骨關(guān)節(jié)結(jié)核教案.docx

1、陽春市人民醫(yī)院教案首頁授課教師課程名稱骨與關(guān)節(jié)結(jié)核課次編號(hào)授課時(shí)間授課對(duì)象授課方式理論課授課內(nèi)容骨與關(guān)節(jié)結(jié)核學(xué)時(shí)數(shù)2教 學(xué)的一、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的病理特點(diǎn)二、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征三、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的護(hù)理主要內(nèi)容一、掌握骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)二、掌握骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的護(hù)理三、了解骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的病理特點(diǎn)復(fù) 習(xí) 思 考 題骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的病理及臨床表現(xiàn)教參考文 材獻(xiàn)實(shí)用骨科學(xué)教 研 室 意 見南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙教學(xué)內(nèi)容時(shí)I0J 分配媒體選擇第一節(jié)總論一、病因及發(fā)病率骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是常見病，多繼發(fā)于肺或腸結(jié)核，結(jié)核桿菌由原發(fā)病灶經(jīng) 血液侵入關(guān)節(jié)或骨骼，當(dāng)機(jī)體抵抗力較強(qiáng)時(shí)，病菌被控制或消滅；機(jī)體抵 抗

2、力降低時(shí)，可繁殖形成病灶，并出現(xiàn)臨床癥狀。一般病程緩慢，偶有急 性發(fā)作。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是全身性疾病的局部表現(xiàn)，檢查時(shí)應(yīng)注意有無呼吸 系、消化系及淋巴腺等結(jié)核；治療上必須注意全身與局部兩方面情況。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核在兒童與青少年發(fā)病率最高，但成人也可發(fā)生。發(fā)生在脊柱的約占50%,負(fù)重關(guān)節(jié)如酸關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等也較多，上肢如肩、肘 和腕關(guān)節(jié)較少。二、病理及分類骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病理和其他結(jié)核一樣，可分為三期：第一期為滲出期，第 二期為繁殖期，第三期為干酪樣變性期。以后出現(xiàn)三種情況：病灶纖維 化、鈣化或骨化而愈；病灶被纖維組織包圍，長期靜止?fàn)顟B(tài)；病灶發(fā) 展擴(kuò)大。根據(jù)病變部位和發(fā)展情況可分為單純性骨結(jié)核，單純性

3、滑膜結(jié)核和全關(guān) 節(jié)結(jié)核。當(dāng)病變僅局限于骨組織或滑膜組織時(shí)，關(guān)節(jié)軟骨尚無損害，如能在 此階段治愈，關(guān)節(jié)多能保存。單純性（骨或滑膜）結(jié)核進(jìn)一步發(fā)展，均可破 壞關(guān)節(jié)軟骨，而使關(guān)節(jié)的三個(gè)組成部分（骨，滑膜、軟骨）同時(shí)受累，即為講解法全關(guān)節(jié)結(jié)核。（一）單純性骨結(jié)核結(jié)核病灶局限于骨組織，多見于脊柱、骨盆、腕骨、 附骨和管狀骨兩端的松質(zhì)骨。堅(jiān)質(zhì)骨如管狀管的骨干，則很少見。發(fā)生在松圖片質(zhì)骨中心部位時(shí)，病變特點(diǎn)是骨組織的侵潤和壞死，壞死與活骨分離后形成 死骨，吸收后形成空洞。發(fā)生在松質(zhì)骨邊緣時(shí)僅形成局限性骨質(zhì)缺損。堅(jiān)質(zhì) 骨結(jié)核多自髓腔開始，以局限性溶骨性破壞為主，一般不形成大塊死骨。兒 童與青少年的骨干結(jié)核可有

4、大量的骨膜新骨形成，成人則新生骨很少，而老 年人僅見溶骨性改變。（二）單純性滑膜結(jié)核多發(fā)生于滑膜較多的關(guān)節(jié)，如膝、股、踝、肘等關(guān)節(jié)，病灶在關(guān)節(jié)滑膜開始，進(jìn)展緩慢?；じ腥窘Y(jié)核后，其表層充血， 水腫，漿液滲出和單核細(xì)胞浸潤，關(guān)節(jié)液增多，常呈混濁。以后滑膜由淺紅色變?yōu)榘导t色，表面粗糙，晚期則纖維組織增生而肥厚變硬。如病變逐 漸擴(kuò)散，關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)均受破壞。形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。（三）全關(guān)節(jié)結(jié)核單純骨或滑膜型結(jié)核進(jìn)一步發(fā)展，除骨與滑膜病變外，關(guān) 節(jié)軟骨也發(fā)生破壞或被剝離，而發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核。關(guān)節(jié)軟骨再生能力很差，一旦破壞，即使病變停止，缺損處也只能被纖維組織修復(fù)，失去其 原有的光滑面，使關(guān)節(jié)發(fā)生纖維性或骨

