病理管理與持續(xù)改進(jìn)明細(xì)剖析

1、病理管理與持續(xù)改進(jìn)資料整理明細(xì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)4.16.1 病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè) 與管理指南（試行）的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需 要。開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保 障能力。4.16.1.1病理科/室應(yīng)具有與 其功能和任務(wù)相適應(yīng) 的服務(wù)項(xiàng)目。凡開展 腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具 備惡性腫瘤快速病理 診斷保障能力。（“特殊染色、免疫組化”可選）【C】1 .病理科/室設(shè)置滿足醫(yī)院功能任務(wù)需 要。2 .服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床工作需求，至少開 展后蠟切片、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞 學(xué)診斷、特殊染色（可選）、免疫組織 化學(xué)染色（可選）。3 .所有病理收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目符合現(xiàn)行國(guó)家 法律法規(guī)

2、及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)的 要求。1.術(shù)中冰凍或快速石蠟暫未開展，擬定于2016年10月派人外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)后開展【B】符合“C”，并對(duì)醫(yī)院尚不能提供的部分病理學(xué)診斷服 務(wù)項(xiàng)目可與有資質(zhì)的三甲醫(yī)院簽訂委托 服務(wù)協(xié)議，有明確的委托服務(wù)形式與質(zhì) 量保障條款。未能開展的項(xiàng)目需與三級(jí)醫(yī)院簽訂協(xié)議AJ符合“B”，并病理科/室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。已經(jīng)成立獨(dú)立的病理科4.16.1.2病理科/室應(yīng)具有與 其功能和任務(wù)相適應(yīng)C1.病理科/室布局合理，符合生物安全 的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃 分明確，有緩沖區(qū)，有嚴(yán)格的消毒及核 查制度。1 .病理科分區(qū)2 .病理科消毒核查制度病理科消毒與核查制度房間消毒登記的

3、工作場(chǎng)所。2.標(biāo)本接收室、取材室，有紫外線燈等 消毒設(shè)備?！綛】符合“C”，并病理科用房面積滿足工作需要。AJ符合“B”，并 環(huán)境達(dá)到安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。4.16.1.3病理科有必需的專業(yè) 技術(shù)設(shè)備。C病理技術(shù)室專業(yè)技術(shù)設(shè)備配置：(1)右蠟切片機(jī)、冰凍切片機(jī)或快速 石蠟設(shè)備、自動(dòng)脫水機(jī)、組織包埋機(jī)、 通風(fēng)櫥、染色設(shè)備、冰箱、一次性刀片 或磨刀機(jī)、涂片機(jī)、恒溫箱、烘烤箱或 烤片設(shè)備、空調(diào)和排風(fēng)設(shè)備等。(2)病理科醫(yī)師每人配備雙目光學(xué)顯 微鏡1臺(tái)。(3)標(biāo)本存放空：專用標(biāo)本存放柜。1 .設(shè)備見設(shè)備清單2 .已安裝專用標(biāo)本存放柜【B】符合“C”，并以上設(shè)備缺少1項(xiàng)。AJ符合“B”，并 全部符合要求。4.1

4、6.2 從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合 病理科建設(shè)與管理指南(試行)要求，診斷與制片質(zhì) 量符合相關(guān)規(guī)定。4.16.2.1 病 理診斷人員配備和崗位設(shè)置 應(yīng)滿足工作需要，崗 位職責(zé)明確。C病理診斷人員配置合理，滿足工作需 要，有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。1 .病理科各級(jí)診斷人員職責(zé)已上墻2 .病理科技術(shù)員工作職責(zé)【B】符合“C”，并相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。AJ符合“B”，并病理醫(yī)師按照每百?gòu)埐〈?.51人配備，技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師1： 1的比例配備。病理科診斷人員及技術(shù)員配置有待于完善4.16.2.2由具備病理學(xué)診斷所 規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事 術(shù)中快速病理、常規(guī) 組織病理、細(xì)

