮腺炎、腮腺腫瘤、頜后化膿性淋巴結(jié)炎、中耳炎）、腦干病變、后顱窩病變、橋小腦角病變、鼻咽癌顱底轉(zhuǎn)移6、面神經(jīng)水腫、髓鞘腫脹、脫失，晚期可有不同程度的軸突變性，以莖乳孔和面神經(jīng)管內(nèi)的部分最明顯。7、治療原則是什么？應(yīng)用糖皮質(zhì)激素減輕炎癥、促進(jìn)水腫消退，應(yīng)用B族維生素、理療、針刺治療，保護(hù)暴露的角膜，預(yù)防結(jié)膜炎。 神經(jīng)內(nèi)科病例討論匯總一、癲癇（請(qǐng)將你給出的問(wèn)題提供答案）教學(xué)目標(biāo)：1. 掌握和理解癲癇及癲癇發(fā)作的概念2. 熟悉癲癇發(fā)作的臨床特點(diǎn)：短暫性、刻板性、反復(fù)性、發(fā)作性3. 了解癲癇發(fā)作的病因和分類(lèi)4. 熟悉癲癇發(fā)

5、作的臨床表現(xiàn)，尤其是強(qiáng)直陣攣發(fā)作的臨床表現(xiàn)5. 了解癲癇的診斷和鑒別診斷6. 了解癲癇發(fā)作的應(yīng)急處理和后續(xù)治療病例1主訴：23歲左撇子男性，頻繁發(fā)作癲癇就診?，F(xiàn)病史：約2歲前的病人發(fā)育正常。他的母親說(shuō)當(dāng)時(shí)他從椅子下跌，“碰了他的頭”。從那時(shí)起，他被發(fā)現(xiàn)有頻繁抽搐活動(dòng)。他的發(fā)育放緩。驚厥發(fā)生在白天清醒時(shí)，也在夜間睡覺(jué)時(shí)。家里人觀(guān)察估計(jì)一個(gè)月約400-450的癲癇發(fā)作。家里人描述多數(shù)的癲癇開(kāi)始會(huì)有“閃光先兆”， 病人在外觀(guān)上的混亂狀態(tài)，伴嘴的異常動(dòng)作。往往是眼睛直盯著前方快速閃爍。在這段時(shí)間內(nèi)，病人沒(méi)有言語(yǔ)。通常，這些情況進(jìn)展右上肢肌張力障礙。通常情況下，這些情況持續(xù)不到1分鐘，但病人會(huì)出現(xiàn)發(fā)作后

6、幾分鐘的混亂。偶爾的這些情況擴(kuò)展到右側(cè)抽搐活動(dòng)，然后變成全身性發(fā)作。病人有時(shí)能記得在發(fā)作開(kāi)始時(shí)上腹上升感覺(jué)。病人已使用抗癲癇藥物包括：苯妥英，丙戊酸，拉莫三嗪，卡馬西平（得理多），托吡酯（妥泰）。目前，他是聯(lián)合使用苯妥英鈉，丙戊酸和托吡酯。出生史：足月。正常自然陰道分娩。無(wú)并發(fā)癥。 Apgar評(píng)分10。產(chǎn)前保健充分。既往史：癲癇發(fā)作、精神發(fā)育遲滯、行為問(wèn)題、牙齦肥大藥物及過(guò)敏史：l 過(guò)敏：磺胺已經(jīng)引起了皮疹?？R西平可能引起皮疹l 藥物：苯妥英鈉125毫克/ 100 mg/125毫克 丙戊酸750 mg/750 mg/1000毫克 托吡酯100毫克TID社會(huì)史：與他母親的生活。完成特殊的高中教

7、育方案學(xué)業(yè)。不吸煙，乙醇，吸毒。目前沒(méi)有工作家族史：他的一個(gè)叔叔“癲癇發(fā)作”，苯妥英鈉治療他的叔叔已經(jīng)控制。體檢：一般外觀(guān)：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好。生命體征：發(fā)熱；發(fā)熱；脈搏89次/分；呼吸20次/分，血壓109/64mmHg。頭頸：眼底看不清。有牙齦增生。 胸部：無(wú)異常。 心臟：無(wú)異常。腹部：外觀(guān)：扁平，不擴(kuò)張，無(wú)疤痕或畸形。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：精神狀態(tài)：病人是清醒和定向力好，回憶、命名和語(yǔ)言正常。精神狀態(tài)，命名/重復(fù)/濃度/記憶完整。有些洞察力限制。心情開(kāi)朗。顱神經(jīng)：II-XII無(wú)異常。運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)肌張力無(wú)異常。肌力5/5。 反射：Babinskis陰性。沒(méi)有霍夫曼征。感覺(jué)：雙側(cè)精細(xì)觸覺(jué)，針刺，振動(dòng)和

8、溫度無(wú)異常。閉目難立征陰性。 協(xié)調(diào)：指鼻和腳跟小腿無(wú)異常。 病人坐蹣跚步態(tài)。步態(tài)：腳基略比肩寬。腳趾和腳跟走路都完好無(wú)損。他有明顯串聯(lián)步態(tài)。問(wèn)題？1. 癇性發(fā)作是暗示全身性發(fā)作或局灶性發(fā)作嗎？2. 癇性發(fā)作有助于定位大腦皮層？3. 你能否可能?chē)L試定位癲癇的發(fā)作嗎？4這個(gè)病人的抗癲癇藥物有什么樣的副作用？回答：1. 癇性發(fā)作是局灶性的。因?yàn)楸憩F(xiàn)為開(kāi)始的右側(cè)上肢肌張力增高，持續(xù)不到1分鐘，偶爾的這些情況擴(kuò)展到右側(cè)抽搐活動(dòng)，伴嘴的異常動(dòng)作。2. 癇性發(fā)作的臨床表現(xiàn)有助于癲癇的定位。3. 定位癲癇發(fā)作：顳葉癲癇1）發(fā)作頻繁：約400-450的癲癇發(fā)作。2）意識(shí)障礙且有自動(dòng)癥：病人在外觀(guān)上的混亂狀態(tài)，伴

9、嘴的異常動(dòng)作。往往是眼睛直盯著前方快速閃爍。在這段時(shí)間內(nèi)，病人沒(méi)有言語(yǔ)。3）偏側(cè)癥狀：這些情況進(jìn)展右上肢肌張力障礙。通常情況下，這些情況持續(xù)不到1分鐘，但病人會(huì)出現(xiàn)發(fā)作后幾分鐘的混亂。偶爾的這些情況擴(kuò)展到右側(cè)抽搐活動(dòng)。4）自主神經(jīng)癥狀：病人有時(shí)能記得在發(fā)作開(kāi)始時(shí)上腹上升感覺(jué)。4. 苯妥英鈉125毫克/ 100 mg/125毫克血液、肝功能、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、牙齦增生丙戊酸750 mg/750 mg/1000毫克肝臟、血液、震顫等托吡酯100毫克TID精神癥狀、汗腺分泌異常、食欲降低實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，影像，及病理學(xué)病程：由于癲癇難治性和臨床表現(xiàn)，提示由局部到全身可能。病人接受其它額外的檢查包括腦電圖和MR

