肝衰竭患者合并侵襲性真菌感染后患者轉(zhuǎn)歸的影響因素分析

1、肝衰竭患者合并侵襲性真菌感染后患者轉(zhuǎn)歸的影響因素分析             作者：閆濤，王慧芬，蘇海濱，林芳，許海苗，趙鴻，李雷，牟勁松，李晨 【摘要】  目的 了解肝衰竭并發(fā)侵襲性真菌感染患者預(yù)后的主要影響因素。方法 對1985年以來住院肝衰竭并發(fā)侵襲性真菌感染患者323例進(jìn)行回顧性研究。按抗真菌感染治療后的療效，將患者分為有效組和失敗組;按出院時患者主要診斷的綜合療效，將患者分為好轉(zhuǎn)組和無效組。結(jié)果 抗真菌治療有效組153例，失敗組170例。出院時好

2、轉(zhuǎn)91例，無效232例。單因素分析，兩組患者在主要診斷、抗真菌治療效果、并發(fā)癥數(shù)量、Child-Pugh分級和TBil、WBC水平上均有顯著性差異(P均0.05)。多因素分析提示：并發(fā)癥數(shù)量、抗真菌療效和Child-Pugh分級為患者轉(zhuǎn)歸的有效預(yù)測因素;所得logistic回歸方程的ROC曲線下面積為0.822。 結(jié)論 影響肝衰竭患者并發(fā)侵襲性真菌感染患者預(yù)后的主要因素有：并發(fā)癥數(shù)量、抗真菌療效和Child-Pugh分級。 【關(guān)鍵詞】  肝衰竭 預(yù)后 真菌 感染 影響因素Abstract:ObjectiveKeywords:hepatic failure；fungus；invasiv

3、e infection；predicting factors肝衰竭患者因免疫力低下極易并發(fā)各種感染，造成治療上的困難及住院時間的延長。尤其是合并真菌感染后，治療效果差、病死率高。如了解影響肝衰竭合并侵襲性真菌感染患者預(yù)后的主要因素，則有助于我們采取重點(diǎn)預(yù)防、針對性治療等措施，從而提高救治水平。目前國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)不多，我們采用回顧性分析方法對我院近20年急慢性肝衰竭患者合并侵襲性真菌感染的323名患者的臨床資料進(jìn)行研究，報告如下。1資料與方法1.1病例來源通過我院病案室計算機(jī)檢索系統(tǒng)選取我院自1985年1月至2006年6月期間住院肝衰竭患者中合并有侵襲性真菌感染者共323例。其中男249例，女7

4、4例，平均年齡(49.2±11.3)歲。臨床診斷急性、亞急性肝衰竭8例、慢加急性肝衰竭192例和慢性肝衰竭123例。肝衰竭診斷符合2006年肝衰竭診療指南中診斷標(biāo)準(zhǔn)1。侵襲性真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Therapeutic Guidelines in systemic fungal Infections(2003)和我國2005年血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案) 2，3。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國衛(wèi)生部2001年發(fā)布的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)。所有患者在診斷真菌感染后均根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果或經(jīng)驗(yàn)性接受常規(guī)接受兩性霉素B、伊曲康唑或氟康唑等抗真菌治療以及肝泰

5、樂、甘利欣、還原型谷胱甘肽、能量合劑等保肝、支持綜合治療。1.2觀察方法與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)真菌檢測及鑒定由我院微生物研究室進(jìn)行。記錄患者年齡、性別、肝病診斷和并發(fā)癥情況，包括腹水、胸水、自發(fā)性腹膜炎、消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等;記錄患者真菌感染前抗菌素和激素使用時間，感染前患者白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞絕對值(N#)、肝功能、凝血酶原活動度(PA)等指標(biāo);以及抗真菌治療后真菌感染控制情況、住院天數(shù)和出院時患者的轉(zhuǎn)歸等。將抗真菌感染治療后患者體溫恢復(fù)正常、血象恢復(fù)至感染前水平、真菌學(xué)涂片或培養(yǎng)陰性、影像學(xué)檢查恢復(fù)至感染前水平的患者歸為抗真菌治療有效組(簡稱有效組)，將治療后體溫、血象、真菌學(xué)

6、檢查和影像學(xué)無好轉(zhuǎn)者歸為抗真菌治療失敗組(簡稱失敗組)。以出院時患者主要疾病的綜合療效判斷患者預(yù)后，將患者分為好轉(zhuǎn)組(包括治愈和好轉(zhuǎn))和無效組(包括無效和死亡)。1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件。兩組間均數(shù)比較采用雙側(cè)t檢驗(yàn)，兩組間率的比較采用x2檢驗(yàn)，多因素分析采用二項(xiàng)分類logistic回歸，應(yīng)用ROC曲線評價模型的預(yù)報能力。P0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1臨床資料323例患者中，男249例，女74例，平均年齡(49.2±11.3)歲。HAV感染者1例，HBV感染者273例，HCV感染者30例(HBV和HCV重疊感染者為17例)，HEV感染者1例，其它

7、如藥物性、酒精性、自身免疫性肝病和不明原因肝病患者共35例。平均住院時間(48.5±45.7)天。真菌感染屬院內(nèi)感染患者為275例(85.1%)。真菌感染前3周內(nèi)應(yīng)用過抗菌素的患者256例(79.3%)，平均應(yīng)用時間為(16.5±13.7)天;感染前3周內(nèi)應(yīng)用過激素的患者132例(40.9%)，平均應(yīng)用時間為(26.4±45.5)天。真菌感染前患者肝病Child-Pugh評分平均為(10.8±1.4)分，其中A級6例，B級36例，C級199例，82例因資料不全無法計算Child-Pugh評分?？拐婢委熡行ЫM153例，失敗組170例。出院時綜合療效判斷：