5、胞病理 的診斷工作?！綜】1 .出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師具有臨床執(zhí) 業(yè)醫(yī)師資格并具備初級(jí)以上病理學(xué)專業(yè) 技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè) 知識(shí)培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí) 13年。2 .快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上 病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。3 .無(wú)病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任 職資格的醫(yī)師，不得出具病理報(bào)告，包 括細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告。病理學(xué)診斷醫(yī)師資質(zhì)的管理規(guī)定、醫(yī)師診斷資格【B】符合“C”，并有病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計(jì)劃，并落實(shí)。病理科人才培養(yǎng)計(jì)劃醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度AJ符合“B”，并有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)4.16.2

6、 從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合 病理科建設(shè)與管理指南（試行）要求，診斷與制片質(zhì) 量符合相關(guān)規(guī)定。4.16.2.3由具備病理專業(yè) 資質(zhì)的技術(shù)人員 制作細(xì)胞涂片、 石蠟切片、冰凍C1 .由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細(xì) 胞涂片、心蠟切片、冰凍切片、免疫組 化，其質(zhì)量與時(shí)限符合相關(guān)規(guī)定。2 .未經(jīng)授權(quán)的工作人員不得獨(dú)立或越級(jí)從病理技術(shù)人員資格與分級(jí)授權(quán)程序病理技術(shù)人員資格與分級(jí)授權(quán)管理制度 技術(shù)授權(quán)書切片、免疫組 化，其質(zhì)量與時(shí) 限符合相關(guān)規(guī) 定。（“免疫組化”可 選）事各項(xiàng)病理技術(shù)。B符合“C”，并1 .繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員 兇0%2 .對(duì)技能培訓(xùn)考核不合格人員，有再培訓(xùn) 的記錄。

7、病理科技術(shù)員技能考核記錄【A】符合“B”，并對(duì)授權(quán)的工作人員有再評(píng)價(jià)、再授權(quán)。授權(quán)需提供最近三年的授權(quán)書4.16.3 有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管埋程序與措施，遵 照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。4.16.3.1有醫(yī)院感染控制 與環(huán)境安全管理 程序與措施，遵 照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員 職業(yè)安全防護(hù)符 合規(guī)定。C1 .有定期對(duì)取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、 二甲苯濃度的檢測(cè)報(bào)告，保證有害氣體濃 度在規(guī)定許可的范圍，每年至少次院 外年度檢測(cè)報(bào)告。2 .有對(duì)工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體A回 收的制度與程序，確保用專用儀器回收處 理或具有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)回收處理，嚴(yán)禁隨意 傾倒入下水道。3 .病

8、理取材應(yīng)按照“P2”級(jí)實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應(yīng)有單獨(dú)的 洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。4 .有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和 管理規(guī)范。5 .病理科接觸有害品的工作人員定期體 檢。1.文件夾4.16.3.1內(nèi)有病理科感染監(jiān)控小組成員及職責(zé)、病理科工作人員健康管理制度、病 理科甲醛、二甲苯定期檢測(cè)制度、病理科空氣質(zhì)量檢測(cè)登記表、病理科人員職業(yè)危害及安全防 護(hù)、病理科醫(yī)療廢物管理制度、病理科醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及應(yīng)急處置預(yù)案、病理科醫(yī)院感 染管理工作制度、病理科醫(yī)院感染監(jiān)控小組工作制度、病理科職業(yè)安全防護(hù)制度、廢棄有 害液體統(tǒng)一回收制度與程序、廢棄有害液體統(tǒng)一回收制度與程序、綏陽(yáng)縣人民醫(yī)院病

