德國醫(yī)療保險制度

1、德國醫(yī)療保險制度德國是世界上最早建立社會保障制度的國家，它一直堅持推行強制性的社會保險制度， 表現(xiàn)在醫(yī)療保險上亦是如此，德國實行的是一種強制性的、以社會健康保險為主、輔之以商業(yè)保險的醫(yī)療保險制度，這種強制性的社會健康保險制度覆蓋了德國91%的人口，加之商業(yè)保險的作用，德國整個健康保險制度為其99.8 %的人口提供了醫(yī)療保障。作為社會醫(yī)療保險的發(fā)源地，德國醫(yī)療保險具有典型的俾斯麥體制特征， 多年來一直堅 持著團結(jié)互助的基本原則，在制度體系上維持了一定的穩(wěn)定性。 然而，迫于近年來外部政治 經(jīng)濟環(huán)境壓力，德國也開始對其醫(yī)療保險體系進行改革，并在世界范圍內(nèi)產(chǎn)生了深遠影響。一、德國醫(yī)療保險的福利內(nèi)容醫(yī)療

2、保險的任務(wù)是在投保者及其家屬生病或采取預(yù)防措施時，提供費用或服務(wù)，以保障和恢復(fù)投保人及其家屬的健康。具體內(nèi)容有：增進健康、防止疾病、早期發(fā)現(xiàn)疾病、治療疾 病、醫(yī)療康復(fù)及病人護理等。此外：還包括為婦女懷孕、接生提供母親津貼，為投保人死亡 后代支付安葬費等。二、德國法定醫(yī)療保險機構(gòu)的構(gòu)成及職能1、法定醫(yī)療保險機構(gòu)的組成。德國的法定醫(yī)療保險機構(gòu)按區(qū)域和行業(yè)劃分。按區(qū)域分 有聯(lián)邦、州、地方三級，其中聯(lián)邦級1個，州級17個，地方級227個 醫(yī)療保險機構(gòu)可分為七大系統(tǒng)：一是地方醫(yī)療保險機構(gòu)； 二是企業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)；三是農(nóng)民醫(yī)療保險機構(gòu)； 四是海員醫(yī)療保險機構(gòu)； 五是手工業(yè)者醫(yī)療保險機構(gòu)；六是礦工醫(yī)療保險機

3、構(gòu)； 七是替代性醫(yī)療保險機構(gòu)。這七種法定醫(yī)療保險機構(gòu)都有各自的最高聯(lián)合會，這些機構(gòu)須接受聯(lián)邦政府衛(wèi)生部監(jiān)督其工作。法定醫(yī)療保險機構(gòu)工作的目的是通過保障投保者的健康，減少他們的疾病或恢復(fù)他們的工作能力，盡快使投保者參加工作，以充分利用勞動力資源，提高勞動生產(chǎn)率， 促進經(jīng)濟發(fā)展。2、法定醫(yī)療保險機構(gòu)的職能。醫(yī)療保險機構(gòu)均屬獨立的企業(yè)組織，聯(lián)邦醫(yī)療保險機構(gòu) 的主要任務(wù)是維護地方醫(yī)療保險機構(gòu)的利益，負責為他們提供信息、咨詢服務(wù)、辦刊物、舉行研討會、從事科研活動、開發(fā)醫(yī)療保險工作管理軟件，參與醫(yī)療保險制度的改革，幫助地方醫(yī)療保險機構(gòu)解釋醫(yī)療法律問題，代表它們同養(yǎng)老、工傷等其他保險機構(gòu)劃分保險范圍和簽訂合