10、I腦成像。腦電圖結(jié)果：背景節(jié)律（6-8HZ）減慢。左額顳區(qū)節(jié)律更慢。左顳頻繁的尖波（F7-T3-T5）。在30分鐘腦電圖未觀(guān)察癲癇發(fā)作。MRI檢查結(jié)果：無(wú)腫塊，無(wú)出血。未見(jiàn)明顯異常。病人進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間視頻腦電圖監(jiān)測(cè)。5天觀(guān)察期間他有無(wú)數(shù)的發(fā)作。他們似乎從左側(cè)額顳區(qū)產(chǎn)生，可能從多個(gè)位置。沒(méi)有觀(guān)察從對(duì)側(cè)半球的癲癇發(fā)作。病人接受開(kāi)顱手術(shù)，硬膜下腦電圖定位更精確。左額葉和左后顳葉可見(jiàn)頻繁癇性發(fā)作。病人清醒接受開(kāi)顱，語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)功能。額葉癲癇病灶手術(shù)后不影響運(yùn)動(dòng)或語(yǔ)言活動(dòng)。后顳癲癇病灶與語(yǔ)言功能不重疊。病人接受這種癲癇病灶切除。討論的問(wèn)題1哪些種類(lèi)疾病可引起發(fā)作？2是否從椅子掉下和頭部外傷可能是這個(gè)病人的癲癇

11、病因的？3. 為什么手術(shù)后的病人的發(fā)作主要發(fā)生在睡眠？4. 如果患者腹部/胸部疼痛，你應(yīng)該考慮潛在的病因是什么？5. 如果這個(gè)病人只有一個(gè)顳葉癲癇病灶，手術(shù)結(jié)果可能會(huì)是什么？6.顳葉癲癇患者中最常見(jiàn)的病理特征是什么？參考答案：1、低血糖、高熱、腫瘤、變性疾病、先天發(fā)育異常、腦血管病等?？赡苡嘘P(guān)。2、有兩個(gè)病灶，左額葉仍有癲癇樣放電。3、顳葉發(fā)作的表現(xiàn)4、可能達(dá)到無(wú)癲癇發(fā)作。病例2.女性，34歲，做家務(wù)時(shí)突然倒地，人事不醒，持續(xù)時(shí)間不詳，被家人發(fā)現(xiàn)后送來(lái)我院急診科，現(xiàn)人已清醒，生命體征穩(wěn)定。討論： 1、如何問(wèn)病史？需要重點(diǎn)問(wèn)哪些內(nèi)容？ 2、需要做哪些輔助檢查？ 3、臨床需要跟哪些疾病相鑒別診斷？

12、 4、可能診斷及治療？參考答案：1、詢(xún)問(wèn)病史時(shí)要注意發(fā)作的表現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、發(fā)作誘因、外傷手術(shù)史和家族史等。2、腦電圖、血常規(guī)、血生化尤其是血糖，頭部磁共振等。3、臨床需要與暈厥、急性腦血管病、癔癥等疾病鑒別。4、癥狀性癲癇，需進(jìn)一步查找病因。疾病概述：1）概 念 癲癎（epilepsy）是多種原因?qū)е碌哪X神經(jīng)元高度同步化異常放電所致的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)具有發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性和刻板性的特點(diǎn)。 癎性發(fā)作（seizure）具有突然發(fā)生、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。是指純感覺(jué)性、運(yùn)動(dòng)性和精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，即每次發(fā)作及每種發(fā)作的短暫過(guò)程。 癲癎綜合征：一組具有相似癥狀和體征所組成的特定現(xiàn)象 癲癎的定義

13、具有三個(gè)要素：至少一次的癲癇發(fā)作 反復(fù)癲癎發(fā)作的傾向及易感性 有相應(yīng)神經(jīng)生物學(xué)認(rèn)知心理及社會(huì)等 方面的障礙2）癲癎按病因分為特發(fā)性癲癎(idiopathic epilepsy) 發(fā)病與年齡相關(guān)性強(qiáng)，兒童及青少年期發(fā)病發(fā)作相對(duì)稀少腦電圖檢查背景活動(dòng)正常一般無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育及智力正常神經(jīng)放射檢查無(wú)異常有自愈的傾向，一般于青春期前后痊愈通常只需單藥治療(monotherapy)且中小劑量即可奏效，很少需要多藥聯(lián)合治療(polytherapy)。癥狀性癲癎(symptomatic epilepsy) 1 年齡相關(guān)性不如原發(fā)性癲癎2 較為明確的病因3 發(fā)作相對(duì)較多，甚至癲癎連續(xù)狀態(tài)4 腦

14、電圖檢查背景活動(dòng)欠正常5 可有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征及影象學(xué)異常6 部分病人有精神運(yùn)動(dòng)障礙及智力異常7 部分病人難治8 基本仍選擇單藥治療，單藥治療不能奏效而需選擇兩種或兩種以上的藥物治療隱源性癲癎(cryptogenic epilepsy)3）病因及機(jī)制a. 癲癎閾值降低 腦損傷 b. 共同電生理改變（大腦神經(jīng)元異常的過(guò)度性同步放電）c. 誘發(fā)因素d. 影響發(fā)作的因素e. 遺傳因素 預(yù)致性f. 環(huán)境因素4）癲癎的診斷與鑒別診斷診斷：病史 年齡、誘因、發(fā)作形式和頻率及發(fā)作后狀態(tài)腦電圖 影像學(xué)檢查 PET SPECT 腦功能定位 癲癎的診斷1.是否為癲癎？ 就診病人中約20%為非癲癎性2.哪種類(lèi)型的癲

15、癎？ 不同類(lèi)型的癲癎有不同的治療和預(yù)后3.哪個(gè)部位及病因的癲癎？1 尋求更針對(duì)性的治療2 癲癎的診斷依據(jù)3 癲癎發(fā)作的類(lèi)型4 發(fā)病年齡5 發(fā)作及發(fā)作間歇期的腦電圖所見(jiàn)6 相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病7 癲癎診斷流程圖8 病史資料9 發(fā)作史10 出生史 11 生長(zhǎng)發(fā)育史 12 熱性驚厥史 13 家族史 14 其他疾病史5）輔助檢查1 EEG2 電子計(jì)算機(jī)X線(xiàn)體層掃描 (CT)3 磁共振成像(MRI)4 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）5 正電子發(fā)射斷層掃描（PET）6 磁共振波譜（MRS）7 功能核磁共振（fMRI）8 腦磁圖(MEG)9 其他實(shí)驗(yàn)室檢查10 血液學(xué)檢查11 尿液檢查12 腦脊液檢查