9、理科廢棄 有害液體、綏陽(yáng)縣人民醫(yī)院病理科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)、綏陽(yáng)縣人民醫(yī)院醫(yī)療廢物收集登記 表、危險(xiǎn)有毒化學(xué)試劑管理制度、醫(yī)療廢物處理的工作流程和要求、醫(yī)療廢物發(fā)生意外事 故的應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)療廢物管理意外事故防范措施、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案、易燃易 爆易制毒化學(xué)品的管理規(guī)定、易燃易爆易制毒品倉(cāng)庫(kù)管理人員崗位職責(zé)、易燃易爆易制毒品使 用科室及人員崗位職責(zé)、易燃易爆易制毒物品領(lǐng)用登記表、有害液體交接記錄、紫外燈照 射登記表、紫外線燈消毒記錄2.病理科接觸有害物質(zhì)定期體檢：在體檢中心制體檢表B符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)存在問題與缺 陷的提出改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并環(huán)境保護(hù)及人員

10、職業(yè)安全防護(hù)資料完整， 符合標(biāo)準(zhǔn)要求，無(wú)環(huán)境污染事件和職業(yè)損 害事件發(fā)生。全部資料在以上第一點(diǎn)內(nèi)。4.16.4 及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制 度。4.16.4.1病理診斷應(yīng)按照 相應(yīng)的規(guī)范，有 復(fù)查制度、科內(nèi) 會(huì)診制度。()C1 .有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。2 .病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對(duì)申請(qǐng)單和切 片核查是否相符。3 .閱讀申請(qǐng)單上所有填寫的內(nèi)容，對(duì)于不 清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。4 .閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變。5 .有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)記錄。6 .因特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說 明遲發(fā)的原因。7 .疑難病例，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署 全名。8 .病理醫(yī)師負(fù)

11、責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告解 釋說明。9 .有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，并有相應(yīng)的 記錄和簽字。10 .常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率R5%病理診斷報(bào)告內(nèi)容與格式規(guī)定、病理診斷報(bào)告內(nèi)容制度、病理診斷與臨床不符合時(shí)的重新審 查制度、關(guān)于病理科病理診斷報(bào)告出具的規(guī)定、關(guān)于臨床送檢標(biāo)本質(zhì)量控制的規(guī)定及程序、病理診斷遲發(fā)報(bào)告的管理規(guī)定、病理科疑難病理會(huì)診制度、病理醫(yī)師對(duì)出具的病理診斷報(bào)告 解釋說明的流程、病理科與臨床溝通制度B符合“C”，并1 .有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí) 行。2 .常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率兩%3 .主管職能部門對(duì)相關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管， 重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì) 量。虛假病理報(bào)告季檢記錄查度、常

12、規(guī)報(bào)告月查分析記錄【A】符合“B”，并1 .常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率兇9隊(duì)2 .根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷 質(zhì)量。診斷質(zhì)量控制記錄十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)4.16.4 及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制 度。4.16.4.2病理診斷報(bào)告書應(yīng)準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范、義字準(zhǔn)確，字跡清楚?！綜】1.對(duì)病 理診 斷報(bào)告內(nèi)容與 格式 有明確規(guī) 定：(1 )病理號(hào)、送檢標(biāo)本的科室、患者姓 名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號(hào) 和(或)住院號(hào)。(2)標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。(3)其他需要報(bào)告或建議的內(nèi)容。(4)報(bào)告醫(yī)師簽名(蓋章)，報(bào)告時(shí)間。(5)病理診斷報(bào)告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準(zhǔn) 確

13、和完整，用中文或者國(guó)際通用的規(guī)范術(shù) 語(yǔ)O2 .有病理診斷與臨床診斷不符合時(shí)，涉及 病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。3 .病理診斷報(bào)告應(yīng)在 5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑 難病例和特殊標(biāo)本除外。4 .嚴(yán)禁出具假病理診斷報(bào)告，不得向臨床 醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病 理學(xué)報(bào)告書。5 .原始樣品過小或在采集 過程中擠壓嚴(yán) 重，或取材代表性不夠(如腎臟穿刺未見 足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標(biāo)本無(wú)足夠 數(shù)目的匯管區(qū)等)，影響正確的診斷，均 需在報(bào)告中說明。病理與臨床不符合登記表、病理診斷報(bào)告內(nèi)容與格式規(guī)定、病理診斷報(bào)告內(nèi)容制度、病 理診斷遲發(fā)報(bào)告的管理規(guī)定、病理診斷與臨床不符合時(shí)的重新審查制度、關(guān)于病理科病