4、同。對勞動部、衛(wèi)生部擬定的醫(yī)療保險法律和規(guī)章提出意見。地方、企業(yè)和各行業(yè)的醫(yī)療保險機構(gòu)具體執(zhí)行醫(yī)療保險費征收、發(fā)放等業(yè)務(wù)。其組織形式和聯(lián)邦醫(yī)療保險機構(gòu)相同。不同職業(yè)投保人須向規(guī)定的醫(yī)療保險公司投保。州和聯(lián)邦醫(yī)療保險公司的管理費用均由地方保險公司提供一個地區(qū)內(nèi)允許并存多種醫(yī)療保險機構(gòu)。各保險公司提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和標準差別不大，但收取醫(yī)療保險費不盡一致，差額大致占所收保險費的815 %。醫(yī)療保險法規(guī)定了收費標準的上下限。三、德國醫(yī)療保險的管理原則醫(yī)療保險機構(gòu)在業(yè)務(wù)運營中貫徹的原則主要有下列兩條：一是自治原則。即在遵守國家醫(yī)療保險法律并接受國家監(jiān)督的前提下，實行自主管理和決策，按規(guī)劃開展競爭，依法

5、維護自身利益。如各保險機構(gòu)可以在規(guī)定的交費標準上下限內(nèi)，調(diào)節(jié)交費標準對政府超越法律所進行的干預(yù)，醫(yī)療保險機構(gòu)可以向法院提出訴訟。德國各界認為，保險機構(gòu)自我管理對投保者有利，獨立的保險機構(gòu)與投保者關(guān)系密切，能比較好地反映和代表投保者的利益。它在國家法律范圍內(nèi)獨立制定一些補充規(guī)章制度，能更切合實際。二是均衡原則，其實質(zhì)是強者在經(jīng)濟上幫助弱者。如法定的醫(yī)療保險費按規(guī)定是根據(jù)每個投保人的工資比例來征收的，法律規(guī)定醫(yī)療保險最高計算基數(shù)是月工資4875 馬克，超過這一收入者，不屬法定醫(yī)療保險對象。在此限度內(nèi)，不管收入多少，均按其收入的12 2 （1990 年的收費率）投保。這就意味著不同工資水平的人投保交

6、費數(shù)額不等，但其患病享受的待遇都是一樣的。四、德國法定醫(yī)療保險投保人范圍法定醫(yī)療保險帶有強制性，其對象是：1、工資超過最低限度而每年又少于58500 馬克或每月少于4875 馬克 （ 此數(shù)包括一次性收入，如圣誕節(jié)補助或休假補助等） 的所有雇員。2、農(nóng)民家庭手工業(yè)者。3、失業(yè)者、大學(xué)生、殘疾人和退休人員。4、投保人配偶及子女，只要他們的收入不超過最低限度，就可以免費保險。此外，年收入超過58500 馬克 （ 或月收入超過4875 馬克 ） 的雇員可以自愿參加法定醫(yī)療保險，也可以到私人保險公司投保。公務(wù)員自由職業(yè)者獨立經(jīng)營者不在法定醫(yī)療保險范圍內(nèi)。五、德國法定醫(yī)療保險資金來源其來源是投保人和雇主交

7、納的保險費，國家一般不直接給補貼。企業(yè)雇員的投保，由雇主和雇員各交 50%的保險費，但是雇員的收入每月在481610馬克時，其醫(yī)療保險費由雇主交納。企業(yè)雇員外的其他職業(yè)者的收入低于保險費限定值（78000 馬克年或6500 馬克月 ） 要交保險費。交納的保險費占其工資收入的比例各保險機構(gòu)不同。六、德國的醫(yī)療保險待遇德國聯(lián)邦邦勞動法規(guī)定，企業(yè)中的職員和工人，患病期在6 個星期之內(nèi)均由雇主照發(fā)工資；超過6 個星期，醫(yī)療保險公司發(fā)給其80的病休金。但最長不能超過78 個星期；超過者由養(yǎng)老保險公司提供養(yǎng)老金。參加法定醫(yī)療保險的雇員和其他法定投保者，無論其交納保險費的實際數(shù)多少，都同樣享受包括門診、用藥