16、13 遺傳學(xué)檢查14 其它的檢查6）癲癎的鑒別診斷 a. 暈厥b. 短暫性腦缺血發(fā)作 c. 癔病性發(fā)作 d. 偏頭痛 e. 睡眠障礙 f. 生理性發(fā)作性癥狀 g. 器質(zhì)性疾病引起的發(fā)作性癥狀 h. 其他7）癲癎發(fā)作期的處理1 多數(shù)不需要特殊處理2 防止外傷3 避免舌傷4 連續(xù)發(fā)作需要處理5 藥物治療的一般原則6 用藥時(shí)機(jī)（一年連續(xù)發(fā)作2次以上）7 明確發(fā)作類(lèi)型，正確選藥8 單藥治療9 注意藥物的副作用10 個(gè)體化治療11 長(zhǎng)期治療12 停減藥的方法8）癲癎持續(xù)狀態(tài)處理a. 首先保持呼吸道通暢，鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)作氣管切開(kāi)；進(jìn)行心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)，定時(shí)進(jìn)行血?dú)狻⒀瘜W(xué)分析；b. 建立靜脈

17、通道；c. 查找誘發(fā)癲癎狀態(tài)的原因并治療；有牙關(guān)緊閉者應(yīng)放置牙墊，防止舌咬傷；放置床擋以防墜床。常伴有腦水腫、感染、高熱等，應(yīng)予以及時(shí)處理。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病教學(xué)目標(biāo)：1. 掌握脫髓鞘疾病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。2. 熟悉脫髓鞘疾病的病因、分類(lèi)。3. 了解脫髓鞘疾病的病理、病理生理。病例患者，女，33歲，農(nóng)民。 因漸起四肢無(wú)力2年，行走不穩(wěn)2月入院。 現(xiàn)病史：患者2年前出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，伴肢體麻木，行走困難，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予激素治療后癥狀逐漸改善。1年前出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，再次給予激素治療后癥狀逐漸緩解。2月前出現(xiàn)行走不穩(wěn)，視力下降，小便費(fèi)力，大便便秘，走路時(shí)有采棉花感，伴頸部疼痛

18、，低頭時(shí)下肢有觸電感。既往史： 既往體健，未到過(guò)疫區(qū)，否認(rèn)不良嗜好史（煙、酒、毒品接觸史），否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)家族性遺傳病史體格檢查：T36.5，P 70次/分，R 16 次/分，Bp 120/70mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，主動(dòng)體位，查體配合皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)均未觸及，雙肺呼吸音清 ，未聞及明顯干濕羅音，腹部平軟，無(wú)明顯壓痛和反跳痛，肝脾無(wú)明顯腫大，脊柱四肢無(wú)畸形。神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 神志清楚，查體合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約2.5mm，光反應(yīng)靈敏，雙眼視力為眼前指數(shù)，雙側(cè)眼球活動(dòng)正常，無(wú)復(fù)視，雙側(cè)鼻唇溝等稱(chēng)，伸舌居中，轉(zhuǎn)頸聳肩正常，

19、雙耳聽(tīng)力粗查正常，懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭對(duì)稱(chēng)，上抬正常，咽反射靈敏。右側(cè)肢體肌力-級(jí)，左側(cè)肢體肌力級(jí)，四肢肌張力稍高，雙側(cè)腱反射稍活躍，雙側(cè)Rossolimo（+），雙側(cè)Babinski（+），頸軟，克氏征陰性，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)、跟膝脛試驗(yàn)不準(zhǔn)，Romberg（+）睜閉不穩(wěn)。Lhermmite征（+）, 頸3水平以下痛溫觸覺(jué)減退，雙下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)消失。雙眼視盤(pán)顏色蒼白，邊界清楚，無(wú)出血和滲出?；卮鹣铝袉?wèn)題：1 患者的主要癥狀和體征是什么？ 2 根據(jù)患者的癥狀和體征如何進(jìn)行定位？3 患者最可能的診斷是什么？臨床分型是什么？4 為了明確診斷患者應(yīng)進(jìn)行哪些輔助檢查？1 患者的主要癥狀和體征是什

20、么？ 癥狀：四肢無(wú)力、行走不穩(wěn)、視力下降、大小便障礙、頸痛、低頭觸電感體征：左側(cè)肢體肌力IV級(jí)、四肢錐體束征、共濟(jì)失調(diào)、Romberg征（+）、Lhermmite征（+）、視神經(jīng)萎縮2 根據(jù)患者的癥狀和體征如何進(jìn)行定位？l 四肢無(wú)力：雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損，可能在大腦或脊髓。l 共濟(jì)失調(diào)、Romberg征（+）睜閉不穩(wěn)：小腦。l 大小便障礙、頸3水平以下痛溫觸覺(jué)減退，雙下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)消失：頸段脊髓。l Lhermmite征（+）：頸段脊髓后根或后索。l 視神經(jīng)萎縮：視神經(jīng)。3 患者最可能的診斷是什么？臨床分型是什么？多發(fā)性硬化 復(fù)發(fā)緩解型（R-R）4 為了明確診斷患者應(yīng)進(jìn)行哪些輔助檢查？腦

21、脊液常規(guī)生化、血和腦脊液的寡克隆帶以及水通道蛋白-4（AQP-4）、24小時(shí)鞘內(nèi)蛋白IgG指數(shù)、VEP（視覺(jué)誘發(fā)電位），BAEP（腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位），SEP（體感誘發(fā)電位）、頭顱和頸椎MRI輔助檢查結(jié)果 1. CSF常規(guī)生化：有核細(xì)胞8×106/L, 中性類(lèi)細(xì)胞40%，淋巴細(xì)胞60%。糖：3.7(2.8-4.5)mmol/L,氯：110(120-132)mmol/L。蛋白：0.5(0.15-0.45)g/L。即時(shí)血糖6.6mm/L。墨汁抗酸染色陰性。2. CSF寡克隆帶陽(yáng)性，血寡克隆帶陰性，水通道蛋白-4（AQP-4）：陰性3. 24小時(shí)鞘內(nèi)蛋白IgG指數(shù)：0.94. VEP，BAE

22、P，SEP潛伏期明顯延長(zhǎng)5. CSF墨汁抗酸（-），培養(yǎng)（-） 回答下列問(wèn)題1、 患者行走不穩(wěn)的主要原因是什么？ 橋臂（小腦中腳）病灶和脊髓后索病灶2、Lhermmite征的原因是什么？ 頸段脊髓的后根和后索受到病灶刺激所致3、患者視力下降的原因是什么？ 視神經(jīng)萎縮4、應(yīng)與那些疾病進(jìn)行鑒別? 視神經(jīng)脊髓炎、髓內(nèi)占位、顱內(nèi)占位、腦梗死、脊髓血管病神經(jīng)肌肉疾病教學(xué)目標(biāo)：1. 掌握重癥肌無(wú)力、周期性癱瘓和急性吉蘭巴雷綜合征的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。掌握多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病的病因。2. 熟悉重癥肌無(wú)力病理。Lambert-Eaton綜合征的病因、臨床表現(xiàn)及治療。病例患者，女，45歲，教師。 因漸起