14、理診斷 報(bào)告出具的規(guī)定、關(guān)于臨床送檢標(biāo)本質(zhì)量控制的規(guī)定及程序6.病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出 >85%B符合“C”，并1 .有完整資料證實(shí)上述規(guī) 定得到有效執(zhí) 行。2 .病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出 >90% 病理報(bào)告書內(nèi)容與格式書寫合格率R0%常規(guī)報(bào)告月查分析記錄【A】符合“B”，并病理診斷報(bào)告在 5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出 95% , 病理報(bào)告書書寫內(nèi)容與格式全部符合規(guī)病理報(bào)告發(fā)放記錄范。4.16.4.3有病理診斷報(bào)告 補(bǔ)充或更改或遲 發(fā)的管理制度與 程序。【C】1 .有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管 理制度與程序：(1)病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的 問題，可以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)

15、行修改。(2)病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問 題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。(3)每一份補(bǔ)充或更改的病理報(bào)告均遵循 了病理報(bào)告補(bǔ)充或更改的制度與審核批準(zhǔn) 流程，并需在病理檔案中有完整記錄。(4)由于某些原因(包括深切片、補(bǔ)取材 檢測(cè)、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫 鈣、疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長(zhǎng)固定 時(shí)間等)延遲取材、制片，或是進(jìn)行其他 相關(guān)技術(shù)檢測(cè)。2 .不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書時(shí)，需 以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方， 說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書的原因。病理診斷遲發(fā)報(bào)告的管理規(guī)定病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、遲發(fā)程序與制度病理診斷遲發(fā)報(bào)告的管理 規(guī)定B符合“C”，并1 .有完整資料證實(shí)上述

16、制 度得到有效執(zhí) 行。2 .發(fā)出補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告的診斷授權(quán)書醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)，落實(shí)到人。【A】符合“B”，并病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合率100%十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)4.16.4 及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制 度。4.16.4.4有保證細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范、準(zhǔn)確的相關(guān)制度。(可選)【C】1 .有細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集的相關(guān)規(guī)范。穿刺細(xì)胞學(xué) 標(biāo)本的采集，由具備操作資質(zhì)的病理學(xué)醫(yī)師或 臨床醫(yī)師執(zhí)行，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。2 .對(duì)細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程：(1)核對(duì)申請(qǐng)單與涂片是否相符。(2)細(xì)胞病理診斷報(bào)告在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。(3)細(xì)

17、胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員 進(jìn)行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。(4)細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。TC砌片質(zhì)量評(píng)價(jià)細(xì)則脫落細(xì)胞學(xué)制片質(zhì)量評(píng)價(jià)細(xì)則細(xì)胞病理學(xué)標(biāo)本接收制度及流程細(xì) 胞病理學(xué)診斷報(bào)告及其簽發(fā)制度細(xì)胞學(xué)采集規(guī)范細(xì)胞學(xué)診斷檢材的制備技術(shù)及流程細(xì)胞學(xué) 制片操作規(guī)范B符合“C”，并1 .有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2 .對(duì)細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)有授權(quán)，落實(shí)到人。3 .抽查達(dá)到規(guī)定要求 >90%TC修斷報(bào)告月查分析記錄診斷授權(quán)書脫落細(xì)胞學(xué)制片質(zhì)量控制記錄A符合“B”，并抽查達(dá)到規(guī)定要求95%。« TC修斷報(bào)告月查分析記錄>95%4.16

18、.4.5 建立規(guī)范的院際或遠(yuǎn)程病理切 片會(huì)診制度。（可選）【C】參與衛(wèi)生行政部門授權(quán)的本區(qū)域病理會(huì)診中心 或牽頭組織單位建立院際病理切片會(huì)診的書面 文彳/協(xié)議明示，雙方權(quán)利與責(zé)任明確。B符合“C”，并有院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的相關(guān)制度與流 程，相關(guān)人員均知曉。院際病理切片會(huì)診制度A符合“B”，并有實(shí)施院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的記錄文件。未開展遠(yuǎn)程會(huì)診，正在進(jìn)一步完善中4.16.5 臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床 診斷提供支持服務(wù)。支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決病理診斷問 題。4.16.5.1有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)C有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，并落實(shí)。病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通制

