高血壓急癥分類與急診治療

1、高血壓急癥分類與急診治療天津市人民醫(yī)院急診科魏海苓高血壓急癥(Hypertensive.emergencies HE是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者在疾病的發(fā)展過(guò)程中或在某些誘因作用下突然或持續(xù)性升高,通常舒張壓>120mmHg或收縮壓>200mmHg。常伴有急性或進(jìn)行性的心、腦、腎、視網(wǎng)膜等重要靶器官功能損害甚至衰竭,需要迅速降血壓以預(yù)防,終止或逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重并發(fā)癥的一組內(nèi)科急診情況。具體臨床表現(xiàn)形式分為三種類型:第一,各種繼發(fā)性高血壓出現(xiàn)急驟血壓增高。第二,高血壓患者出現(xiàn)嚴(yán)重靶器官損害或心血管疾病,如腦出血、急性左心衰伴肺水腫、急性冠脈綜合癥、動(dòng)脈夾層血腫。第三,急進(jìn)性惡性高血壓,高血壓

2、危象,高血壓腦病。臨床上又根據(jù)靶器官的損害和是否需要立即降壓治療而將各種高血壓急癥情況分為高血壓急癥(Hypertensive,emergencies和次急癥(hypertensive urgencies。一、高血壓急癥的治療原則:對(duì)高血壓急癥病人,需在急診ICU中嚴(yán)密監(jiān)測(cè),通過(guò)靜脈內(nèi)給藥迅速控制血壓(但并非降到正常水平。即刻的目標(biāo)是在數(shù)分鐘至60分鐘內(nèi)將舒張壓降低10-15%,或降至100-110mmHg左右;一般使收縮壓較治療前下降50-80mmHg,舒張壓下降30-50mmHg,對(duì)高血壓次急癥病人應(yīng)在24-48小時(shí)內(nèi)逐漸降低血壓(通常口服降壓。降壓治療的目的是通過(guò)降低平均動(dòng)脈壓來(lái)預(yù)防靶器

3、官的損害。最重要的治療原則首先應(yīng)當(dāng)考慮到降壓對(duì)病人無(wú)害,降壓幅度要根據(jù)病人的基礎(chǔ)血壓和臨床情況而定,如果片面要求將血壓快速降至甚至低血壓水平,可以導(dǎo)致組織器官的低灌注,可導(dǎo)致腦出血,心肌缺血和腎前性氮質(zhì)血癥。靜脈用藥作用時(shí)間短,還需要口服降壓藥維持。合理體位:一定要根據(jù)不同疾病采取不同體位,合并左心衰伴臥位或坐位;腦出血采取左側(cè)臥位,頭偏向一側(cè)。二、常見高血壓急癥的診療:(一高血壓腦病:定義:是由于血壓突然急劇升高,發(fā)生急性腦血流循環(huán)障礙,引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的系列臨床表現(xiàn),為內(nèi)科常見急癥之一。發(fā)病機(jī)理:在正常情況下,腦循環(huán)具有自身調(diào)節(jié)功能,不受植物神經(jīng)的調(diào)節(jié),而是腦動(dòng)脈壁直接對(duì)血壓做

4、出舒張和收縮反應(yīng)。當(dāng)血壓突然上升超過(guò)腦小動(dòng)脈的調(diào)節(jié)上限時(shí),腦小動(dòng)脈的調(diào)節(jié)機(jī)制便喪失血管擴(kuò)張,導(dǎo)致腦血流“突破性”灌注過(guò)多,血漿漏入血管周圍組織而導(dǎo)致腦水腫,于是出現(xiàn)高血壓腦病的臨床綜合癥。臨床表現(xiàn):主要是腦水腫高顱壓和腦實(shí)質(zhì)性損害。開始常有嚴(yán)重的彌漫性頭痛,繼而煩躁不安,然而精神萎靡、嗜睡,在數(shù)小時(shí)后意識(shí)不清,甚至昏迷。還伴有噴射性嘔吐,頸強(qiáng)直和視力障礙。嚴(yán)重者出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害,如暫時(shí)性偏癱、抽搐、失語(yǔ)等。也可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩,呼吸衰竭和循環(huán)衰竭的表現(xiàn),高血壓腦病的上述癥狀持續(xù)幾分鐘或1-2天,病情可隨血壓下降而迅速改善,這是高血壓腦病確診的唯一明確標(biāo)準(zhǔn),也是和高血壓其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(如腦梗死、顱