5、性強(qiáng)直，從而喪失關(guān)節(jié)功能，發(fā)展 成全關(guān)節(jié)結(jié)核后，全身或局部癥狀均較顯著?？捎泻阅撃[形成，經(jīng)組織 間隙向他處擴(kuò)散，有的自行穿破或誤被切開，引起繼發(fā)性感染，竇道經(jīng)久 不愈。3分鐘模式圖南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙教學(xué)內(nèi)容時(shí)間 分配媒體選擇節(jié)結(jié)核也有其修復(fù)過程，即結(jié)核性肉芽組織逐漸變?yōu)槌墒斓慕Y(jié)締組織，有的發(fā)生骨化，因而關(guān)節(jié)有纖維強(qiáng)直，少有骨性強(qiáng)直。在單純性骨結(jié)核，病灶未侵入關(guān)節(jié)前即予消除，可防止全關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)生，在單純滑膜型結(jié)核，早期去除滑膜病灶可防止其發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核，并保持關(guān)節(jié)的一定功能，在全關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除和關(guān)節(jié)融合術(shù)可導(dǎo)致該關(guān)節(jié)結(jié)核病的治愈，保持肢體的一定功能，因此，及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委煂?duì)病理過程常有決

6、定性的影響。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.全身癥狀輕重不一，i般為慢性發(fā)病過程，多為低熱，消瘦等癥狀，如合并感染，可有身熱，傷口流膿等。紅血球沉降率多增速。2.局部癥狀發(fā)展緩慢，早期多為偶然的關(guān)節(jié)疼痛，逐漸加重并轉(zhuǎn)為經(jīng)常疼痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，有壓痛，疼痛可放散至其它部位，如微關(guān)節(jié)結(jié)核疼痛常放散至膝關(guān)節(jié)。因此，病人主訴膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)應(yīng)注意檢查髓關(guān)節(jié)。因活動(dòng)時(shí)疼;W而有肌痙攣，致使關(guān)節(jié)的自動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)受限，持久性肌痙攣可引起關(guān)節(jié)攣縮或變形，患肢因廢用而肌肉萎縮。在晚期因骨質(zhì)破壞，或骨箭生長影響，形成關(guān)節(jié)畸形、病理脫臼或肢體短縮等。在脊椎結(jié)核因骨質(zhì)破壞椎體塌陷及膿腫、肉芽組織形成，可使脊髓受壓而發(fā)生截癱。

7、脊椎結(jié)核和其它關(guān)節(jié)結(jié)核常有寒性膿腫，如穿破可合并感染使癥狀加重，形講解法成竇道傷口長期不愈。（二）診斷圖片診斷主要從以下幾方面進(jìn)行：1 .臨床癥狀根據(jù)病史、結(jié)核接觸史及上述全身和局部癥狀進(jìn)行診斷。因模式圖病程緩慢，應(yīng)注意早期確診。線檢查早期X光照片可無明顯改變，以后有骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄，以及骨質(zhì)破壞和寒性膿腫，但少有新骨形成。必要時(shí)應(yīng)與對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)對(duì)比。3.化驗(yàn)檢查 紅血球沉降率多增速。在兒童有可疑時(shí)可作結(jié)核菌素試驗(yàn)，如48小時(shí)內(nèi)對(duì)1/1, 000結(jié)核菌素皮內(nèi)試驗(yàn)為陰性，可排除結(jié)核感染；如臨床診斷明確則可不作，以免皮膚反應(yīng)過強(qiáng)，也可先用1/10,。00結(jié)核菌3素作皮內(nèi)注射試驗(yàn)。有關(guān)節(jié)積液時(shí)可作

