高血壓腦出血外科治療的臨床探討

1、高血壓腦出血外科治療的臨床探討         摘要  目的  探討高血壓腦出血（幕上）外科治療方法及療效。方法  87例采用開顱血腫清除術(shù)，95例微創(chuàng)鉆孔血腫碎吸術(shù)，對手術(shù)治療高血壓腦出血病人的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果  治療結(jié)果按GOS評分評價。其中恢復(fù)良好67例，中殘46例，重殘23例，植物生存5例，死亡41例。結(jié)論  血腫量在30 ml以上患者，選擇合適的手術(shù)方式和手術(shù)時機是治療高血壓腦出血，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，降低致殘率和死亡率的關(guān)鍵。 &

2、#160; 關(guān)鍵詞  高血壓腦出血；骨瓣開顱；微創(chuàng)鉆孔；血腫清除   Surgical treatment of hypertension complicated by cerebral hemorrhage   Abstract  Objective  To discuss surgical treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.Methods  Craniotomical evacuation of hematoma was used in 87 cases

3、，craniotomical hematoma drilling in 95 cases，clinical date were analyzed retrospectively.Results  GOS was used to evaluate the efficacy.67 cases were cured，mild disabled in 46 cases，disabled severely in 23 ases，vegetative state in 5 cases，died 41 cases.Conclusion  Hematoma over 30 ml.Proce

4、dure and operation time should be chosen properly.   Key words  hypertension cerebral hemorrhage;craniotomy;drilling;evacuation of hematoma   高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HCH）是一種常見的腦血管疾病，由于其病理基礎(chǔ)復(fù)雜，原發(fā)病因不十分清楚，致殘率及死亡率達60%以上。另外，HCH同顱腦損傷、缺血性腦血管疾病一樣具有級聯(lián)效應(yīng)，它可以引起一系列的繼發(fā)性腦損

5、傷。因此如何盡快消除血腫、減少并發(fā)癥及減輕繼發(fā)性腦損傷，降低傷殘率及死亡率是外科領(lǐng)域一直探討的問題。現(xiàn)將我科2000年6月2005年10月經(jīng)外科治療的幕上高血壓腦出血182例進行總結(jié)分析。   1  資料與方法   11  一般資料  本組病例182例，男113例，女69例；年齡4279歲，平均653歲，病程1 h3天。入院時所有患者收縮壓大于140 mmHg，舒張壓大于90 mmHg。   12  臨床表現(xiàn)  本組在勞累、情緒激動、大便時發(fā)病159例，23例在睡眠、安靜狀態(tài)下發(fā)病。意

6、識障礙179例，雙側(cè)瞳孔散大者12例，單側(cè)瞳孔散大者31   例；不同程度偏癱161例，失語47例，單側(cè)巴氏征（+）73例，雙側(cè)巴氏征（+）101例，合并高熱者26例，合并消化道出血者64例，合并肺部感染者23例，再出血者18例。   13  血腫部位及出血量  所有患者均經(jīng)CT掃描確診，都有不同程度的中線移位和腦室受壓，基底節(jié)區(qū)出血127例（外囊區(qū)53例，內(nèi)囊區(qū)74例），丘腦區(qū)25例，基底節(jié)-丘腦區(qū)19例，大腦皮層11例，其中破入腦室者31例。按多田公式計算出血量，最少血腫量32 ml，最大血腫量約135 ml，超過100 ml出血

7、者13例。   14  病情分級  根據(jù)王忠誠主編的神經(jīng)外科學意識狀態(tài)分級1：級3例，級34例，級85例，級56例，級4例。   15  治療方法  182例患者均經(jīng)外科手術(shù)治療。發(fā)病6 h內(nèi)手術(shù)者47例，748 h手術(shù)者114例，超過48 h手術(shù)者21例。87例采用骨瓣開顱血腫清除術(shù)，95例患者行微創(chuàng)血腫清除術(shù)。血腫破入腦室者均于拔管后行間斷腰穿放血性腦脊液?；杳暂^深或呼吸不通暢者均行氣管切開術(shù)。   151  微創(chuàng)手術(shù)治療  95例采用Y-L1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，嚴格按

