困難職工入戶調(diào)查表正式版

1、困難職工入戶調(diào)查表正式版困難職工入戶調(diào)查表填報單位（蓋章）申請人及家庭成員基本情況姓名身份證號碼性 別與申 請人 關(guān)系民 族政治 面貌戶籍性 質(zhì)（農(nóng) 民、居民）婚姻 狀況身體狀況 （健康、殘疾、重 病、慢性病）聯(lián)系住址所在單位（或就讀學(xué)校）月收入（含工資、 養(yǎng)老金、經(jīng)營性收、 出租收入等）（元）致困主要原因（疾病、殘疾、失業(yè)、子女 上學(xué)、災(zāi)害等其他原因）申請人家庭財產(chǎn) 情況住房情況:1、家庭共有房產(chǎn)套，面積共平米，其中按揭套，全款套。擁有汽車情況：營運（生產(chǎn)）性汽車輛，非營運（生產(chǎn)）性汽車輛。申請人聲明：本人保證所提供的情況屬實。入戶核查員意見：申請人簽字：核查員（2人）簽字：年月日年月日附件

2、3困難職工檔案表職工編號困難類別姓名民族性別政治面貌身份證號出生日期健康狀況殘疾類別工作狀態(tài)勞模類型住房類型建筑面積號碼其他聯(lián)系方式郵政編碼r工作時間:所屬行業(yè)婚姻狀況1戶口類型家庭住址工作單位單位性質(zhì)企業(yè)狀況是否單親本人月平均收入家庭其他非薪資年收入家庭年度總收入家庭人口家庭月人均收入戶口所在地行政區(qū)劃醫(yī)保狀況是否有一定自救能力是否為零就業(yè)家庭家庭 主要 成員姓名關(guān)系性別政治面貌身份證號出生日期1健康狀況月收入身份醫(yī)保狀況單位或?qū)W校致困原因（選項）1家庭成員無勞動能力；2有勞動能力而未就業(yè)；3下崗失業(yè)；4未參加社會保險；5社會保險待遇落實不到位；6家庭成員患重特大疾?。?遭受自然災(zāi)害；8遭受

3、意外事故；9子女上學(xué)；10.其他。開戶銀行支行名稱銀行卡號附件附件類型附件名稱備注建檔人或?qū)徍巳舜_定困難職工是否為解困脫困對象（是否）（確定時間：年月日），對解困脫困對象確定以下類別中的選項五類 重點 群體1.低保范圍內(nèi)有勞動能力而未充分就業(yè)2收入或生活水平低于低保線而未納入低保3. 支出性生活困難4. 城市困難農(nóng)民工5供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革中的困難職工6.其他（注明）四個 一批” 措施1就業(yè)創(chuàng)業(yè)發(fā)展2納入社保制度覆蓋3.納入大病保險和醫(yī)療互助保險保障4社會救助兜底5.其他（注明）七個 行動 計劃1. 技能培訓(xùn)促就業(yè)計劃2. 創(chuàng)業(yè)援助計劃3. 陽光就業(yè)計劃4. 職工醫(yī)療互助計劃5. 金秋助學(xué)計劃6.

4、 一幫一結(jié)對計劃7. 送溫暖精準(zhǔn)化計劃8. 其他（注明）備注職工簽字建檔人審核人幫扶單位幫扶責(zé)任人錄入人附件4靈山縣總工會困難職工送溫暖救助審批表單位蓋章:職工編號困難類別姓名民族性別政治面貌身份證號出生日期健康狀況殘疾類別工作狀態(tài)勞模類型住房類型建筑面積號碼其他聯(lián)系方式郵政編碼工作時間所屬行業(yè)婚姻狀況戶口類型家庭住址工作單位單位性質(zhì)企業(yè)狀況是否單親本人月平均收入家庭其他非薪資年收入家庭年度總收入家庭人口家庭月人均收入戶口所在地行政區(qū)劃醫(yī)保狀況是否有一定自救能力是否為零就業(yè)家庭家庭 主要 成員姓名關(guān)系性別政治面貌身份證號出生日期健康狀況月收入身份醫(yī)保狀況單位或?qū)W校致困 原因 （簽字）甘日基7層

5、 工會 意見（工會 蓋章）簽字：縣總 工會 意見附件5困難職工解困脫困聯(lián)系卡 （幫扶責(zé)任人存）單位（蓋章）職工編號職工姓名性別出生年月家庭住址工作單位家庭主要 成員致困原因困難類別幫扶任務(wù) 完成時限年月底前實現(xiàn)解困脫困聯(lián)系方式幫扶單位幫扶責(zé)任人困難職工解困脫困聯(lián)系卡 （困難職工存）職工姓名性別出生年月幫扶單位幫扶責(zé)任人職務(wù)聯(lián)系方式困難職工所屬工會 聯(lián)絡(luò)人姓名職務(wù)聯(lián)系方式解困脫困措施選項1就業(yè)創(chuàng)業(yè)發(fā)展；2納入社保制度覆蓋；3.納入大病保險和醫(yī)療互助保險保障；4.社會救助兜底；5.其他（注明）：解困脫困計劃選項1.技能培訓(xùn)促就業(yè)計劃；2.創(chuàng)業(yè)援助計劃；3.陽光就業(yè)計劃；4.職工醫(yī)療互助計劃；5.金

