護(hù)士延續(xù)注冊表

1、附件2： 編號： 護(hù) 士 延 續(xù) 注 冊申請審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明1本表供申請護(hù)士延續(xù)注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。3本表的第1、2、3項(xiàng)由申請人填寫，第4項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第5項(xiàng)由注冊機(jī)關(guān)填寫。4表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5申請人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護(hù)士延續(xù)注冊申請審核表填報(bào)日期：

2、年 月 日1申請人情況姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué) 制學(xué) 歷學(xué) 位健康狀況畢業(yè)時(shí)間 年 月 日護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2申請人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼單位電話工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)參加工作時(shí)間年 月 日3申請人簽名 4申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權(quán)者）簽字 單位蓋章 填寫日期 年 月 日5注冊機(jī)關(guān)意見（由注冊機(jī)關(guān)填寫）準(zhǔn)予延續(xù)注冊 不準(zhǔn)予延續(xù)注冊不準(zhǔn)予延續(xù)注冊理由：注冊機(jī)關(guān)蓋章 填寫日期 年 月 日附件3：護(hù)士注冊健

3、康檢查表指定體檢醫(yī)院名稱： 體檢日期： 年 月 日姓 名性別出生日期近照體檢單位騎縫章工作單位出 生 地民 族既往病史家 族 史外科甲狀腺脊 柱醫(yī)師簽字：淋 巴四 肢肛 門關(guān) 節(jié)泌 尿生殖器其 它內(nèi)科血 壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其 它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心 電 圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn) 氨 酶乙肝表面抗原化驗(yàn)員簽字：五官科眼視力右矯正視力右其它眼疾醫(yī)師簽字：左左耳聽力右耳疾左鼻及鼻竇疾病咽 喉其 它主檢結(jié)果 （以下部分請?jiān)诜系捻?xiàng)目上用“”表示：） 結(jié)果： 健康或良好 一般或較弱 有慢性病 （如果慢性病請繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目用“”表示：） 心血管病 結(jié)核病腦血管病 糖尿病慢性呼吸系統(tǒng)病 神經(jīng)或精神疾病慢性消化系統(tǒng)病 其它慢性?。ň唧w）：慢性腎炎 體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字： 填寫日期： 年 月 日注冊機(jī)關(guān)意見 注冊機(jī)關(guān)蓋章 填