8、、換牙、手術(shù)和必要的住院及護理等待遇投保者的家屬也享受上述醫(yī)療待遇，醫(yī)療之外還有疾病預(yù)防項目，如對 14歲的嬰幼兒定期進行檢查；對30 歲以上的男子，45 歲以上的婦女每年作一次預(yù)防癌癥檢查。投保人除了享受醫(yī)療預(yù)防待遇外，經(jīng)醫(yī)療保險機構(gòu)批準，可以到康復(fù)機構(gòu)進行為期4 個星期的康復(fù)治療，其所需的費用也由醫(yī)療保險公司承擔。1990 年共有 35 萬投保者接受康復(fù)治療，每人平均費用達4000-5000 馬克。七、德國公務(wù)員的醫(yī)療保險德國的公務(wù)員不參加法定的醫(yī)療保險。公務(wù)員醫(yī)療保險費用可以報銷50-70 ，公務(wù)員的家屬醫(yī)療費也可以報銷50-70 ，這部分費用均由國家預(yù)算支出，其余費用可以通過參加私人醫(yī)

9、療保險解決。公務(wù)員生孩子也有補貼。政府中的職員在職員醫(yī)療保險公司投保，享受全額的醫(yī)療保險費用。八、德國醫(yī)療保險組織的運作機制在德國，被保險人通?？梢宰杂蛇x擇醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)師，在這種情況下，疾病基金很難監(jiān)督和控制醫(yī)療服務(wù)供給方的行為，因此只能選擇共付制等手段對被保險人的就醫(yī)行為進行約束。20 世紀 90 年代以來，隨著疾病基金之間競爭機制的引入，為了防止疾病基金可能的逆向選擇，建立了全國性的風險補償機制。這一機制以年齡、性別、 職業(yè)等作為風險因子，對不同基金之間的風險結(jié)構(gòu)進行調(diào)節(jié)。但由于爭議較大，政府隨后又對這一機制進行了調(diào)整， 于 2009 年正式推出了新的基于疾病狀況的風險補償機制。投保者

10、患病后可根據(jù)自己的病癥和客觀醫(yī)療條件選擇就醫(yī)單位（ 包括地方政府開設(shè)的醫(yī)院或私人診所） 自 1932 年醫(yī)生組織同業(yè)公會后，醫(yī)療保險公司對投保人醫(yī)療費用的支付改為與醫(yī)生同業(yè)公會簽訂合同的方式。醫(yī)療保險公司一般每季按一定的額度付給醫(yī)生同業(yè)公會一筆資金，作為投保人的醫(yī)療費用，醫(yī)生同業(yè)公會再按投保人門診治療或住院治療的平均費用標準同醫(yī)院和門診部進行結(jié)算。投保者在醫(yī)療過程中的醫(yī)療和康復(fù)費用同其所在的企業(yè)不直接發(fā)生聯(lián)系。投保人和醫(yī)院也不直接發(fā)生費用關(guān)系；若投保人到私人診所就醫(yī)，則投保人拿著治療費用證明到保險機構(gòu)，由保險機構(gòu)和私人醫(yī)生進行結(jié)算投保人也不與私人診所的醫(yī)生發(fā)生費用關(guān)系。這樣做的好處是：1 、同

11、業(yè)公會可以審查醫(yī)院和私人醫(yī)生對投保人是否盡職；2、有利于醫(yī)生同業(yè)公會在全國各地均勻分布私人診所。醫(yī)生同業(yè)公會可以拿錢在缺門診部的地方開設(shè)門診部，鼓勵醫(yī)生去缺醫(yī)少藥的地方工作。九、德國私人保險機構(gòu)中的醫(yī)療保險1、保險范圍。大約從1925 年起，德國的私人醫(yī)療保險就開始迅速發(fā)展，主要投保對象是不參加法定醫(yī)療保險的獨立經(jīng)營者、自由職業(yè)者、國家官員和高收入者等。參加了法定社會保險的人，如果想享有標準更高的治療和衛(wèi)生福利，也可以參加私人醫(yī)療保險。2、投保方式。投保者在患病時，私人保險機構(gòu)承擔治療費用和彌補收入損失。私人保險機構(gòu)為投保者的醫(yī)療保險提供了四種方式：一是全保?；疾r所有的醫(yī)療費用由保險公司承擔