23、四肢無(wú)力半年，雙眼瞼下垂、吞咽困難2月入院。 現(xiàn)病史：患者半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢乏力，蹲下站起困難，梳頭困難，上下樓梯困難，上午癥狀略輕，下午癥狀明顯加重，逐漸出現(xiàn)平地行走困難。入院前2月出現(xiàn)雙眼瞼下垂、吞咽困難，飲水嗆咳，伴有咀嚼困難，吐詞欠清，抬頭無(wú)力，偶有胸悶喘氣費(fèi)力，未進(jìn)行特殊診治。既往史： 既往體健，未到過(guò)疫區(qū)，否認(rèn)不良嗜好史（煙、酒、毒品接觸史），否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)家族性遺傳病史體格檢查： T36.6 ，P75次/分，R 16 次/分，BP115/70mmHg。 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，主動(dòng)體位，查體配合。皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴

24、結(jié)均未觸及，雙肺呼吸音清 ，未聞及明顯干濕羅音，腹部平軟，無(wú)明顯壓痛和反跳痛，肝脾無(wú)明顯腫大，脊柱四肢無(wú)畸形。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，精神差，雙眼瞼下垂，雙側(cè)眼裂變小，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約2.5mm，光反應(yīng)靈敏，雙側(cè)眼球活動(dòng)正常，無(wú)眼震，雙側(cè)顳肌、咬肌力弱，轉(zhuǎn)頸、聳力肩弱，懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭對(duì)稱(chēng)，上抬較差，咽反射存在。四肢肌力級(jí)，四肢肌張力正常，雙側(cè)腱反射等稱(chēng)，病理征陰性，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)正常，深淺感覺(jué)粗查正常，無(wú)肌萎縮。雙眼視盤(pán)顏色正常，邊界清晰，視網(wǎng)膜無(wú)出血和滲出?；卮鹣铝袉?wèn)題：1 患者的主要癥狀是什么？2 根據(jù)患者的癥狀和體征如何進(jìn)行定位？3 患者最可能的診斷是什么？4 為了明

25、確診斷患者應(yīng)進(jìn)行哪些輔助檢查？1 患者的主要癥狀是什么？四肢無(wú)力、雙眼瞼下垂、吞咽困難、飲水嗆咳、咀嚼困難，吐詞欠清，抬頭無(wú)力、胸悶喘氣費(fèi)力。癥狀具有晨輕暮重的特點(diǎn)。2 根據(jù)患者的癥狀和體征如何進(jìn)行定位？四肢無(wú)力累及四肢?。浑p眼瞼下垂累及提上瞼??；吞咽困難、飲水嗆咳、咀嚼困難，吐詞欠清累及咽喉部肌肉；抬頭無(wú)力累及頸??；胸悶喘氣累及呼吸肌。3 患者最可能的診斷是什么？重癥肌無(wú)力（IIb型）4 為了明確診斷患者應(yīng)進(jìn)行哪些輔助檢查？新斯的明試驗(yàn)、疲勞試驗(yàn)、血抗膽堿酯酶受體抗體、EMG（肌電圖）+重復(fù)電刺激、甲狀腺功能、胸腺CT/MRI檢查輔助檢查 1. 新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性2. 疲勞試驗(yàn)陽(yáng)性3. 血抗膽

26、堿酯酶受體抗體陽(yáng)性4. EMG：RNS（重復(fù)神經(jīng)電刺激）示低頻刺激波幅遞減10%以上。5. 甲狀腺功能正常。回答下列問(wèn)題1、該患者應(yīng)進(jìn)行哪些治療？溴吡斯的明、丙種球蛋白、血漿置換、激素沖擊、胸腺腫瘤切除2、應(yīng)與哪些疾病進(jìn)行鑒別？還應(yīng)進(jìn)行哪些檢查？副腫瘤綜合癥、CIDP（慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。?、MND（運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病）、肌病。還需行胸部CT、腹部B超、盆腔B超、女性腫瘤標(biāo)記物、EMG神經(jīng)傳導(dǎo)、肌酶全套。腦血管疾病病例1：患者，男性，68 歲，因"左側(cè)肢體力弱8小時(shí)"入院。患者8小時(shí)前睡醒后準(zhǔn)備穿衣服時(shí)自覺(jué)左側(cè)肢體力弱，左側(cè)肢體麻木，穿衣服笨拙，左上肢抬舉發(fā)重，左手持物不

27、穩(wěn)，行走時(shí)左下肢力弱、發(fā)沉、搖晃，左足拖地。無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)言語(yǔ)不利，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)視物雙影，無(wú)耳鳴及聽(tīng)力減退，無(wú)飲水嗆咳、聲音嘶啞、吞咽困難，無(wú)右側(cè)肢體麻木、力弱。自飲藥酒后無(wú)好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體力弱逐漸加重，約4 小時(shí)后無(wú)法自主行走，就診于我院門(mén)診，以急性腦血管病收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)精神好，飲食及排尿、排便正常。既往患高血壓病40余年;24 年前因甲狀腺瘤行甲狀腺切除術(shù)。入院查體：體溫36. 5，脈搏78 次/分，呼吸20 次/分，血壓140/90mmHg，雙肺呼吸音清，無(wú)干、濕啰音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，雙下股無(wú)水腫。意識(shí)

28、清楚，言語(yǔ)流利，眼球活動(dòng)不受限，未引出眼震，左鼻唇溝稍淺，伸舌稍左偏，右利手，左側(cè)肢體上肢肌力4 級(jí)，下肢3 級(jí)，四肢肌張力適中。左側(cè)痛覺(jué)較右側(cè)減退，左側(cè)Babinski 征陽(yáng)性，左Chaddock 征陽(yáng)性。NIHSS 評(píng)分5 分。輔助檢查：頭部CT: 右丘腦高密度影，為丘腦出血，出血量約5ml，可疑部分破入腦室。心電圖：竇性心律，T 波改變，提示存在心肌缺血。心臟彩超：左心室舒張功能減低，左心室射血分?jǐn)?shù)67%。胸片：未見(jiàn)異常。雙下肢動(dòng)靜脈彩超：雙下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成，雙下肢靜脈未見(jiàn)明顯異常。查心肌酶除CK稍高外，其余均在正常范圍內(nèi)。凝血象：纖維蛋白原4. 12mg/L，凝血酶原時(shí)間10.8

29、 秒，凝血酶原活動(dòng)度及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值均正常。生化：總膽紅素19.3mol/L，甘油三酯3. 03mmol/ L，膽固醇5. 97mmol/ L，低密度脂蛋白3.4mmol/ L，肝、腎功能正常，電解質(zhì)正常。查頭頸部CTA: 無(wú)名動(dòng)脈多發(fā)鈣化斑塊，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部多發(fā)鈣化斑塊，管腔未見(jiàn)明顯狹窄，未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形。討論：1 患者發(fā)病的定位診斷是什么？2 患者定性診斷及其依據(jù)是什么？3 該疾病的發(fā)病機(jī)制是什么4 該疾病的鑒別診斷有哪些？5 該疾病的治療 病例2：患者，男性，63歲，因“發(fā)作性右上肢麻木、無(wú)力15 天，持續(xù)性右側(cè)肢體麻木、無(wú)力7 天”入院。患者15日前活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)右側(cè)上肢無(wú)力、

