輪狀病毒腸炎基本診療路徑(試行)

1、輪狀病毒腸炎基本診療路徑（試行）一、輪狀病毒腸炎基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為輪狀病毒腸炎（ICD-10 ： A08.001 ）（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南一小兒內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生 出版社），諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）1 .病史：好發(fā)于秋冬季；通過(guò)糞口途徑及呼吸道傳播。6-24月齡小 兒多見(jiàn)，腹瀉，大便為黃稀便、水樣或蛋花湯樣，每天可達(dá)10余次，伴或 不伴發(fā)熱、嘔吐。2 .體征：有或無(wú)脫水征，腸鳴音活躍。3 .實(shí)驗(yàn)室檢查：大便常規(guī)鏡檢正常，或見(jiàn)少許白細(xì)胞，無(wú)吞噬細(xì)胞；血 常規(guī)白細(xì)胞正?；蜉p度升高；大便輪狀病毒檢測(cè)陽(yáng)性可確診。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)

2、準(zhǔn)1 .第一診斷必須符合ICD-10 ： A08.001輪狀病毒腸炎疾病編碼。2 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不 影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）治療原則預(yù)防脫水，糾正脫水，繼續(xù)飲食，合理用藥。（五）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)臨床診療指南一小兒內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）1 .消化道隔離至腹瀉緩解。2 .根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，口服補(bǔ)液鹽或靜脈補(bǔ)液，糾正脫水和電 解質(zhì)酸堿紊亂。（1）靜脈輸液：中、重度脫水和新生兒腹瀉患兒均宜靜脈補(bǔ)液。補(bǔ)液內(nèi)容：第一天，包括累積損失量、繼續(xù)損失量和生理

3、需要量； 第二天，補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量。補(bǔ)液量及性質(zhì)：累積損失量根據(jù)脫水程度分輕、中、重度脫水，分別補(bǔ)液 50ml/kg,50-1 OOml/kg,100-120ml/kg ；等滲性脫水用 1/2-2/3 張 含鈉液，低滲性脫水用2/3-等張含鈉液，高滲性脫水用1/3-1/2張含鈉液； 繼續(xù)損失量按“失多少補(bǔ)多少”，予1/3張含鈉液；生理需要量每日60- 80 ml/kg，1/5張含鈉液補(bǔ)充。糾正酸中毒：輕、中度酸中毒無(wú)需另行糾正，嚴(yán)重酸中毒經(jīng)補(bǔ)液后 仍表現(xiàn)有酸中毒則需要用堿性液體。2 2） 口服補(bǔ)液（口服補(bǔ)液鹽）：適用于輕度、中度脫水者。液體為 2/3張溶液；一袋口服補(bǔ)液鹽加750 m

4、l水稀釋，張力降至1/2張。溫水緩 慢喂服。如有嚴(yán)重腹脹、休克、心腎功能不全及其他較重的并發(fā)癥以及新生 兒，均不宜口服補(bǔ)液。3 .適當(dāng)選取腸道菌群調(diào)節(jié)劑、胃腸粘膜保護(hù)劑。（1）腸道菌群調(diào)節(jié)劑：適用于遷延與慢性腹瀉有明顯腸道菌群紊亂 者，急性腹瀉不作為常規(guī)應(yīng)用?？蛇x擇雙歧桿菌、乳酸桿菌、糞鏈球菌、蠟 樣芽泡桿菌等。（2）胃腸粘膜保護(hù)劑：蒙脫石。4 .對(duì)癥、支持治療：必要時(shí)使用退熱藥；心、肝、腎功能損害的予心肌 營(yíng)養(yǎng)、護(hù)肝、腎功能調(diào)節(jié)治療（用藥可參考表一選擇）；合并乳糖不耐受 者，低乳糖喂養(yǎng)等。5 .口服補(bǔ)鋅治療：6個(gè)月以下，元素鋅10mg/天，6個(gè)月以上 20mg/天，口服，連續(xù)10-14天。6