6、秋助學(xué)計劃；6.幫一結(jié)對計劃；7.送溫暖精準(zhǔn)化計劃； 8.其他（注明）備注醫(yī)院職工滿意度調(diào)查表年月日為了完善醫(yī)院各方面管理，提咼醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，提咼員工的工作積極性?，F(xiàn)對我院員工進行不記名調(diào)查，希望大家積極配合完成該調(diào)查表。序號調(diào)查項目評議意見（在下欄中打勾）很滿意滿意一般不滿意很不滿意及不了解1您對醫(yī)院整體建設(shè)的滿意度2您對辦院方向及發(fā)展規(guī)劃的滿意度3您對醫(yī)院的人才培養(yǎng)及梯隊建設(shè)的滿意度4您對醫(yī)院個性化管理的滿意度5您對醫(yī)院的績效分配制度的滿意度6您對醫(yī)院食堂的滿意度7您對醫(yī)院醫(yī)技部門的滿意度8您對醫(yī)院后勤保障部門的滿意度9您對醫(yī)院管理制度和業(yè)務(wù)流程的滿意度10您對醫(yī)院環(huán)境、衛(wèi)生和秩序的

7、滿意度11您對目前的部門以及部門之間的團隊合作的滿意度12您對醫(yī)院重大方針政策都能及時并準(zhǔn)確地傳達給每一位員工的滿意度13您對自己在醫(yī)院工作中個人價值體現(xiàn)的評價14您對醫(yī)院行風(fēng)總體評價您如有任何其他意見和建議，請寫在此處：精準(zhǔn)扶貧入戶調(diào)查表填報日期：年 月 日鎮(zhèn)鄉(xiāng) 村組鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村（居委）組戶主相片戶主 姓名民族性別身份 證號戶主文化 程度家庭成員姓名性別出生年月文化程度與戶主關(guān)系現(xiàn)從事工作戶別五保戶民政救助戶低收入貧困戶建檔 立卡幫扶單位駐村干部聯(lián)系方式貧困原因勞動 力從事農(nóng)業(yè) （人）從事其他 行業(yè)（人）外出勞動（人）土地耕地面積住房結(jié)構(gòu)間數(shù)面積其中水田土木旱地磚混林果地氈房其他其他健康 狀況

8、殘疾人口 數(shù)有病能否及時就醫(yī)能否參加 社會 保險 情況參加農(nóng)村醫(yī)療保險 人數(shù)參加養(yǎng)老保險人數(shù)收入情況年總收入其中工資性收入財產(chǎn)性收入家庭經(jīng)營收入實物折算款總支出其中家庭經(jīng)營費用支出稅費支出生產(chǎn)性固定資產(chǎn)折 舊贈送年人均純 收入養(yǎng)殖 情況牲畜存欄（頭/只）牲畜出欄（頭/只）家禽存欄（只）家禽出欄（只）飲水 衛(wèi)生飲水來源自來水深井水淺井水河水塘水其他廁所類型水沖式旱廁無廁所飲水是否 污染是否飲水困難（取水水平距離1公里以上、垂直高度100米以上、 缺水半年以上）是否貧困戶需求：脫貧建議：附件1風(fēng)電處困難職工家庭狀況登記表姓名性別出生年月工作時間工種/崗位工作狀態(tài) （正?；虿⌒荩┙】禒顩r（或病種）年

9、度月平均收入（元）家庭人口其 他 成 員姓名關(guān)系出生年月戶口類別健康狀況（或病種）單位或?qū)W校年度月平均 收入（元）主要 困難 原因困難 類別家庭月 人均實際 收入單位（蓋章）：填報時間： 年 月 日家庭住址聯(lián)系單位負責(zé)人：車間工會主席：入戶調(diào)查人：職工簽字:姓名性別出生年月工作時間退休時間健康狀況（或病種）年度月平均收入 （元）家庭人口附件2風(fēng)電處困難退休職工家庭狀況登記表其他成員姓名關(guān)系出生年月戶口類別健康狀況 （或病種）工作單位年度月平均收入（元）主要 困難 原因困難類別家庭月人均實際收入家庭住址聯(lián)系單位（蓋章）：填報時間： 年 月 日單位負責(zé)人:車間工會主席:入戶調(diào)查人:職工簽字:附件3風(fēng)電處困難工病亡職工家庭狀況登記表單位（蓋章）：填報時間：年 月曰職工姓名性別工病亡時間工病亡情況簡況類別（工或病亡）其他成員姓名關(guān)系出生年月戶口類別健康狀況（或病種）供養(yǎng)情況單位或?qū)W校年度月平均 收入（元）主要 困難 原因困難類別家庭月人均實際收入家庭住址聯(lián)系單位負責(zé)人：車間工會主席：入戶調(diào)查人：確認人:附件4風(fēng)電處困難殘疾家庭狀況登記表姓名性別出生年月殘疾類別傷殘等級婚姻狀況工作單位年度月平均 收入（元）其姓名關(guān)系出生年月戶口類別健康狀況（或病種）單位或?qū)W校年度月平均 收入（元）他成員主要 困難 原因困難 類別家庭月 人均實際 收入家庭住址聯(lián)系單位（蓋章）：填報時間：年 月日單位負責(zé)