30、麻木，不能持物，持續(xù)約1分鐘后自行緩解，后反復(fù)發(fā)作，每天發(fā)作4-5 次，多于活動(dòng)后發(fā)生，發(fā)作時(shí)感頭暈，平臥休息可緩解，無(wú)意識(shí)障礙、頭痛，無(wú)語(yǔ)言障礙，無(wú)下肢麻木、無(wú)力，無(wú)排尿排便失禁。7天前晨起后突然出現(xiàn)頭昏，右側(cè)肢體麻木、乏力，站立、行走不穩(wěn)，呈持續(xù)性，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按腦梗死給予抗血小板、改善循環(huán)等治療7 天，癥狀無(wú)緩解。既往高血壓病史6 年余，現(xiàn)服用左旋氨氯地平2. 5mg, 1 次/日，替米沙坦20mg，1次/日，控制血壓于120-130/70-80mmHg; 有糖尿病病史6 年余，現(xiàn)服用阿卡波糖50mg，3 次/日，瑞格列奈1mg，3 次/日治療，血糖控制于7-8mmol/L(空腹) ;有40

31、 余年吸煙史，5-10支/日。入院查體：體溫36. 2 ，脈搏78 次/分，呼吸18 次/分，血壓120/80mmHg，內(nèi)科查體無(wú)陽(yáng)性體征。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)清楚，查體配合，言語(yǔ)流利，遠(yuǎn)近記憶力、計(jì)算力、定向力正常。右側(cè)鼻唇溝變淺，其余腦神經(jīng)正常。四肢肌張力正常，右側(cè)肢體肌力5- 級(jí)，左側(cè)正常;右側(cè)指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)，跟膝腔試驗(yàn)左側(cè)穩(wěn)準(zhǔn)，右側(cè)不穩(wěn)、不準(zhǔn); Romberg 征睜眼不穩(wěn)、閉眼不穩(wěn)。右側(cè)肢體痛覺(jué)減退，右側(cè)肢體腱反射較左側(cè)略活躍，右側(cè)Babinski 征陽(yáng)性。輔助檢查：1頭部MRI：雙側(cè)半卵圓中心、側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)多發(fā)點(diǎn)片狀長(zhǎng)T1 、長(zhǎng)T2 信號(hào)。DWI ，左側(cè)額、頂葉皮質(zhì)，皮質(zhì)下白質(zhì)、側(cè)

32、腦室旁、基底節(jié)區(qū)、顳葉內(nèi)側(cè)皮質(zhì)、顳枕交界區(qū)皮質(zhì)多發(fā)點(diǎn)片狀高信號(hào)，右側(cè)側(cè)腦室旁點(diǎn)片略高信號(hào)。2. 血清低密度脂蛋白4. 14mmol/ L。3. 頭顱MRA 正常。4. 頸動(dòng)脈高分辨率MRI 雙側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端、分叉處，頸內(nèi)動(dòng)脈起始部粥樣硬化斑塊形成，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄約30%，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄約50% 。討論：1 該患者的卒中分型診斷是什么？ 2 患者TIA 后的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 3 該疾病的病因及發(fā)病機(jī)制4 缺血性卒中/TIA 抗血小板藥物應(yīng)用患者，男，82歲，因突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力12小時(shí)入院患者晨起穿衣服時(shí)感右側(cè)肢體無(wú)力，不能講話(huà)及右側(cè)肢體麻木，無(wú)頭痛、頭昏、無(wú)嘔吐，無(wú)肢體抽搐，無(wú)大小便障礙，無(wú)發(fā)熱

33、，無(wú)心慌胸悶，無(wú)外傷。急來(lái)我院門(mén)診行頭顱CT檢查未見(jiàn)異常高密度影，門(mén)診以“腦梗死”收入我科。未進(jìn)行特殊診治，發(fā)病以來(lái)精神體力欠佳，食欲差，睡眠欠佳，體重?zé)o明顯變化，大小便正常。既往：有高血壓病史10年，平時(shí)間斷口服波依定片，5mg，1次/日，血壓控制欠佳，最高血壓達(dá)180/110mmHg。有糖尿病史15年，平時(shí)口服拜糖平，50mg，3次/日，血糖控制欠佳。 有高脂血癥病史，平時(shí)未服用降脂藥物。2011年，2012年有兩次腦梗死病史，未遺留后遺癥，平時(shí)未服用抗血小板聚集和他汀類(lèi)藥物。飲酒史50年，每天半斤白酒。吸煙史50年，每天1包煙，未戒煙戒酒。其父母均死于腦梗死。體格檢查：Bp：170/10

34、0mmHg，P：70次/分，R：13次/分，T：36.5OC，神志清楚，查體合作欠佳，混合性失語(yǔ)，雙眼向左側(cè)凝視，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，右側(cè)上下肢肌力3級(jí)，肌張力高，腱反射活躍，右上肢Rossolimo（+），Hoffman（+），右下肢Babinsiki（+），右側(cè)面部及偏身痛覺(jué)減退。心肺腹內(nèi)科體檢未見(jiàn)明顯異常。問(wèn)題：1，該患者的癥狀和體征是什么？2，根據(jù)患者的癥狀和體征如何進(jìn)行定位？3，該患者急診時(shí)首選哪項(xiàng)檢查？1，癥狀：右側(cè)肢體無(wú)力、不能講話(huà)、右側(cè)肢體麻木體征：混合性失語(yǔ)，雙眼向左側(cè)凝視，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，右側(cè)上下肢肌力3級(jí)，肌張力高，腱反射活躍，右上肢Rossolimo（+），

35、Hoffman（+），右下肢Babinsiki（+），右側(cè)偏身痛覺(jué)減退2，定位混合性失語(yǔ)：定位在主側(cè)半球運(yùn)動(dòng)性和感覺(jué)性語(yǔ)言中樞受損雙眼向左凝視：定位在左側(cè)半球的側(cè)視中樞（要與腦干側(cè)視中樞受累鑒別）右側(cè)中樞性面、舌、肢體癱瘓：定位在左側(cè)面神經(jīng)核以上的錐體束受累右側(cè)面部及偏身痛覺(jué)減退：定位在左側(cè)脊髓丘腦束受累（上部橋腦以上的脊髓丘系）3，該患者急診時(shí)首選哪項(xiàng)檢查？頭顱CT輔助檢查:血常規(guī)：正常;尿常規(guī)：正常;大便常規(guī)：正常血糖：FBS：7mmol/L，三餐后分別為：10.5mmol/L；12.4 mmol/L；11.9 mmol/L.糖化血紅蛋白：7.5%血脂四項(xiàng)：LDL：4.95mmol/L肝腎

