超聲診斷報告單書寫規(guī)范與審核制度

1、。超聲診斷報告單書寫規(guī)范超聲顯象報告是將超聲探測到的全部信息，用數(shù)據(jù)、文字、繪圖、照片或錄象等方式記錄下來， 結(jié)合病史體征和他檢查進(jìn)行綜合分析， 提出診斷意見，供臨床參考，是告訴受檢者的憑據(jù)。報告單書寫要求如下：1 、 一般項目包括姓名、年齡、性別、婚否、門診號、住院號、超聲號和圖象記錄方式等。2 、 臟器徑線和病灶大小的測量值。3 、 圖象分析將超聲掃查所獲得的全部信息，提取對診斷有價值的部分，用超聲術(shù)語，作簡明扼要的描述。包括臟器（或病灶）的外形、大小、部位、回聲（指內(nèi)部回聲、邊界回聲、后壁回聲）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眥鄰關(guān)系，也應(yīng)用必要的描寫。4 、 圖象記錄采用各種圖象記錄

2、方式，將典型圖象記錄下來，加以說明，使臨床醫(yī)師一目了然。5 、 超聲提示（超聲診斷）根據(jù)前面四項的內(nèi)容，結(jié)合臨床提出確切的診斷意見， 如同一患者有向種疾病， 應(yīng)把診斷明確的疾病放在首位。超聲檢查正常結(jié)論：某臟器超聲檢查未見明顯異常。超聲檢查異常影像結(jié)論應(yīng)包括：明確的超聲結(jié)論：當(dāng)某一病變具有鮮明的聲像特征和高度的特異性時，可下充分肯定的或否定的診斷，如膽囊結(jié)石等。部分明確的結(jié)論：如肝臟聲像圖顯示一囊性病變，雖難以做出肯定。性診斷，但是可明確做出解剖定位診斷和物理性質(zhì)診斷。不明確的超聲結(jié)論： 若聲像圖發(fā)現(xiàn)某一區(qū)域有異常， 難以作出肯定性診斷、或病灶來源時，可以對所見聲像圖進(jìn)行客觀描述，結(jié)合有關(guān)資料

3、作出恰當(dāng)?shù)奶崾拘酝茢?，供臨床參考。6 、 提出建議通過超聲掃查，如有下列情況者應(yīng)提出建議：由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復(fù)查；暫時不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；需進(jìn)一步明確診斷者，如發(fā)現(xiàn)腎積水，為明確腎積水原因，建議作進(jìn)一步檢查；其他一些原因。7 、 簽名和日期，檢查者親筆簽名，請上級醫(yī)師會診者應(yīng)有相應(yīng)的簽名，做到雙簽名。若報告單用計算機打印方式生成，若由打字員錄入報告者，醫(yī)生應(yīng)在報告單打印前做好審核，必要時錄入者簽名。報告單時間應(yīng)精確到分。8 、 遇到特別急重癥患者檢查后需及時搶救時可以口頭形式報告臨床醫(yī)師，但最終以正式書面報告為準(zhǔn)。9 、 在任何情況下不得出具虛假報告。一張理想的超

4、聲報告單， 應(yīng)按以上六個方面逐項書寫， 做到字跡清楚、語言精練、重點突出、測量準(zhǔn)確、超聲術(shù)語運用確切、論述內(nèi)容層次清楚、超聲診斷和建議恰當(dāng)。超聲報告單復(fù)核、報告簽發(fā)制度目前主要針對疑難病例及特殊病例進(jìn)行復(fù)核， 隨著超聲工作站在超聲科室的普及，逐步推行全部病例的復(fù)核。1 復(fù)核醫(yī)師應(yīng)由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上者擔(dān)任， 核對申請單中要求、診斷過程中的問題及正式報告單的審核。2 復(fù)核醫(yī)師應(yīng)對超聲檢查申請單上的項目及要求與報告單上已檢臟器及內(nèi)容逐項核對。發(fā)現(xiàn)申請單上內(nèi)容或要求與超聲診斷范圍不符時，應(yīng)與開單醫(yī)師聯(lián)系商榷；發(fā)現(xiàn)報告單受檢內(nèi)容與申請單不符或漏檢時，應(yīng)通知患者復(fù)查。3 復(fù)核醫(yī)師應(yīng)對報告單的上項