12、， 但簽訂合同時也可以規(guī)定小傷小病自己承擔費用。二是部分保險或額外保險。如果投保者參加了法定醫(yī)療保險，生病時要求得到更好的待遇，私人保險將承擔私人醫(yī)生治療和改善住院條件等超出的費用。三是提供住院額外補助。承擔住院時失去的收入和住院治療開支。四是提供每日門診補貼。一般承擔投保人患病時不能工作帶來的收入損失。私人保險公司對投保者的醫(yī)療保險是無限期的，即使投保人長期生病，私人保險公司也不能中途退保。性別不同和參加私人醫(yī)療保險時間不同，收取的醫(yī)療保險費也不一樣。當收支補償發(fā)生變化時，私人保險公司可以修改保險費標準，但要經(jīng)過保險監(jiān)督部門的批準。在私人保險公司投保的人， 如果一年之內(nèi)未發(fā)病，保險公司應(yīng)將保

13、險金退還給投保者。私人保險公司和法定醫(yī)療保險機構(gòu)一樣，允許投保者自由選擇醫(yī)院或私人診所。十、德國醫(yī)療保險面臨的問題和變革趨勢1、面臨的問題。戰(zhàn)后，德國醫(yī)療保險制度的發(fā)展，在一定程度上緩解了一些社會矛盾，促進了社會安定。但是，70 年代后半期以來經(jīng)濟社會條件發(fā)生變化，德國的醫(yī)療保險制度也出現(xiàn)了許多矛盾和問題，正面臨著轉(zhuǎn)折調(diào)整和改革。如醫(yī)療保險的服務(wù)范圍過寬，費用開支過大，缺乏約束機制，普遍存在“吃大鍋飯 現(xiàn)象。德國法定醫(yī)療保險服務(wù)項目包括醫(yī)生服務(wù) 藥品、包扎、醫(yī)療設(shè)備、鑲牙、配眼鏡、哺乳期母親保護、健康診斷、生活咨詢、家庭護理、療養(yǎng)、喪葬補貼等。投保人看病不由個人支付費用，而由醫(yī)生或醫(yī)院直接與保

14、險公司結(jié)算。這種辦法對投保人和醫(yī)生沒有財務(wù)約束性，難以避免浪費。近年來老齡人口比重逐步提高，醫(yī)生收入過高，藥品價格上漲，在多種因素影響下，醫(yī)療保險費用的支出大幅度上漲，由 1960 年的 89.7 億馬克上升到1990 年的 1338 億馬克。30 年來平均每年遞增9.4。2、變革的趨勢近年來， 德國衛(wèi)生保健體系進入了新一輪調(diào)整時期，社會醫(yī)療保險組織體制也不斷變革，表現(xiàn)出向“管理式競爭”發(fā)展的趨勢，即政府干預(yù)性和市場競爭性同時得到了強化。（ 1）市場競爭性加強。從市場競爭的層面看，市場化改革的效果日益顯現(xiàn)。1997 年開始， 德國開始允許投保人自由選擇疾病基金，這意味著德國社會醫(yī)療保險體制開始

15、由封閉走向開放， 疾病基金失去了以往的區(qū)域性或行業(yè)性壟斷地位，不得不加入到與其它各類疾病基金的競爭之中。開放社會醫(yī)療保險市場一方面賦予了投保人更多的自由選擇權(quán)；另一方面，則可以通過競爭提高疾病基金的經(jīng)營效率，并間接影響醫(yī)療服務(wù)市場。此后近十多年，為了完善這一競爭機制，德國政府又進行了一系列改革，其中， 風險補償機制的建立是社會醫(yī)療保險組織體制的又一制度創(chuàng)新。這一機制試圖通過調(diào)整疾病基金之間的風險結(jié)構(gòu)，避免疾病基金的逆向選擇風險，為疾病基金之間的競爭創(chuàng)造公平的制度環(huán)境。近年來，競爭機制和風險補償機制對德國社會醫(yī)療保險組織體制的影響日益顯現(xiàn)。越來越多的德國人開始選擇更換疾病基金，據(jù)統(tǒng)計，近年來德國