36、功能：正常;凝血功能：正常HCY(同型半胱氨酸)：18mmol/LENA+ANCA：正常;血沉：正常Holter結(jié)果：平均心率85次/分，最快128次/分，可見(jiàn)部分時(shí)段ST段壓低心臟彩超未見(jiàn)明顯異常頭顱CT未見(jiàn)明顯異常TCD顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度增快，頻窗填充TCD微栓子監(jiān)測(cè)顯示微栓子信號(hào)頭顱CTA顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈中度狹窄 頭顱MRI DWI：左側(cè)側(cè)腦室旁、后分水嶺、皮層下高信號(hào)討論的問(wèn)題1，患者的病因分型是什么？2，可能的發(fā)病機(jī)制是什么？3，此患者應(yīng)與哪些疾病進(jìn)行鑒別？4，患者急性期的治療原則是什么?5，患者如何進(jìn)行二級(jí)預(yù)防？1，患者的病因分型：大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死2，可能

37、的發(fā)病機(jī)制：動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞+低灌注3,鑒別：腦出血、心源性腦栓塞、瘤卒中、顱內(nèi)占位性病變4，患者急性期的治療原則是什么?患者已錯(cuò)過(guò)靜脈溶栓時(shí)間窗以及血管內(nèi)治療時(shí)間窗，所以無(wú)法進(jìn)行急性期再灌注治療。急性期主要進(jìn)行雙重抗血小板、強(qiáng)化他汀、監(jiān)控血壓、降低血糖、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等治療，同時(shí)進(jìn)行癱瘓肢體功能鍛煉。5，二級(jí)預(yù)防：低鹽、低脂、低糖飲食，保持情緒穩(wěn)定，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制血壓、血糖穩(wěn)定，繼續(xù)服用抗血小板和他汀類(lèi)藥物。監(jiān)測(cè)血壓、血糖，根據(jù)血壓、血糖水平調(diào)整降壓藥物和降糖藥物，注意皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)和大便顏色改變，注意有無(wú)肌痛，定期復(fù)查肝功能?；颊?，男，62歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力1小時(shí)”入院?；颊呷朐呵?小

38、時(shí)打牌時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力，伴頭痛、惡心、嘔吐、小便失禁，急來(lái)我院門(mén)診。發(fā)病前未接觸特殊毒物和藥物，無(wú)外傷。既往有血壓病史，平時(shí)未規(guī)律服用降壓藥物，平時(shí)血壓控制不穩(wěn)定，有吸煙飲酒史10年，否認(rèn)糖尿病、心臟病史。家族中無(wú)類(lèi)似疾病史。體格檢查：Bp：180/110mmHg，P：70次/分，R：13次/分，T：36.5OC，神志清楚，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，右側(cè)上下肢肌力3級(jí)，肌張力高，腱反射活躍，右側(cè)上肢Rossolimo（+），Hoffman（+），右下肢Babinsiki（+），左側(cè)面部及偏身痛覺(jué)減退。心肺腹內(nèi)科體檢未見(jiàn)明顯異常。問(wèn)題：1，患者的主要癥狀、體征是什么？2，根據(jù)患者的癥狀和體征如何

39、進(jìn)行定位？3，患者應(yīng)進(jìn)行哪些檢查？1，患者的主要癥狀、體征是什么？癥狀：右側(cè)肢體無(wú)力、頭痛、惡心、嘔吐、小便失禁體征：右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，右側(cè)上下肢肌力3級(jí)，肌張力高，腱反射活躍，右側(cè)上肢Rossolimo（+），Hoffman（+），右下肢Babinsiki（+），左側(cè)偏身痛覺(jué)減退2，根據(jù)患者的癥狀和體征如何進(jìn)行定位？右側(cè)中樞性面、舌、肢體癱瘓：定位在左側(cè)面神經(jīng)核以上的錐體束受累右側(cè)面部及偏身痛覺(jué)減退：定位在左側(cè)脊髓丘腦束受累（上部橋腦以上的脊髓丘系）輔助檢查血常規(guī)：正常尿常規(guī)：正常大便常規(guī)：正常血糖：FBS：5.4mmol/L血脂四項(xiàng)：正常肝腎功能：正常凝血功能：正常HCY：9.8mm

40、ol/L心臟彩超、心電圖未見(jiàn)明顯異常TCD和頸動(dòng)脈彩超未見(jiàn)明顯異常頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影頭顱MRA：未見(jiàn)明顯異常問(wèn)題：1，患者最可能的診斷是什么？2，應(yīng)與哪些疾病進(jìn)行鑒別？3，患者最可能的病因是什么？4，急性期治療原則？1，患者最可能的診斷是什么？腦出血2，應(yīng)與哪些疾病進(jìn)行鑒別？腦梗死、腦栓塞、瘤卒中、外傷性腦出血，SAH3，患者最可能的病因是什么？高血壓性腦出血4，急性期治療原則？控制血壓、脫水、降低顱內(nèi)壓、保證水、電解質(zhì)平衡，注意防治肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、下肢深靜脈血栓形成、褥瘡等并發(fā)癥，加強(qiáng)癱瘓肢體功能鍛煉。密切觀(guān)察意識(shí)水平、瞳孔的改變，隨時(shí)復(fù)查頭顱CT，隨時(shí)請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診。中樞

41、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤病例一患者，女，66歲，因右上腹痛、右背部疼痛3月就診，每次疼痛發(fā)作歷時(shí)短暫，約數(shù)分鐘，反復(fù)出現(xiàn)，咳嗽、用力大便時(shí)可誘發(fā)。查體：一般情況可，右上腹壓痛，Murphy征（±），余無(wú)特殊 應(yīng)繼續(xù)作哪些進(jìn)一步的檢查？ 血常規(guī)檢查：WBC 9.2×109/L,N 78%腹部B超示：膽囊大小2.8×3.3cm，壁略增厚，粗糙，內(nèi)見(jiàn)1.7×2.5cm大小的強(qiáng)回聲影，診斷為膽囊炎、膽囊結(jié)石 腹部CT示：膽囊炎、膽囊結(jié)石 下一步的治療措施？ 術(shù)后仍有右上腹痛、背部疼痛，痊愈出院 術(shù)后2月并出現(xiàn)雙下肢麻木、無(wú)力。查體：T8以下淺感覺(jué)減退，T7、8棘突壓痛，雙下

42、肢肌力級(jí)，肌張力增高，膝腱反射、跟腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性 MRI及手術(shù)證實(shí)T7-8處髓外硬膜下、脊髓右后方腫瘤，大小約1.5×1.5×2cm。病理檢查為神經(jīng)鞘瘤 得出哪些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)？ 病例二患者，女，48歲。突發(fā)頭痛頭昏9天，伴右側(cè)面部麻木5天 9天前無(wú)明顯誘因突感頭痛、頭昏，為持續(xù)性劇烈脹痛，無(wú)惡心嘔吐，未治療；5天前突感右側(cè)面部麻木，遂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭部CT及MRI檢查示顱內(nèi)多發(fā)占位，今來(lái)院就診收治 既往有血吸蟲(chóng)病史10余年 查體：生命體征正常，神志清楚，雙瞳正常，右面部淺感覺(jué)減退，腦膜刺激征（），四肢活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出 外院CT、MRI檢查如