8、穿刺化驗(yàn)，查結(jié)核菌；有時(shí)需作培養(yǎng)及動(dòng)物接種，必要時(shí)作活體組織檢查。分（三）鑒別診斷注意與化膿性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等相區(qū)別。化膿性關(guān)節(jié)炎全身癥狀鐘嚴(yán)重，常有敗血癥現(xiàn)象，發(fā)病急遽，高熱，白血球數(shù)增高；局部有急性炎癥表現(xiàn)；關(guān)節(jié)抽液有膿液，顯微鏡下有膿球、細(xì)菌，培養(yǎng)有化膿細(xì)菌。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為多數(shù)關(guān)節(jié)受累，時(shí)好時(shí)壞，無膿腫形成；關(guān)節(jié)抽液多為草黃色，無細(xì)菌。南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙教 學(xué)內(nèi)容時(shí)間 分配媒體選擇四、治療（一）全身治療主要為全身支持療法及藥物療法。支持療法包括增進(jìn)營養(yǎng)、新鮮空氣，適當(dāng)陽光和患者的精神安慰等。藥物治療主要為適當(dāng)聯(lián)合使用抗結(jié)核藥物，如硫酸鏈霉素、異煙腫和對(duì)氨基柳酸鈉等，以同時(shí)應(yīng)用 兩

9、種為好，可增加藥效，并可減少細(xì)菌的耐藥性。其中鏈霉素抗結(jié)核效 果較其它二種為好，但應(yīng)注意其對(duì)第8顱神經(jīng)的毒效，如耳鳴、暈眩、走路不穩(wěn)、平衡失調(diào)等，如發(fā)生耳聾，常不能恢復(fù)，故一有癥狀應(yīng)立即改藥。 注意細(xì)菌對(duì)鏈霉素的耐藥性，故不宜使用過久或劑量過大。一般每日一克，肌肉注射，分二次給：小兒 1525毫克/公斤/日，分二次給。成人一般一 次療程可用3040克。如需較長時(shí)間使用，可用間隙法，每周23克，即間日注射 1克或3日注射1克。一般宜在病變較活動(dòng)時(shí)或手術(shù)前后使用。異煙朋量一般為100毫克一日三次，小兒按1020毫克/公斤/日，分三次給。一般反應(yīng)較小，可有興奮，頭痛，異常感覺等，甚至四肢麻木，可用維

10、生素B6防治。對(duì)氨基柳酸鈉（PAS）,用量為34克，一日三次，小兒 0.3克/公斤/日，分三次服，副作用有惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉、蛋白 尿等停藥后即好。（二）局部治療應(yīng)用牽引（主要在股、膝關(guān)節(jié)）與固定，預(yù)防與矯正患肢畸形，保持關(guān)節(jié)在功能位，約需46月，如病變主要在滑膜部分，骨質(zhì)受累較少，應(yīng)注意爭取保留關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能；用牽引法，保持其關(guān)節(jié) 面分開，以防止其粘連，甚至完全愈合。（三）手術(shù)治療在全身支持療法和抗結(jié)核藥物的控制下，及時(shí)、徹底地進(jìn)行手術(shù)治療，講解法圖片可以縮短療程，預(yù)防或矯正畸形，減少殘廢和復(fù)發(fā)。應(yīng)很好掌握手術(shù)適應(yīng) 癥和手術(shù)時(shí)機(jī)。一般患病早期多用非手術(shù)法治療。在兒童如處理不當(dāng)，往 往

11、發(fā)展較快，而適當(dāng)?shù)闹委?，如?yán)格控制負(fù)重活動(dòng)，抗結(jié)核治療，支持療 法等，往往能取得較好效果。要注意手術(shù)對(duì)患兒的負(fù)擔(dān)大，四肢關(guān)節(jié)手術(shù) 要注意影響骨箭的生長。1.病灶清除術(shù) 此手術(shù)是直接進(jìn)入病灶，完全或近乎完全將病變?nèi)コ蓛簟?實(shí)踐證明，此手術(shù)可達(dá)到縮短療程，提高治愈率的目的。（1）病灶清除術(shù)的適應(yīng)癥：病灶內(nèi)有較大或較多死骨，不易自行吸 收；病灶內(nèi)或其周圍有較大膿腫；有經(jīng)久不愈的竇道；單純滑膜結(jié) 核經(jīng)非手術(shù)治療無效；單純骨結(jié)核，有向關(guān)節(jié)內(nèi)突破可能時(shí)；脊椎結(jié) 核合并有脊髓壓迫癥狀時(shí)。（2）手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)視患者全身和局部情況而定。患者必需有耐受手術(shù)的能 力，無心、肝、腎、肺重要器官功能嚴(yán)重?fù)p害；局部無急性混