8、照顱內(nèi)微創(chuàng)血腫清除技術(shù)規(guī)范化治療指南操作，破入腦室者同時行單/雙側(cè)側(cè)腦室額角外引流術(shù)。術(shù)后給予尿激酶24萬u溶入35 ml生理鹽水注入血腫腔內(nèi)，夾管34 h后開放引流。12次/d，共34次，一般24天拔穿刺針。從確診到手術(shù)時間平均16 h。   152  開顱手術(shù)治療  87例行骨瓣開顱血腫清除術(shù)，常規(guī)取顳瓣窗開顱，有腦疝者或術(shù)中腦組織膨脹明顯、顱內(nèi)壓高者，行去大骨瓣減壓術(shù)，減壓窗盡可能靠近顱底，使減壓充分。血腫破入腦室者也行對側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)。   2  結(jié)果   本組182例患者中死亡41例，死亡率為

9、2253%。微創(chuàng)血腫清除術(shù)者死亡19例，開顱血腫清除術(shù)者死亡22例；血腫量3060 ml者死亡10例，血腫量在60 ml以上者死亡31例；意識狀態(tài)級者死亡2例，級者死亡15例，級死亡20例，級死亡4例；29例死于再出血或腦疝，7例死于肺部并發(fā)癥，3例死于消化道出血，其他2例。平均隨訪6個月，生活自理者67例，生活部分自理者46例，生活不能自者23例，植物生存者5例。   3  討論   高血壓性腦出血是好發(fā)于中老年人常見的腦血管疾病，通常病情危重，死亡率高達40%50%，存活者多有嚴重傷殘2。其血腫形成后不僅產(chǎn)生占位效應(yīng)直接破壞腦組織，同時造成

10、血腫周圍組織缺血3，且血腫在凝結(jié)和液化分解過程中產(chǎn)生很多有毒物質(zhì)，如凝血酶、補體、血紅蛋白分解產(chǎn)物等4，引起繼發(fā)性損傷。盡管對HCH的治療有許多爭議，但以往大部分局限于內(nèi)科藥物治療，而現(xiàn)在依據(jù)血腫量、各器官的功能狀態(tài)更傾向于手術(shù)治療。根據(jù)目前國內(nèi)外的文獻報道HCH的外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療。采用手術(shù)治療的方法有開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫穿刺抽吸術(shù)和鉆孔血腫引流術(shù)等，每種方法各有優(yōu)缺點。手術(shù)目的就是清除占位效應(yīng)，盡早盡快保護腦功能，提高腦出血的治愈率，減少死亡率和致殘率。            長期以來

11、對于高血壓腦出血手術(shù)時機的選擇仍存在爭議，但近年來文獻資料表明，普遍傾向于早期或超早期手術(shù)5。我們在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，出血量達到需要手術(shù)清除血腫的病例早期（發(fā)病后624 h，特別是1224 h）對腦出血進行微創(chuàng)血腫穿刺治療效果較好，對血腫較大及血腫部位較深者應(yīng)盡早進行，這樣可緩解血腫對周圍組織的壓迫和進行性破壞，避免發(fā)生嚴重的腦水腫，減少腦疝形成的可能性，同時早期血腫凝固的程度輕，更有利于對其進行抽吸和血腫清除，使患者盡快恢復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量。但早期行血腫穿刺抽吸術(shù)致再出血的可能性增大，特別是在6 h以內(nèi)手術(shù)較6 h以后手術(shù)的再出血的發(fā)生率明顯增高。為了避免早期微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)再出血的發(fā)生，首