43、下 考慮可能的診斷有哪些？ 需要進(jìn)行哪些相關(guān)的檢查以鑒別診斷？入院時(shí)血常規(guī):WBC 9.34×109/L，Neu 8.25×109/L，Neu% 88.31%，LYM% 10.32%入院第二天行腰穿檢查，腦脊液壓力為155mmH2O，為無(wú)色清亮液，并送標(biāo)本常規(guī)、生化及寄生蟲(chóng)抗體檢查，葡萄糖含量正常，蛋白含量 959.50mg/L，細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.080×109/L，LYM% 80%，培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng) 腦脊液寄生蟲(chóng)抗體檢查（） 血清腫瘤標(biāo)志物檢查（） 胸片及B超檢查 除子宮肌瘤外余無(wú)異常 入院后行脫水、補(bǔ)液治療，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)惡心、嘔吐，血、腦脊液檢查結(jié)果出來(lái)后

44、試行抗炎治療，癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，入院7天后加用激素治療。因顱高壓癥狀明顯且病變性質(zhì)不明確欲行開(kāi)顱探查，術(shù)前2天即入院后第14天癥狀明顯好轉(zhuǎn)，遂復(fù)查頭部MRI以決定是否手術(shù)繼續(xù)治療一周后復(fù)查血常規(guī)、腦脊液檢查：WBC 14.60×109/L，Neu 11.40×109/L，Neu% 77.80%，LYM% 18.40%。腦脊液壓力235mmH2O，為無(wú)色清亮液，葡萄糖含量正常，氯 112.60mmol/L，蛋白含量 810.90mg/L，細(xì)胞計(jì)數(shù)為05天后癥狀基本消失，出院并帶抗生素院外治療一周，出院后一個(gè)月復(fù)查MRI正常病例三：采用何種手術(shù)入路？ 思考題：為什么顱內(nèi)惡性腫瘤向

45、顱外轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象罕見(jiàn)？中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病例一患者，男，25歲，學(xué)生。 因發(fā)熱伴抽搐發(fā)作3天入院。 現(xiàn)病史：患者入院前3天淋雨后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40度，伴抽搐發(fā)作，發(fā)作時(shí)神志不清、呼之不應(yīng)、雙眼上翻口吐白沫、大小便失禁，癥狀持續(xù)3-4分鐘可自行緩解，共發(fā)作3次。同時(shí)伴有精神行為異常、劇烈頭痛、噴射樣嘔吐、視物不清，視物成雙，未進(jìn)行特殊診治。既往史： 既往體健，未到過(guò)疫區(qū)，否認(rèn)不良嗜好史（煙、酒、毒品接觸史），否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)家族性遺傳病史，發(fā)病前兩周有感冒病史、遺留口唇皰疹結(jié)痂體格檢查：T39 ，P110次/分，R 20 次/分，Bp12

46、0/70mmHg。 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，查體不配合?？诖娇梢?jiàn)皰疹結(jié)痂，皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)均未觸及，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，腹部平軟，無(wú)明顯壓痛和反跳痛，肝脾無(wú)明顯腫大，脊柱四肢無(wú)畸形。神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 神志清楚，胡言亂語(yǔ)，對(duì)答不切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約2.5mm，光反應(yīng)靈敏，雙側(cè)眼球外展不到邊，余方向眼球活動(dòng)正常，無(wú)眼震，雙側(cè)鼻唇溝等稱(chēng)，伸舌居中，轉(zhuǎn)頸聳肩正常，雙耳聽(tīng)力粗查正常，懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭對(duì)稱(chēng)，上抬正常，咽反射靈敏。四肢肌力V級(jí)，四肢肌張力正常，雙側(cè)腱反射等稱(chēng)，病理征陰性，頸強(qiáng)4指，克氏征陽(yáng)性，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)正常，深淺感覺(jué)粗查正常。雙眼視盤(pán)顏色較紅

47、，邊界欠清，靜脈迂曲增粗，可見(jiàn)出血和滲出?；卮鹣铝袉?wèn)題：1 患者的主要癥狀和體征是什么？2 根據(jù)患者的癥狀和體征如何進(jìn)行定位？3 患者最可能的診斷是什么？4 為了明確診斷患者應(yīng)進(jìn)行哪些輔助檢查？1 患者的主要癥狀和體征是什么？癥狀：發(fā)熱、癇性發(fā)作、精神行為異常、嘔吐、視物不清，視物成雙體征：對(duì)答不切題、雙側(cè)眼球外展不到邊、頸強(qiáng)4指，克氏征陽(yáng)性、視乳頭水腫。2 根據(jù)患者的癥狀和體征如何進(jìn)行定位？精神癥狀、癇性發(fā)作定位在腦實(shí)質(zhì)；頸強(qiáng)4指，克氏征陽(yáng)性定位在腦膜。3 患者最可能的診斷是什么？中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染-單純皰疹病毒性腦炎4 為了明確診斷患者應(yīng)進(jìn)行哪些輔助檢查？血常規(guī)、血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)、胸片、腦

48、脊液常規(guī)生化、腦脊液HSV DNA、腦電圖、頭顱MRI輔助檢查 1. 血常規(guī)：WBC 6×109/L，中性類(lèi)細(xì)胞35%，淋巴細(xì)胞60%，單核細(xì)胞3%，嗜酸性細(xì)胞2%。2.血培養(yǎng)結(jié)果（-）3.腦脊液培養(yǎng)（-）4.胸片正常5.CSF：有核細(xì)胞30×106/L，RBC 200×106/L，糖 ：3.1mm/L,氯：120mm/L。蛋白：0.65g/L。即時(shí)血糖5.6mm/L。墨汁抗酸染色陰性。6.腦脊液HSV DNA（+）回答下列問(wèn)題1.患者視物成雙的原因是什么？2.患者視物模糊的原因是什么？3.患者的感染途徑可能是什么？病例二患者，男，52歲，農(nóng)民。 因間斷發(fā)熱、咳嗽

49、2月，行走不穩(wěn)1天入院。 現(xiàn)病史：患者入院前2月出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，體溫最高達(dá)38，下午發(fā)熱明顯，咳白痰，伴頭痛、嘔吐，乏力、食欲減退、體重下降，曾口服氨必仙膠囊，癥狀無(wú)明顯改善。逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、行走不穩(wěn)，偶有小便失禁，視物不清，伴有左側(cè)肢體力弱，為進(jìn)一步診治特來(lái)我院。 既往史： 既往體健，未到過(guò)疫區(qū)，否認(rèn)不良嗜好史（煙、酒、毒品接觸史），否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)家族性遺傳病史體格檢查：T37.8，P 90次/分，R20 次/分，Bp120/75mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)不良，皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)均未觸及，雙肺可聞及明顯干濕羅音，腹部平軟，無(wú)明