8、好轉(zhuǎn)組91例，無效組232例(包括死亡患者130例)。         2.3多因素分析對上述單因素分析有意義的指標(biāo)(主要診斷、并發(fā)癥數(shù)量、抗真菌療效、Child-Pugh分級、WBC水平等)進(jìn)行二項(xiàng)分類的logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥數(shù)量、抗真菌療效和Child-Pugh分級為患者轉(zhuǎn)歸的有效預(yù)測因素(見表3)。所得方程：logit(預(yù)后)=-3.738+0.456×并發(fā)癥數(shù)量+2.282×抗真菌療效+1.018×Child-Pugh分級(取值說明：患者預(yù)后0-好轉(zhuǎn)，1-無效;并

9、發(fā)癥數(shù)量取值1,2,3,4;抗真菌療效0-有效，1-失敗;Child-Pugh分級1-A級, 2-B級, 3-C級)。應(yīng)用該方程預(yù)測概率為檢驗(yàn)變量、患者實(shí)際轉(zhuǎn)歸為金標(biāo)準(zhǔn)繪制ROC曲線(見圖1)，用以評價模型的預(yù)報能力，所得曲線下面積為0.822，95%置信區(qū)間(0.763，0.881)，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.030。說明：以抗真菌療效為例，得出參數(shù)估計值=2.28, 標(biāo)準(zhǔn)誤=0.406, Wald卡方檢驗(yàn)u值=31.624,P=0.000，說明抗真菌療效對患者預(yù)后有顯著影響，其優(yōu)勢比為9.791。3討論臨床上常見的致病真菌多為內(nèi)源性條件致病性真菌，其致病性不強(qiáng)，只有在機(jī)體免疫力下降或菌群失調(diào)時引起感染。

10、肝衰竭患者機(jī)體免疫功能紊亂更加明顯，表現(xiàn)為細(xì)胞及體液免疫功能低下57;加上失代償期肝硬化患者多伴有脾功能亢進(jìn)、白細(xì)胞低下，極易導(dǎo)致各種感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。細(xì)菌感染使抗菌素的應(yīng)用機(jī)會增加;凝血功能障礙、出血等并發(fā)癥導(dǎo)致應(yīng)用血制品的機(jī)會增加，而(8090)年代為了預(yù)防血制品應(yīng)用時的過敏反應(yīng)，常規(guī)應(yīng)用小劑量激素。上述因素增加了伴發(fā)真菌感染的機(jī)率。分析近20年我院肝衰竭合并侵襲性真菌感染病例323例，其中275例(85.1%)屬醫(yī)院感染。而一旦發(fā)生深部真菌感染，病死率極高。本組患者病死率40.2%，略低于文獻(xiàn)報道的(45.5-67.4)%911。我們按患者出院時病情將患者分為好轉(zhuǎn)組和無效組。單因素分

11、析發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)肝病對患者預(yù)后有顯著影響，急性、亞急性和慢加急性肝衰竭預(yù)后較差。TBil高者預(yù)后差;并發(fā)癥越多，預(yù)后越差;Child-Pugh分?jǐn)?shù)高者預(yù)后較差。進(jìn)一步說明患者預(yù)后與病情緊密相關(guān)。另外，真菌感染控制的程度直接關(guān)系患者預(yù)后，好轉(zhuǎn)組91例患者中，有81例患者是抗真菌治療有效者(占89.1%);而在無效組232例患者中，僅72例抗真菌治療取得療效(占31.3%)。這說明，肝衰竭患者合并真菌感染后在積極支持治療的同時，加強(qiáng)抗真菌治療是降低病死率的關(guān)鍵。 為進(jìn)一步控制混雜因素，我們對單因素分析有顯著意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素logistic回歸。發(fā)現(xiàn)其中抗真菌療效、并發(fā)癥數(shù)量及Child-Pugh分

12、級是對患者預(yù)后的有效預(yù)測指標(biāo)。其中抗真菌療效預(yù)測能力最大，其OR值為9.79，說明其它因素固定的前提下，抗真菌治療有效患者病情好轉(zhuǎn)的機(jī)率是抗真菌失敗者的9.79倍。Child-Pugh分級預(yù)測能力次之，并發(fā)癥數(shù)量最小。所得方程：logit(預(yù)后)=-3.738+0.456×并發(fā)癥數(shù)量+2.282×抗真菌療效+1.018×Child-Pugh分級。進(jìn)一步，我們應(yīng)用該方程預(yù)測概率為檢驗(yàn)變量，用患者實(shí)際轉(zhuǎn)歸為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線對此方程進(jìn)行評價，所得曲線下面積為0.822。ROC曲線下面積0.80.9的模型被認(rèn)為有非常好的預(yù)測/判斷準(zhǔn)確性，0.9的模型較罕見。故上述三項(xiàng)指標(biāo)對患者的預(yù)后有較好的預(yù)判價值，值得進(jìn)一步研究。有關(guān)并發(fā)癥數(shù)量對患者預(yù)后影響的報道，近年來也有報道。Huo TI等將并發(fā)癥的因素引入后，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥為肝硬化短