16、疾病基金年平均轉(zhuǎn)換率已達到了5%。其中，除了價格因素外， 服務(wù)質(zhì)量也成為了人們選擇疾病基金的影響因素。但目前來看，還很難準確計量出改革對提高疾病基金整體經(jīng)營績效的影響。（ 2）政府干預(yù)性加強。從宏觀調(diào)控的層面看，政府在醫(yī)療保險組織體制中的地位逐漸強化。主要表現(xiàn)在以下三個方面: 一是政府加強了對社會醫(yī)療保險體系的立法，進一步明確了在這一體系下各個參與主體的權(quán)利和義務(wù)，以保證醫(yī)療保險競爭機制的公平性。二是政府加強了對社會醫(yī)療保險程序的監(jiān)控，通過建立相應(yīng)的財務(wù)激勵機制和服務(wù)管理機制，政府深入到了對醫(yī)療保險決策過程的干預(yù)之中。三是政府加強了對社會醫(yī)療保險基金的管理，從早期的預(yù)算管理到近期建立國家健康基

17、金，統(tǒng)一醫(yī)療保險費率，政府重要性凸顯。雖然政府干預(yù)社會醫(yī)療保險的最初目的在于控制醫(yī)療費用，提高系統(tǒng)效率，但可以看到的是，這一系列改革措施的出臺，必然將對德國社會醫(yī)療保險組織體制產(chǎn)生重大影響，一是傳統(tǒng)的政府、保險機構(gòu)、 醫(yī)療機構(gòu)以及被保險人之間的權(quán)利平衡機制將被打破，取而代之的將是新的權(quán)利配置結(jié)構(gòu)； 二是社會醫(yī)療保險機構(gòu)之間及其內(nèi)部的資源配置機制也面臨著新的調(diào)整，并進而將影響到其內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)。（ 3）協(xié)會調(diào)控性淡化。與此同時，以協(xié)會談判為代表的社團主義元素卻逐漸淡化。在傳統(tǒng)的俾斯麥模式下，醫(yī)療服務(wù)提供者依靠其專業(yè)權(quán)威性在衛(wèi)生系統(tǒng)中一直處于壟斷地位，它們通過集中性合約最大化鞏固了自身的政治經(jīng)濟利益

18、。20 世紀 90 年代后，合約制度的自由化促進了個體合約的發(fā)展，建立在單個疾病基金與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的個體合約更具激勵性和創(chuàng)新性，它的出現(xiàn)逐漸削弱了集體合約對微觀市場的調(diào)控能力。然而， 對于社會醫(yī)療保險體系而言，協(xié)會調(diào)控能力的弱化卻并不等于社團主義的終結(jié)。恰恰相反，即使在醫(yī)療保險組織體制向管理式競爭模式發(fā)展的背景下，德國國家衛(wèi)生政策仍然是傾向于合作調(diào)控的，即社會醫(yī)療保險的基本組織體制依然是以自治性的疾病基金為基礎(chǔ)，通過國家授權(quán)和集中性談判解決問題。作為集中性自治體系的代表性機構(gòu)&&&德國聯(lián)邦聯(lián)合委員會的建立也再次證明了德國政府對集中性自治管理的重視。聯(lián)邦聯(lián)合委員會中的疾病基金代表和醫(yī)師代表人數(shù)相同，此外，還有三個獨立代表。它可以頒布醫(yī)療服務(wù)標準，評估醫(yī)療服務(wù)效果，并最終確定社會醫(yī)療保險的償付標準和范圍。目前， 聯(lián)邦聯(lián)合委員會已經(jīng)建立起了一個跨部門的談判機制， 在這一機制中，代表著基于醫(yī)師權(quán)威的傳統(tǒng)社團主義合作模式正在向跨部門的多元主義合作模式轉(zhuǎn)型。在以管理競爭為導(dǎo)向的社會醫(yī)療保險組織體制改革中，協(xié)會調(diào)控的作用之所以不容忽視，原因主要在于: 一是醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性，社會醫(yī)療保險的管理過程涉及到了醫(yī)療