12、合感染；經(jīng)過一定時(shí)間的抗痛藥物準(zhǔn)備，最好是在經(jīng)過24周抗痛藥物治療，全身癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，血沉下降時(shí)進(jìn)行手術(shù)。（3）病灶清除術(shù)要點(diǎn)單純性滑膜結(jié)核，經(jīng)手術(shù)去除病變的滑膜，術(shù)后牽 引和固定一段時(shí)間，多能獲得治愈并保全一定的關(guān)節(jié)功能。如病灶3分鐘模式圖南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙r教學(xué)內(nèi)容時(shí)間 分配媒體選擇2 .關(guān)節(jié)融合術(shù)晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核因關(guān)節(jié)嚴(yán)重廣泛破壞已不能恢復(fù)活動(dòng)功能， 用手術(shù)方法清除病灶后固定于功能位，有內(nèi)固定作用，病變得到治愈，關(guān) 節(jié)不痛。貌、膝、肩、踝等關(guān)節(jié)結(jié)核，如無合并感染，常在病灶清除后同時(shí)糾正 畸形，融合關(guān)節(jié)于功能位， 脊椎結(jié)核病灶清除后， 于二期作后路融合手術(shù)。 但如脊椎結(jié)核骨質(zhì)破壞較少

13、，無明顯死骨，膿腫及竇道者宜在藥物治療下 只作脊椎融合術(shù)。在肘關(guān)節(jié)，為要保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，只作病灶清除，關(guān) 節(jié)切除即可。如有合并感染（如有竇道），不應(yīng)在清除病灶的同時(shí)作關(guān)節(jié)融合術(shù)，以防 化膿感染的擴(kuò)散，應(yīng)在傷愈一段時(shí)間后，再考慮融合術(shù)。3 .寒性膿腫的處理為了防止自行突破引起合并感染及壓迫器官，可采用 反復(fù)抽吸法，即在局部浸潤麻醉下，用較粗針頭在較高位置穿入，經(jīng)過一 段正常組織，再穿入膿腔盡量抽吸膿汁，注入1克鏈霉素，封蓋傷口，防止因 穿刺而引起的竇道形成。較大寒性膿腫形成，需手術(shù)治療，切開膿腫，吸盡膿汁，沿膿腔探至骨關(guān) 節(jié)病灶，清除死骨、肉芽組織、膿腫壁等。注入青、鏈霉素后縫合傷口，繼 續(xù)按

14、所在的骨關(guān)節(jié)結(jié)核治療。4 .糾正畸形如關(guān)節(jié)結(jié)核愈后骨性強(qiáng)硬，有嚴(yán)重畸形，應(yīng)考慮截骨術(shù)糾正 畸形。5 .截肢如患部骨關(guān)節(jié)廣泛病變，合并感染，致患部完全失去功能時(shí)，經(jīng)慎重考慮后施行。例如足部跟骨、距骨、舟骨等廣泛結(jié)核破壞合并感染， 足部嚴(yán)重畸形，使足完全失去功能，可考慮小腿截肢，配帶假肢。在上肢 極少考慮截肢3分鐘講解法圖片模式圖南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙教學(xué)內(nèi)容時(shí)間 分配媒體選擇第二節(jié)各論脊椎結(jié)核脊椎結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核總數(shù)的一半，其中以兒童和青少年發(fā)生為最多。所有脊椎均可受累，但以腰椎為多見，胸椎次之，頸椎較少，舐椎中舐1較多，負(fù)重?fù)p傷為一誘因。一、病理脊椎結(jié)核病變多發(fā)生在椎體，少數(shù)在椎板、椎弓、棘突