50、顯壓痛和反跳痛，肝脾無(wú)明顯腫大，脊柱四肢無(wú)畸形。神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 神志清楚，雙側(cè)眼球活動(dòng)正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約2.5mm，光反應(yīng)靈敏，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏左，左側(cè)肢體肌力級(jí)，左側(cè)肢體肌張力偏高，腱反射較右側(cè)活躍，左手Rossolimo（+），左下肢Babinsiki（+），頸強(qiáng)4指，克氏征陽(yáng)性，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)不準(zhǔn)，雙眼視盤(pán)顏色較紅，邊界欠清，靜脈迂曲增粗。回答下列問(wèn)題1 患者的主要癥狀和體征是什么？ 2 根據(jù)患者的癥狀和體征如何進(jìn)行定位？3 患者最可能的診斷是什么？4 為了明確診斷患者應(yīng)進(jìn)行哪些輔助檢查？1 患者的主要癥狀和體征是什么？ 癥狀：發(fā)熱、咳嗽、頭痛、嘔吐，乏力、食欲減退

51、、體重下降、反應(yīng)遲鈍、行走不穩(wěn)，偶有小便失禁，視物不清。體征：左側(cè)中樞性面、舌、左側(cè)肢體癱瘓、左側(cè)錐體束征陽(yáng)性、腦膜刺激征、共濟(jì)失調(diào)、視乳頭水腫。2根據(jù)患者的癥狀和體征如何進(jìn)行定位？左側(cè)中樞性面、舌、肢體癱瘓定位于右側(cè)錐體束；腦膜刺激征定位于腦膜；共濟(jì)失調(diào)定位于小腦或者與腦積水有關(guān)；視乳頭水腫：顱內(nèi)高壓、視乳頭。3.患者最可能的診斷是什么？ 結(jié)核性腦膜腦炎4.為了明確診斷患者應(yīng)進(jìn)行哪些輔助檢查？血常規(guī)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、腦脊液常規(guī)、生化、墨汁抗酸染色、腦脊液抗酸染色、腦脊液培養(yǎng)、血沉、胸片、頭顱MRI輔助檢查 1 血常規(guī)： WBC 9×109/L，中性類(lèi)細(xì)胞20%，淋巴細(xì)胞76%，單核

52、細(xì)胞2%，嗜酸性細(xì)胞2%。2 血培養(yǎng)：陰性3 痰培養(yǎng)：結(jié)核桿菌4 CSF：有核細(xì)胞0.9×109/L, 中性類(lèi)細(xì)胞30%，淋巴細(xì)胞70%.糖 ：0.3mm/L,氯：70mm/L。蛋白：2.0g/L。即時(shí)血糖5.6mm/L。5 CSF：墨汁抗酸染色（-），培養(yǎng)（-）6 ESR： 70mm/h回答下列問(wèn)題1 患者行走不穩(wěn)的原因可能是什么？2. 應(yīng)與哪些疾病進(jìn)行鑒別？3此病人應(yīng)采取哪些治療措施？1、患者行走不穩(wěn)的原因可能是什么？ 與腦積水和小腦受累有關(guān)2、應(yīng)與哪些疾病進(jìn)行鑒別？應(yīng)與化膿性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、病毒性腦膜炎、顱內(nèi)占位性病變、腦膜瘤病鑒別3、此病人應(yīng)采取哪些治療措施？抗結(jié)核治

53、療（規(guī)律、長(zhǎng)程、足量原則），請(qǐng)腦外科協(xié)助進(jìn)行腦室引流，解除梗阻。流腦和乙腦病例一男性，13歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐4天?；颊?天前（1月15日）突然高熱達(dá)40，伴發(fā)冷，寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛，頭痛為全頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射性，吐出食物和膽汁，無(wú)上腹部不適，進(jìn)食少，二便正常。所在學(xué)校有類(lèi)似病人發(fā)生。查體：T 39.5，P 108次/分，R 22次/分，Bp 120/90mmHg，急性熱病容，神清，皮膚散在少量出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及鞏膜無(wú)黃染，咽充血，扁桃體無(wú)腫大，頸強(qiáng)（+），兩肺叩清音，無(wú)啰音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫，Brudzinski征（+）

54、，Kernig征（+），Babinski征（-）。初期的問(wèn)題：1.請(qǐng)列舉該患者的臨床問(wèn)題？（切記臨床問(wèn)題從以下方面歸納和列舉，包括病史、體檢、需要評(píng)估或治療的異常的輔助檢查結(jié)果）2.符合患者病情的可能診斷有哪些? (最可能診斷，次可能診斷，及其他可能的診斷有哪些？ 3.根據(jù)臨床問(wèn)題和可能診斷，該患者需作哪些檢查？實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 17.2×109/L，N 86，L 14 大便常規(guī)（肛門(mén)拭子）：（-）腦脊液：呈化膿性改變(外觀(guān)混濁或膿樣，壓力200mmH2O；白細(xì)胞1×109，蛋白，糖和氯化物)胸片：（-）ECG：竇性心動(dòng)過(guò)速。血培養(yǎng)：腦膜炎雙球菌流行性腦脊髓炎診斷

55、依據(jù)：冬春季節(jié)發(fā)?。?月15日），當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生（學(xué)校有類(lèi)似病人）急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點(diǎn)和腦膜刺激征化驗(yàn)血WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高一、簡(jiǎn)述流腦的流行病學(xué)特征：（一）傳染源 帶菌者和流腦病人是本病的傳染源。（二）傳播途徑：經(jīng)呼吸道傳播。密切接觸如同睡、懷抱、喂奶、接吻等，對(duì)2歲以下嬰幼兒傳染本病有重要意義。（三）人群易感性：人群普遍易感，但6個(gè)月以?xún)?nèi)的嬰兒可自母體獲得免疫而很少發(fā)?。怀扇藙t已在多次流行過(guò)程中經(jīng)隱性感染而獲得免疫，故兒童發(fā)病率高，以5歲以下尤其是6個(gè)月至2歲的嬰幼兒發(fā)病率最高。 （四）流行特征本?。喝昃砂l(fā)生，但有明顯季節(jié)性，多發(fā)生在冬春季。二、流行性腦脊髓膜炎敗血癥期患者皮膚瘀點(diǎn)的主要病理基礎(chǔ)是A.血管脆性增強(qiáng)B.播散性血管內(nèi)凝血(DIC)C.血小板減少D.小血管炎致局部壞死及栓塞E.凝血功能障礙答案：D三、普通型流腦臨床特征性體征是皮膚 A. 瘀點(diǎn)或瘀斑B水皰C黑痂D斑丘疹E膿瘍答案：A四、簡(jiǎn)述流腦、乙腦及中毒痢的區(qū)別？病例二男性，7歲，突起高熱3天伴抽搐、意識(shí)障礙1天于8月10日入院。入院查體：T40.3, BP 150/90mmHg ,P107次/分,R32次/