19、度臨床病理溝通流程溝通的相關(guān)制 度與流程，解 釋病理檢查結(jié) 果，為臨床診 斷與外科手術(shù) 方案提供支 持。B符合“C”，并1 .有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2 .定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會(huì)。臨床病理溝通記錄本綏陽(yáng)縣人民醫(yī)院臨床-病理討論記錄A符合“B”，并臨床科醫(yī)師對(duì)病理服務(wù)的滿意度高。臨床醫(yī)師對(duì)病理服務(wù)滿意度調(diào)查表十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo) 準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)4.16.6科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與 安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé) 與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定 開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。4.16.6.1病理檢查 的質(zhì)量

20、管 理措施到 位?！綜】1 .由科主任與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管 理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。2 .有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、 病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管 理文件。3 .有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。4 .有醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度。5 .有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方 案與控制流程。6 .有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。7 .有開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程 序。8 .相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程。病理科安全管理小組及職責(zé)病理科安全管理制度病理科的室內(nèi)質(zhì)量控制及持續(xù)改進(jìn)病理 科危險(xiǎn)化學(xué)品生

21、物安全管理制度病理科醫(yī)療廢物管理制度病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo)病理科意外事件處理與報(bào)告制度病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能病理科質(zhì)量與安全管理培 訓(xùn)安排表病理診斷規(guī)范每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)免疫組化結(jié)果出現(xiàn)差別的處理流程新技 術(shù)審批與管理制度質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育制度及程序B符合“C”，并1 .有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2 .有合理的實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則，有判斷差別出現(xiàn) 原因的程序與應(yīng)對(duì)措施。有效處理失控，詳細(xì)分析 失控原因，處理方法及評(píng)估臨床影響。質(zhì)控流程及環(huán)節(jié)圖質(zhì)量控制管理體系A(chǔ)符合“B”，并質(zhì)控資料完整，近三年的相關(guān)資料證實(shí)制度基本得 到執(zhí)行。病理科質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)安排表4.16.

22、6.2病理檢查 申請(qǐng)單必 須完整填 寫患者相 關(guān)的資 料，字跡 清晰、內(nèi) 容完整?！綜】1.有病理申請(qǐng)書書寫的相關(guān)規(guī)定要求。(1)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、送檢科室 和日期。(2)患者臨床病史和其他(檢驗(yàn)、影像)檢查結(jié) 果、手術(shù)所見及臨床診斷。(3)取材部位、標(biāo)本件數(shù)。(4)既往曾做過病理檢查者，需注明病理號(hào)和病 理診斷結(jié)果。(5)結(jié)核、肝炎、HIV等傳染性標(biāo)本，需注明。病理標(biāo)本送檢單書寫規(guī)定B符合“C”，并1 .有完整資料證實(shí)上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。2 .隨機(jī)抽查申請(qǐng)單均達(dá)到要求。不合格病理送檢單記錄A符合“B”，并信息系統(tǒng)支持病理科醫(yī)師方便調(diào)取申請(qǐng)病理檢查患 者的相關(guān)病歷資料。已經(jīng)安裝該

23、系統(tǒng)4.16.6.3有制度保 證從病理 標(biāo)本采集 到標(biāo)本運(yùn) 送到病理 科不出現(xiàn) 差錯(cuò)，除 特別要求 外，標(biāo)本 需用10% 中性甲醛 緩沖液固定?！綜】1 .有標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時(shí)間記錄(時(shí)間精確到 分鐘)及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。(1)標(biāo)本和申請(qǐng)單的核對(duì)人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本 傳送人和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員的 簽字。有標(biāo)本和申請(qǐng)單交接等相關(guān)制度。(2)標(biāo)本使用10%性甲醛緩沖液固定，固定液的 量不少于組織體積的 35倍(要確保標(biāo)本全輅于固 定液之中)，特殊要求除外。(3)標(biāo)本從離體到固定的時(shí)間不宜超過半小時(shí)。(4)空腔標(biāo)本和大的實(shí)質(zhì)性臟器標(biāo)本必須及時(shí)切 開，固定過夜，第二天取材。