12、次抽吸血腫量不宜過多，一般不超過血腫計算量的70%，抽吸的速度不宜過快，抽吸的負壓不要過大，這樣血腫腔內(nèi)的壓力變化較緩慢，可有效地避免再出血的發(fā)生。對于血腫量較大、血腫接近大腦皮質(zhì)且手術(shù)耐受性良好，有腦疝跡象者應(yīng)盡早開顱手術(shù)，特別是有單側(cè)瞳孔散大的患者爭取在1 h內(nèi)開顱手術(shù)，可明顯提高搶救的成功率。   高血壓腦出血在短時間內(nèi)形成具有占位效應(yīng)的血腫，引發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓增高，是致殘、致死的主要原因。早期手術(shù)血腫清除是治療高血壓性腦出血的根本方法。但手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。對于意識障礙、級患者，早期應(yīng)用微創(chuàng)治療能明顯縮短病程，提高其預(yù)后生活質(zhì)量。但術(shù)后應(yīng)根據(jù)病情變化，及時復(fù)查頭

13、顱CT，隨時做好血腫增大而需要行開顱手術(shù)治療的準備。而意識障礙、級的患者，有腦疝早期跡象，或已有單側(cè)瞳孔散大者，不宜行微創(chuàng)血腫穿刺抽吸術(shù)，應(yīng)立即行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)。本組95例采用微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)治療，其死亡率占20%，另87例采用開顱手術(shù)治療，其死亡率占2528%，兩者在死亡率上差異無顯著性。其主要原因可能是微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷少，無需暴露腦組織，血腫被局限在血腫腔內(nèi)通過穿刺針排出顱外，血腫不易擴散，對正常腦組織及血管的影響少。但此手術(shù)不是在直視下操作，有一定的盲目性，不能直接進行止血，可能由于血腫腔減壓或穿刺針損傷血管形成再出血，而再出血是導致病人死亡的重要因素6。微創(chuàng)穿刺治療

14、組術(shù)后再出血病人10例，明顯多于開顱手術(shù)治療組2例。骨瓣開顱手術(shù)的優(yōu)點是血腫清除較徹底，光源直視下止血，更重要的是根據(jù)病情選擇去骨瓣減壓，大大緩解了因急性腦損傷而致的顱內(nèi)壓增高。其缺點是開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，對病人的打擊也大，手術(shù)對腦組織的牽拉和對血管的損傷嚴重，同時術(shù)中血液進入顱內(nèi)產(chǎn)生毒性物質(zhì)損傷正常的血管。故本組病人多死于繼發(fā)性腦損傷和術(shù)后并發(fā)癥，且存活者術(shù)后肢體肌力恢復(fù)方面總體上不如微創(chuàng)治療組。   綜上所述，筆者認為對于高血壓性腦出血患者，一旦有手術(shù)指征及手術(shù)的可行性后，應(yīng)根據(jù)血腫量的多少以及部位的不同引起繼發(fā)性損害不同，應(yīng)采取不同的手術(shù)方式。對于血腫量在3060 ml的

15、患者，尤其是靠近內(nèi)側(cè)部位較深的血腫適合行微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)，可避免因開顱手術(shù)經(jīng)過正常腦組織路徑較深而帶來的損傷；對于血腫量在60 ml以上者則適合采用開顱手術(shù)，特別是血腫位于皮質(zhì)下或接近皮質(zhì)或有腦疝形成者。另外，對于各種因素導致的早期及延期有手術(shù)指征的病例，因腦水腫已經(jīng)出現(xiàn)并逐漸加重，如需手術(shù)可采用傳統(tǒng)的大骨瓣開顱血腫清除術(shù)；對于病情危重、年齡過大或有嚴重并發(fā)癥不能耐受較大手術(shù)者，采用微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)也是一種積極有效的治療方法。總之，各種手術(shù)方法都有其優(yōu)缺點，對于手術(shù)方法的選擇應(yīng)綜合考慮患者的病情、全身狀況、手術(shù)時機、設(shè)備條件等多方面的因素而決定。對于任何部位的出血，無論采取何種手術(shù)方式，其出血量越大，則預(yù)后越差。   參考文獻   2  周良輔，龐力.高血壓腦出血的微侵襲手術(shù)治療前瞻隨機多中心研究.中國臨床神經(jīng)科學，2001，9（2）：151-154.   3  Siddique MS，F(xiàn)ernandes HM，Wooldridge TD，et al.Reversible ischemia around intracerebral hemorrhage:a singl