5、（包括病員姓名、性別、年齡、超聲號等）、中項（聲像圖描述）、下項（檢查日期、檢查醫(yī)師、書寫報告醫(yī)師等）一一核對，不留缺項。4 復(fù)核醫(yī)師應(yīng)在審核報告中修正不規(guī)范或錯誤術(shù)語及描述用詞； 統(tǒng)一描述內(nèi)容與診斷的一致性。發(fā)現(xiàn)問題后應(yīng)提出對患者進(jìn)行復(fù)查或進(jìn)行有關(guān)檢驗或其他醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查的建議。5 復(fù)核醫(yī)師在申請單要求以外的超聲檢查陽性發(fā)現(xiàn)， 亦需在報告單上寫出。6 復(fù)核醫(yī)師應(yīng)在報告單上簽名。超聲檢查準(zhǔn)確性受諸多因素影響，如患者自身因素（肥胖、氣體干擾、 準(zhǔn)備不充分、 不能配合、 病變位置特殊、 疾病所處不同階段等） 、設(shè)備因素 （儀器型號及性能不同，其圖像質(zhì)量和分辨率有差異） 、檢查者因素（超聲結(jié)論依據(jù)國

6、內(nèi)外公認(rèn)的影像特征，對超聲影像的判讀不同檢查者之間可能存在差異）等。超聲報告是影像檢查結(jié)果，要以病理診斷或臨床最后診斷為準(zhǔn)，與超聲檢查相關(guān)的醫(yī)療活動應(yīng)充分與臨床醫(yī)生溝通。在發(fā)送超聲檢查報告時要將上述情況明確告知受檢者附：一、常用醫(yī)學(xué)超聲圖像術(shù)語一、回聲強度定名1 、無回聲：無點狀及其他形狀的回聲，呈一片黑色暗區(qū)。2、低回聲：病變回聲輝度低于周圍正常組織。3、等回聲：病變回聲輝度與周圍正常組織幾乎相等。4、高回聲：病變回聲輝度高于周圍正常組織。二、回聲形態(tài)定名1 、光點：細(xì)小的亮點回聲，直徑通常小于 0.2cm 。2、斑狀強回聲：為片狀明亮回聲，直徑 0.30.5cm3 、團(tuán)狀強回聲：為大于0.

7、5cm 的團(tuán)樣明亮回聲。4、帶狀強回聲：為線條樣明亮回聲。5、環(huán)狀強回聲：為圓環(huán)狀明亮回聲。-可編輯修改-6、透聲：聲波能良好地透過組織或病變，致后方回聲增強。 7、聲影：聲波傳播途徑中，因反射吸收等因素，使聲能大量衰減， 阻礙聲的傳播，引起回聲明顯減弱。三、特征性超聲圖像描述1 、靶環(huán)征：病灶中央呈等回聲小團(tuán)塊，四周有較寬的弱回聲環(huán)。2、牛眼征：為強或等回聲團(tuán)塊，周圍有環(huán)狀暗帶，團(tuán)塊中央液化， 酷似牛眼。3、平行管征：膽管增粗與門靜脈內(nèi)徑相似，形成平行管征。4、慧星征：團(tuán)塊強回聲后方有數(shù)條平行的條狀回聲。5、假腎征：聲像的形狀像腎臟，但并非為腎臟。6、聲暈：實性腫塊周圍出現(xiàn)圓環(huán)狀暗帶。7、衛(wèi)星征：病灶周圍出現(xiàn)小病灶，