15、及橫突。（一）中心型或幼年型小兒椎體周圍軟骨成份多，中心骨化部分病變發(fā)展后可有塌陷早期椎間隙尚在。（二）邊緣型又稱骨筋型或成人型，發(fā)生在較大兒童或成人，起于推體上緣或下緣的骨箭，病變常迅速破壞椎間軟組織，使椎間隙狹窄或消失，上 下椎體相連。（二）前側(cè)型或骨膜下型也在成人發(fā)生，位于椎前韌帶下，常擴(kuò)散累及上 下鄰近脊椎。（四）附件結(jié)核如橫突、椎板、椎弓根或棘突結(jié)核，較少見。椎體病變因循環(huán)障礙及結(jié)核感染，有骨質(zhì)破壞及壞死，有干酪樣改變和膿 腫形成，椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結(jié)核尤為明顯。由于椎體塌陷，死骨、肉芽組織和膿 腫形成，可使脊髓受壓發(fā)生截癱，發(fā)

16、生在頸椎及胸椎較多。骨質(zhì)破壞，寒性 膿腫在脊椎前縱韌帶下形成，可穿過韌帶至脊椎前筋膜間隙，因重力關(guān)系可 擴(kuò)散至遠(yuǎn)離病變的部位。頸椎結(jié)核膿腫可出現(xiàn)在頸椎前使咽后壁隆起，可引 起吞咽或呼吸困難；在頸部兩側(cè)可出現(xiàn)在胸鎖乳肌后緣的皮下。胸椎結(jié)核常 形成椎前和椎旁膿腫，也可出現(xiàn)在后縱隔區(qū)或沿肋間向胸壁發(fā)展；向椎管發(fā) 展可引起截癱。腰椎結(jié)核膿腫常至盆腔，形成腰肌膿腫，沿骼腰肌向下蔓延 到腹股溝或股內(nèi)側(cè)，從股骨后達(dá)大粗隆，沿闊筋膜張肌和骼脛束至股外側(cè)下 部；或向后蔓延到腰三角區(qū)。這些膿腫，因?yàn)闆]有急性炎癥的表現(xiàn)，稱為寒性膿腫。脊椎結(jié)核在好轉(zhuǎn)過程中，病變的破壞性產(chǎn)物， 如膿腫、死骨等可逐漸被吸收，同時(shí)有纖維組

17、織充填修復(fù)，最后形成纖維 愈合和骨性愈合，病程很長。但通過積極治療，可使病程大為縮短。二、臨床表現(xiàn)及診斷除具有一般癥狀外，尚有以下特點(diǎn)：（一）早期有貧血，體重減輕，容易疲乏，背（腰）部疼痛及放散痛，疼 痛主要在脊椎病變部位，發(fā)病初期不重，隨病變發(fā)展而加劇，休息后可減輕 或暫時(shí)消失；不同部位的病變還可引起各種轉(zhuǎn)移痛。承重、行走和脊 柱活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。（一）肌肉痙攣及運(yùn)動(dòng)障礙肌肉痙攣，脊柱活動(dòng)受限是機(jī)體的一種保護(hù)性作用。兒童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍動(dòng)即引起疼痛，出現(xiàn)“夜啼”。頸椎結(jié)核患者常用兩手托住頭部腰椎結(jié)核患者腰部僵直如板，拾物時(shí)不敢 彎腰而屈髓、膝（拾物試驗(yàn)陽性），防腰背活動(dòng)疼痛。（三）晚期

18、常有背部畸形和寒性膿腫膿腫穿破后發(fā)生合并感染和竇3分鐘講解法圖片模式圖南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙時(shí)間教學(xué)內(nèi)容媒體選擇分西己道。（四）截癱 未經(jīng)適當(dāng)治療的病人，晚期有脊髓受壓，出現(xiàn)部分或完全截 癱，為危害病人的嚴(yán)重合并癥。（五）X線檢查可顯示不規(guī)則的骨質(zhì)破壞，椎間隙變窄或消失，椎體塌 陷、空洞、死骨和寒性膿腫陰影等征象。檢查時(shí)應(yīng)注意有無其它病灶，如肺結(jié)核、生殖泌尿系結(jié)核等。三、治療脊椎結(jié)核是全身結(jié)核的一部分。為了盡早治愈全身和局部結(jié)核，必須充 分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員和病人的主觀能動(dòng)作用，積極增強(qiáng)病人機(jī)體的抵抗力，使 矛盾向有利于機(jī)體方面轉(zhuǎn)化。應(yīng)用支持療法、藥物療法，必要時(shí)手術(shù)清除 病灶、融合脊椎，早日恢復(fù)病人