5、 .藥物選擇應(yīng)參照國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使 用部分，2009版）。（六）標(biāo)準(zhǔn)住院日為4-7天（七）住院期間檢查項(xiàng)目入院后第1 -2天1 .必須檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）血電解質(zhì)；（3）大便輪狀病毒檢測(cè)。2 .根據(jù)患兒病情及醫(yī)院條件可選擇：心肌酶譜、肝腎功能、血?dú)夥治觥?大便乳糖檢測(cè)、大便培養(yǎng)+藥敏等。（A）出院標(biāo)準(zhǔn)1 .體溫正常，腹瀉好轉(zhuǎn)。2 .無(wú)嘔吐，脫水糾正。3 .大便常規(guī)、電解質(zhì)正常。（九）變異及原因分析1 .存在使腹瀉進(jìn)一步加重的其他疾病，需要處理干預(yù)。2 .患兒入院時(shí)已發(fā)生嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，需進(jìn)行積極對(duì)癥處理，完 善相關(guān)檢查，向家屬解釋并告知

6、病情，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加住院費(fèi)用 等。二、輪狀病毒腸炎基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診條件患者具備下列指征1項(xiàng)者可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，轉(zhuǎn)診途中需專人護(hù)送，做好 輸液、對(duì)癥支持治療。1 .頻繁嘔吐、精神軟，腹部包塊，B超證實(shí)急性腸套疊存在；2 .嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，經(jīng)治療難以糾正；3 .嚴(yán)重心、肝、腎功能受損；4 .高熱、嘔吐、意識(shí)障礙，腦脊液監(jiān)測(cè)證實(shí)為中毒性腦病；5 .中毒性腸麻痹。（二）安全轉(zhuǎn)診方法、步驟1 .落實(shí)轉(zhuǎn)診交通工具、人力，通知上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好接診準(zhǔn)備。2 .向家屬說(shuō)明病情、轉(zhuǎn)診的必要性和途中可能發(fā)生的問(wèn)題并簽署知情 同意書(shū)。3 .轉(zhuǎn)診合并急性腸套疊等外科疾病患者前，

7、確定接診單位具有手術(shù)條件，以免貽誤治療時(shí)機(jī)。途中做好胃腸減壓等，預(yù)防返流誤吸。4 .嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，嘔吐、意識(shí)障礙、腸梗阻（不全性）不能進(jìn)食者者，途中做好持續(xù)輸液，預(yù)防休克發(fā)生。止痙、退熱等，維護(hù)生命體征穩(wěn)定。5 .到達(dá)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，向接診單位交班，介紹病情、途中情況及處理等，并上交詳細(xì)的轉(zhuǎn)診記錄單。（三）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療，好轉(zhuǎn)出院的病人，可回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)口服或靜脈營(yíng)養(yǎng) 心肌、護(hù)肝、調(diào)整腸道功能等治療，藥物的選擇及使用方法參照表一?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生 機(jī)構(gòu)應(yīng)選用國(guó)家基本藥物處方集的藥物，如表中有的藥物，沒(méi)有的藥物，限 主治醫(yī)生及以上醫(yī)生根據(jù)病情使用。表一輪狀病毒

8、腸炎常用護(hù)心、護(hù)肝、調(diào)整腸道功能藥物的名稱、使用方法及用量名稱用法及用量注意事項(xiàng)及說(shuō)明蒙脫石散支<1歲，1/3袋/次，每日3次13歲，1/2袋/次，每日3次>3歲，1袋/次，每日3次適用于急性水樣腹瀉及遷延性腹瀉。餐前30分鐘口服。乳酶生每次0.3，每日3次溫水送服腸道菌群調(diào)節(jié)劑如媽咪愛(ài)：每次1袋，每日2-3次溫水沖服硫酸鋅口服液10-20mg/kg.d，分 2 次口服，療程10-14 天WHO推薦用于鋅缺乏者。能減少5歲以下兒童腹瀉嚴(yán)重程度及病程。維生素c 100-200mg/kg.d，力口入 20-50ml 葡萄糖靜脈注射，療程2-4周合并心肌炎者：1、急性期充分休息4-6周，

