艾滋病現(xiàn)場干預(yù)宣傳表格

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上附錄四、宣傳教育相關(guān)表單附錄 4-1：現(xiàn)場宣傳干預(yù)記錄表工作機(jī)構(gòu)名稱： 工作時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分干預(yù)、宣傳對象1、CSW 2、MSM 3、IDU 4、流動人口 5、一般人群（社區(qū)） 6、其它干預(yù)活動地點(diǎn)(或場所名稱):工作人員數(shù)： 人干預(yù)形式_(根據(jù)備注選擇編號16) 一般外展干預(yù)（包括衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員、聘用的外展人員、社會組織外展人員進(jìn)行的外展現(xiàn)場單獨(dú)或集中的咨詢檢測、健康干預(yù)；外展形式的針具交換活動；外展形式的美沙酮維持治療相關(guān)活動（不包括流動美沙酮點(diǎn)治療活動）; 同伴教育員活動；其他形式（需注明）_ _ _干預(yù)主要內(nèi)容（請?jiān)诰唧w的內(nèi)容項(xiàng)上打上“

2、”）1、艾滋病知識宣傳2、安全套推廣: 安全套發(fā)放 安全套宣傳3、外展現(xiàn)場集中艾滋病自愿咨詢檢測（VCT）：檢測前咨詢 檢測后咨詢 宣傳艾滋病VCT 檢測轉(zhuǎn)介服務(wù) 4、性病服務(wù)：性病咨詢 性病治療的轉(zhuǎn)介服務(wù) 性病知識宣傳 5、針具交換：宣傳針具交換 提供免費(fèi)的清潔針具6、藥物維持療法：美沙酮咨詢 美沙酮服藥的心理支持 轉(zhuǎn)介服務(wù)7、問卷調(diào)查：干預(yù)前 份 ; 干預(yù)后 份8、其它宣傳教育：（具體） 干預(yù)人數(shù) ;_人2012年1月1日至今首次接受干預(yù)人數(shù)：_人現(xiàn)場采血 人份干預(yù)對象簽到表 有（ ） 無（ ）發(fā)放安全套、宣傳材料數(shù)量發(fā)放安全套 個(gè)，材料名稱： ，共 份; 關(guān)鍵人物簽名及聯(lián)系方式: 年 月

3、 日對象提出的問題及解答情況（同伴教育活動填寫）：工作隊(duì)負(fù)責(zé)人簽名：工作人員簽名: 備注：1.宣傳、外展活動地點(diǎn)應(yīng)盡量記錄詳細(xì)，以便將來核實(shí)；2.時(shí)間應(yīng)精確；3關(guān)鍵人物指老板、目標(biāo)人群中的組織者或積極分子等；4.信息定期進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；相關(guān)所有痕跡資料統(tǒng)一整理保管；5.一對一干預(yù)和小組干預(yù)均可用此表記錄；6. 屬于表中所列五種干預(yù)形式的防治干預(yù)活動方可填寫此表，用于高危行為干預(yù)活動記錄 7.工作人員泛指開展本次干預(yù)活動的人員（包括同伴教育員、外展人員等）；7、首次接受干預(yù)指在本地區(qū)接受任何機(jī)構(gòu)開展的首次干預(yù)。專心-專注-專業(yè)附錄 4-2：干預(yù)宣傳活動季度統(tǒng)計(jì)表宣傳活動季度統(tǒng)計(jì)表填表單位：填表人：填表時(shí)間： 年 月 日宣傳時(shí)間宣傳地點(diǎn)宣傳形式宣傳的目標(biāo)人群宣傳材料派發(fā)情況小禮物派發(fā)情況安全套派發(fā)（只）類型人數(shù)名稱份數(shù)名稱份數(shù)備注：1請?jiān)凇靶麄餍问健币粰谔钌舷鄳?yīng)的代碼；A專題講座；B現(xiàn)場咨詢；C觀看錄像；D展板展示；E有獎知識競賽；F手機(jī)短信；G小組座談；H問卷調(diào)查；I面對面宣傳；J文藝演出；K安全套推廣；L其他（請注明） 。2、請?jiān)?/p>