24、(5)原則上不接收口頭申請(qǐng)的標(biāo)本，特殊情況 下，可先按流程接收和處理標(biāo)本，需在限定的時(shí)間 內(nèi)(如24小時(shí))補(bǔ)充書面病理申請(qǐng)單，否則不應(yīng)出 具書面病理報(bào)告。2 .有不合格標(biāo)本處理的制度與程序。(1)不合格標(biāo)本包括，申請(qǐng)單與相關(guān)標(biāo)本未同時(shí) 送達(dá)病理實(shí)驗(yàn)室；申請(qǐng)單中填寫的內(nèi)容與送檢標(biāo)本 不符合；標(biāo)本上無(wú)有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)志；申 請(qǐng)單內(nèi)填寫的字跡潦草，不清；申請(qǐng)單中漏填重要 項(xiàng)目；標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸等；標(biāo)本過小， 不能或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行 性和診斷準(zhǔn)確性的情況。(2)不能接收的申請(qǐng)單和標(biāo)本需當(dāng)即退回申請(qǐng)醫(yī) 師，不予存放，并記錄。(3)曾被拒收的標(biāo)本再次送檢合格，需在申請(qǐng)單

25、 上標(biāo)注。病理科標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時(shí)何記錄的規(guī)定病理科標(biāo)本送檢單和標(biāo)本驗(yàn)收交接制度不合格 病理標(biāo)本處理制度與程序B符合“C”，并有完整的標(biāo)本交接登記資料，定期對(duì)不合格標(biāo)本發(fā) 生原因進(jìn)行總結(jié)分析，反饋到責(zé)任科室和個(gè)人。不合格標(biāo)本原因總結(jié)口頭申請(qǐng)標(biāo)本送檢登記住院病人標(biāo)本送檢交接記錄 不合格病理標(biāo)本記錄單A符合“B”，并標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率95%,并有效執(zhí)行。十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo) 準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)4.16.6科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與 安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé) 與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定 開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。

26、4.16.6.4病理標(biāo)本 檢查和取 材規(guī)范、有質(zhì) 控措施和 記錄。【C】1.有病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與 流程。(1)取材前閱讀申請(qǐng)單中的內(nèi)容，初步判斷病變 的性質(zhì)。(2)核對(duì)申請(qǐng)單的編號(hào)與標(biāo)本的編號(hào)、標(biāo)本的份 數(shù)是否相符，申請(qǐng)單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙核對(duì)。(3 )標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進(jìn)行。(4)有標(biāo)本觀察的文字記錄。(5)有取材工作記錄單，取材結(jié)束后必須核對(duì)組織塊。(6)組織塊的編號(hào)應(yīng)該每塊分別編號(hào)，對(duì)應(yīng)。(7)取材后剩余的標(biāo)本在標(biāo)本柜中妥善保存至病理報(bào)告發(fā)出后的2周。2.剩余的病理標(biāo)本按 “醫(yī)療廢物” 的規(guī)定處理，不 可隨意丟棄。病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材制度取