9、重癥有心力共竭和心臟擴(kuò)大者嚴(yán)格臥床休息不少于6個(gè)月；2、病情嚴(yán)重，如高度房室傳導(dǎo)阻滯、急 性心力衰竭、阿斯綜合征等早期應(yīng)用氫 化可的松支，好轉(zhuǎn)后改用潑尼松 1- 2mg/kg.d 口服，有效后逐漸減量。1,6二磷酸果糖100-250 mg/kg.d,快速靜脈滴注，療程57天輔酶Qio1 mg/kg.d，分2次口服，連用3個(gè)月以上黃隹口服劑量30g/d煎服，靜脈注射8g/d維生素510mg/d,加入20ml葡萄糖靜脈注射迅速糾正、補(bǔ)充維生素Ki依賴凝血因子缺乏還原型谷胱甘肽0.6-1.2g/d溶于100ml生理鹽水或5%GS靜脈輸注用于心、肝、腎功能受損時(shí)的輔助治療維生素維生素C、維生素B族等補(bǔ)

10、充維生素，加強(qiáng)支持治療葡醛內(nèi)酯5歲以下小兒一次半片，5歲以上一次1片，日3次:護(hù)肝改善肝細(xì)胞功能二、輪狀病毒腸炎基本診療路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為輪狀病毒腸炎(ICD-10 : A08.001 )患者姓名：性別：一年齡：'診號(hào)：住院號(hào)：住院日期： 年 月 日出院日期：年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：47 天住院 日數(shù)住院第1天住院第2-3天住院第47天(出院日)臨床診斷與 病情評(píng)估輪狀病毒腸炎并脫水輕中重并發(fā)癥：口有口無(wú)輪狀病毒腸炎并脫水輕中重并發(fā)癥：有無(wú)脫水輕中重并發(fā)癥：有無(wú)主要 診療 工作詢問(wèn)病史及體格檢查病情告知如患兒病情重，需及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師查房整理送檢項(xiàng)目報(bào)告，有異 常者應(yīng)及時(shí)

11、向上級(jí)醫(yī)師匯 報(bào)，并予相應(yīng)處理注意防治并發(fā)癥口上級(jí)醫(yī)師查房，向意其出院完成出院小結(jié)口出院宣教：向患兒家屬交代出院 注意事項(xiàng)，如隨訪項(xiàng)目，問(wèn) 隔時(shí)間，觀察項(xiàng)目等主 要 醫(yī) 囑護(hù)理 與健 康教育變異特殊醫(yī)囑護(hù)士簽名長(zhǎng)期醫(yī)囑：腹瀉護(hù)理常規(guī) 飲食：流質(zhì)、半流質(zhì)，乳糖不耐 受者為低乳糖奶粉喂養(yǎng) 病重者予呼吸、血氧監(jiān)護(hù)，吸氧口腸道菌群調(diào)節(jié)劑口胃腸粘膜保護(hù)劑：臨時(shí)醫(yī)囑： 口服補(bǔ)液鹽：按需供給 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)，電 解質(zhì)口大便輪狀病毒檢測(cè) 必要時(shí)做血?dú)夥治?、肝腎功能， 心肌酶譜、大便乳糖檢測(cè)、大便 培養(yǎng)+藥敏等根據(jù)電解質(zhì)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果予以糾 正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂按照脫水程度予以補(bǔ)液口高熱時(shí)降溫處理口入院護(hù)理評(píng)估口入院宣教，如飲食衛(wèi)生定時(shí)測(cè)量體溫嚴(yán)格記錄出入液量一有無(wú)原因：白班小夜大夜醫(yī)生簽名長(zhǎng)期醫(yī)囑：腹瀉護(hù)理常規(guī)飲食腸道菌群調(diào)節(jié)劑口胃腸粘膜保護(hù)劑：