19、的健康。（一）非手術(shù)療法1 .臥床使病變脊椎不承重，是防止病變發(fā)展、嚴(yán)重畸形和截癱的必要措施，臥前后石膏床或硬床均可。在病灶活動(dòng)期必需堅(jiān)持臥床，否則，病變 的椎體在承重（坐、立或行走）情況下，將加速破壞、塌陷，形成嚴(yán)重畸 形，甚至發(fā)生脊髓受壓造成截癱。在發(fā)育較快的兒童，尤其造成嚴(yán)重駝背 畸形，并可發(fā)生截癱（在兒童成長后，因脊柱發(fā)育受影響和脊髓受壓而發(fā) 生截癱）。在兒童尤需堅(jiān)持臥床，常需數(shù)年時(shí)間。臥床期間可適當(dāng)進(jìn)行四 肢運(yùn)動(dòng)和背部肌肉收縮活動(dòng)。2 .加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。3 .抗特藥物的應(yīng)用鏈霉素、異煙腫和對(duì)氨柳酸鈉綜合應(yīng)用，效果較好，可減少細(xì)菌對(duì)藥物的耐藥性。對(duì)活動(dòng)期病人和手術(shù)前后，應(yīng)給

20、予鏈霉素（0.5 克肌注，2/日，共約3040克）及異煙陰（100毫克3/日），其它時(shí)間， 根據(jù)情況，可間隙使用鏈霉素、異煙腫及對(duì)氨柳酸鈉（34克，3/日），約36個(gè)月。4 .病變愈后逐步增加活動(dòng)，要防止脊柱過多承重，以免病情反復(fù)。病變愈合的標(biāo)志是腰背局部疼痛和壓痛消失，全身健康良好，體溫、脈搏和血 沉等正常，X線顯示骨愈合良好。（二）手術(shù)療法在適當(dāng)情況下應(yīng)采用手術(shù)療法，以達(dá)到治愈病灶，縮短療程和恢復(fù)機(jī)體 功能的目的。根據(jù)病情選用脊柱融合、病灶清除、膿腫切除或刮除、竇道 切除等手術(shù)。一般有明顯椎體破壞和寒性膿腫或大塊死骨，多采用病灶清 除和脊椎融合術(shù)；如病灶局限，骨質(zhì)破壞少，亦可只采用脊椎融合

21、術(shù)。對(duì) 小兒患者手術(shù)要慎重，一般以非手術(shù)療法為主，但必須堅(jiān)持臥床，防止承 重走路，必要時(shí)采用脊椎融合術(shù)及病灶清除術(shù)。（三）合并癥的治療1.寒性膿腫的治療如膿腫過大，宜先用穿刺法吸出膿汁，注入鏈霉素，以免膿腫破潰和發(fā)生繼發(fā)性感染以及竇道形成。在適當(dāng)時(shí)機(jī)應(yīng)盡早進(jìn)行病 灶清除術(shù)和膿腫切除或刮除。3分鐘講解法圖片模式圖南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙時(shí)間教學(xué)內(nèi)容媒體選樣分西己2.截癱的治療 脊椎結(jié)椎合并截癱的約有10%,應(yīng)貫徹預(yù)防為主的方針，主要措施為脊椎結(jié)核活動(dòng)期堅(jiān)持不負(fù)重，堅(jiān)持臥床和抗痛藥物治療等。如已 發(fā)生截癱，應(yīng)早期積極治療，大多可以取得良好的恢復(fù)。如失去時(shí)機(jī)，后果是 嚴(yán)重的。如已有部分癱瘓，一般多先行非

22、手術(shù)治療，按截癱護(hù)理，絕對(duì)臥床，進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，改善全身情況，爭取最好的恢復(fù)；如12月后不見恢復(fù)，應(yīng)盡早手術(shù)解除張力，如截癱發(fā)展很快，甚至完全截癱，應(yīng) 盡快手術(shù)，不宜等待。在頸椎結(jié)核合并截癱，或有寒性膿腫，應(yīng)早行手術(shù)，可在頸部前側(cè)作切口，在胸鎖乳突肌前側(cè)與頸總動(dòng)脈頸內(nèi)靜脈之間（或在 頸動(dòng)脈鞘之前）進(jìn)入，顯露和清除病灶，必要時(shí)一次處理兩側(cè)。在胸椎手術(shù)多采用肋骨橫突切除病灶清除術(shù)，或行椎前外側(cè)前灶清除減壓術(shù)，待 截癱恢復(fù)，一般情況好轉(zhuǎn)后，再作脊椎融合術(shù)，使脊椎穩(wěn)定。酸關(guān)節(jié)結(jié)核股關(guān)節(jié)結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的 2030%,多發(fā)生于兒童。一、病理初起病灶以骨型為多見，滑膜型較少。骨型病灶多起于髏臼或股骨