27、材剩余病理性標(biāo)本的處理流程B符合“C”，并1 .有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2 .科室定期對(duì)取材質(zhì)量有自查、總結(jié)和改進(jìn)等資 料。病理標(biāo)本取材核對(duì)記錄標(biāo)本取材檢查及質(zhì)量控制記錄A符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)取材工作質(zhì)量。4.16.6.5常規(guī)病理 制片應(yīng)按 照相應(yīng)的 規(guī)范、有 質(zhì)量控制 措施和記 錄?！綜】1 .有對(duì)蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對(duì)的規(guī) 定與程序。(1)針對(duì)不同組織(如小活檢、骨組織、淋巴結(jié) 等)，優(yōu)化制片、染色流程，保證切片質(zhì)量。(2)制片過程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)的病 理醫(yī)師聯(lián)系，并報(bào)告科主任，查清事實(shí)，采取相應(yīng) 的補(bǔ)救措施。常規(guī)制片應(yīng)在取材后12個(gè)工作日內(nèi)完成。2

28、.內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于6片。3 .常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng) >90%o三相核對(duì)制度小標(biāo)本(包括淋巴結(jié))處理程序內(nèi)鏡等活檢組織處理程序淋巴結(jié)組織處理 程序淋巴結(jié)組織處理程序骨髓及腎穿組織處理程序常規(guī)石蠟切片流程常規(guī)病理制片質(zhì) 量評(píng)價(jià)細(xì)則常規(guī) H睬色程序B符合“C”，并1 .有完整資料證實(shí)上述規(guī)定和程序得到有效執(zhí)行。2 .常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng) >95%oHEU片質(zhì)量分析登記表A符合“B”，并常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)區(qū)8%需要制作常規(guī)優(yōu)良率分析表4.16.6.6有制度保證術(shù)中快速病理(含快速C1 .有保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。2 .有單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分

29、鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。3 .有病理診斷報(bào)告在30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。4 .術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)>90%o5 .有術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序。(1)在術(shù)前向患者或近親屬、授權(quán)委托人告知術(shù)中快速病理診斷的局限性、簽署術(shù)中快速病理診斷暫未開展冰凍切片或快速石蠟切片，準(zhǔn)備于2016年10月派遣相關(guān)人員外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)。石蠟)診知情向總書。(2)對(duì)于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織斷的規(guī)不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等 待石蠟切片報(bào)告。范、準(zhǔn)(3)術(shù)中快速病理診斷報(bào)告必須米用書面形式(可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸)，為防止誤聽和誤傳，嚴(yán)禁確。(可采用口頭或電話報(bào)告的方式。(4)從標(biāo)本接

30、收到發(fā)出報(bào)告的時(shí)間，應(yīng)在病理申選)請(qǐng)單上注明。術(shù)中快速病理診斷報(bào)告書應(yīng)由病理醫(yī) 師簽署全名。(開展惡性腫瘤手B符合“C”，并1.有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。未開展術(shù)的醫(yī)院2.術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)區(qū)5%03.抽查相關(guān)人員能按規(guī)定流程操作。為“必選”)A符合“B”，并有臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，保證冰凍切 片診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。未開展十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)準(zhǔn)4.16.6科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與 安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé) 與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定 開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。4.16.6.7有制

31、度保證特殊染色操作規(guī)范。(可選)【C】1.有特殊染色技術(shù)員經(jīng)過專門培訓(xùn)與授權(quán)的規(guī)定與 程序。(1)每一批次的特殊染色必須設(shè)陽(yáng)性對(duì)照，可利 用組織中的內(nèi)對(duì)照。(2)每種特殊染色，必須有本實(shí)驗(yàn)室的操作規(guī)范 和技術(shù)規(guī)程。(3)更換新的染色試劑后，必須使用染色陽(yáng)性和 陰性組織進(jìn)行驗(yàn)證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切 片檔案，相關(guān)檔案保留 2年。(4)特殊染色時(shí)所產(chǎn)生的有毒的污染性液體應(yīng)專 門回收，嚴(yán)禁隨處傾倒。(5)特殊染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病 理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷。(6)特殊染色質(zhì)量達(dá)到室間質(zhì)評(píng)的合格標(biāo)準(zhǔn)。有 相關(guān)操作規(guī)定與流程。暫未開展特殊染色B符合“C”，并1 .有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2 .通過實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控，提高特殊染色 的質(zhì)量。未開展A符合“B”，并根據(jù)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展，及