23、頭，逐 漸擴(kuò)大，穿入關(guān)節(jié)，形成全關(guān)節(jié)結(jié)核?；ば筒≡睿部蓴U(kuò)散破壞關(guān)節(jié)軟骨、 股骨頭、頸和酸臼，成為全關(guān)節(jié)結(jié)核。病灶常有乾酪樣物和寒性膿腫形成， 并可向腹股溝區(qū)或大粗隆處穿破，引起竇道和合并感染。由于股骨頭、髏臼 進(jìn)行性破壞和屈曲、內(nèi)收痙攣，可使關(guān)節(jié)發(fā)生病理性脫位。病變靜止后，有 纖維組織增生，使關(guān)節(jié)形成纖維性強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直，常呈內(nèi)收和屈曲畸形。病變自愈的病程很長，且不可避免地發(fā)生廣泛破壞和畸形， 必須積極地提供轉(zhuǎn)化矛盾的條件，排除不利因素，轉(zhuǎn)化病理過程，使病人早日 恢復(fù)健康和肢體功能。二、臨床表現(xiàn)及診斷（一）疼痛 早期癥狀為髓部和膝部疼痛（沿閉孔神經(jīng)向膝部放散），兒童患者主訴常為膝部疼痛，要

24、防止誤診為膝關(guān)節(jié)病變。檢查時(shí)病變的髓關(guān)節(jié)有活動(dòng)受限和疼痛，疼痛隨病變的發(fā)展而加重，活動(dòng)時(shí)加重。（二）肌痙攣 由于疼痛引起的肌肉痙攣，有防止肢體活動(dòng)的保護(hù)作用。 兒童常有夜啼，長期痙攣和廢用的結(jié)果使肌肉萎縮，股四頭肌萎縮尤為明 顯。（三）畸形 由于肌痊攣的結(jié)果，酸關(guān)節(jié)有屈曲、內(nèi)收攣縮畸形，托馬氏征（Thomas）陽性，并可引起髓關(guān)節(jié)半脫位或全脫位，肢體相對(duì)地變短。在 兒童如有骨前破壞影響生長長度，肢體短縮更明顯。由于疼痛，骨質(zhì)破壞，畸形 和肢體變短，病人有不同程度的跛行，甚至不能走路。（四）壓痛髓關(guān)節(jié)前部和外側(cè)有明顯壓痛。雖感膝關(guān)節(jié)疼痛，但膝關(guān)節(jié) 檢查無異常。（五）竇道形成晚期常有竇道形成，大多

25、在大粗隆或股內(nèi)側(cè)，關(guān)節(jié)有合并感染。3分鐘講解法圖片模式圖南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙時(shí)間教學(xué)內(nèi)容分配媒體選擇（六）X線檢查局部早期有股骨頭及酸臼骨質(zhì)疏松，以后因軟骨破壞關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)可有不規(guī)則破壞（圖3-218 ）,有死骨或空洞，甚至股骨頭、頸完全破壞，但少有新骨形成，可有病理脫位。診斷要點(diǎn)：要結(jié)合病史、全身和局部癥狀、血沉、照片等情況進(jìn)行分析。 注意與化膿性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常為多關(guān)節(jié) 受累，晚期可有關(guān)節(jié)僵硬，但無骨質(zhì)破壞病灶。三、治療（一）對(duì)微關(guān)節(jié)結(jié)核的治療，首先要著重全身治療，改善全身情況，增 強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。（二）在結(jié)核病灶活動(dòng)期和手術(shù)前、后，應(yīng)用抗結(jié)核藥物。（三）牽引可糾正肌肉痙攣引起的關(guān)節(jié)畸形，用持續(xù)皮膚牽引，早期糾 正部分或全部屈曲攣縮，用牽引法保持關(guān)節(jié)面分離，以防粘連。（四）手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率也較