5、內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別要點(diǎn)。若未及時(shí)治療并發(fā)展為腦溢血或猝死。治療:需緊急處理。治療原則是降血壓脫水降顱壓解痙止抽搐。1.迅速降血壓:(1舌下含服硝苯地平10mg,5分鐘后血壓開始下降,15-30分鐘達(dá)最大作用,維持4小時(shí)左右。但對(duì)此尚有爭(zhēng)議,尤其老年人要慎用。卡托普利:25-50mg舌下含服,30分鐘內(nèi)血壓下降維持3小時(shí)。本藥特點(diǎn)是增加了劑量不一定提高療效,基礎(chǔ)血壓越高降壓幅度越大。由于它同時(shí)擴(kuò)張靜脈,尤其適用于伴心衰的病人。(2靜脈用藥:首選藥物硝普鈉,拉貝洛爾、烏拉地爾(亞寧定、尼卡地平或依那普利。硝普鈉是近年來(lái)公認(rèn)的首選降壓藥,有直接擴(kuò)張動(dòng)脈、靜脈作用。特點(diǎn)起效快(即刻,持續(xù)時(shí)間

6、短(2-3分鐘便于調(diào)節(jié),適用于血壓非常高時(shí)。用法:硝普鈉25-50mg+5%葡萄糖250-500ml,以每100mg/ml 滴入,劑量由小到大(0.25-10mg/Kgmin逐漸增加滴速,最大滴速時(shí)間每分鐘不超過(guò)10滴,血壓控制后用小劑量維持。血壓一般控制在150-160/90-100mmhg為宜。注意藥物使用時(shí)應(yīng)避光,避免光照下易分解而增加毒性。如果大劑量或連續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間使用,或有肝、腎功能損害的需監(jiān)測(cè)血液血清中硫氰酸鹽濃度>10mg/dl停止使用。烏拉地爾(壓寧定、亞寧定12.5mg+5%G250ml從莫菲氏管注入25-50mg+5%G250-500ml靜脈滴注,5分鐘開始起效,30分

7、鐘達(dá)到最大效果,維持2-4小時(shí)。依那普利:最近推出的靜脈降壓藥,25mg緩慢莫菲氏管推注,50mg+5%G500ml靜脈點(diǎn)滴。2、脫水降顱壓:當(dāng)血壓已下降,但顱高壓癥狀仍未緩解時(shí),可用脫水、排鈉、排水法治療腦水腫。20%甘露醇250ml快速靜脈滴注,6-8小時(shí)一次速尿40-60mg靜脈注射,6-8小時(shí)一次3、解痙止抽搐:常用安定10mg慢靜注;苯巴比妥0.1-0.2g肌注,或10%水合氯醛10-15ml加等量生理鹽水保留灌腸。血壓降至安全水平,應(yīng)改用口服降壓藥維持,不能停藥。二、高血壓危象:定義:是指高血壓病程中周圍小動(dòng)脈發(fā)生暫時(shí)性強(qiáng)烈痙攣,導(dǎo)致血壓急驟升高(以收縮壓升高為主所引起的一系列臨床

8、表現(xiàn)。臨床表現(xiàn):常因緊張、精神創(chuàng)傷、寒冷、內(nèi)分泌功能紊亂等誘發(fā)。每次發(fā)作時(shí)間短暫,多持續(xù)幾分鐘至幾小時(shí),偶可達(dá)數(shù)日,且易復(fù)發(fā),收縮壓一般超過(guò)200mmhg,常伴有植物神經(jīng)失調(diào)癥狀,煩躁不安、心悸、多汗、面色蒼白、手足發(fā)抖、呼吸困難等臨床表現(xiàn);多伴有心、腎功能衰竭,心絞痛癥狀,亦可伴發(fā)高血壓腦病征象。高血壓危象屬于嚴(yán)重心血管急癥,可造成死亡。發(fā)病機(jī)制:多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與血液循環(huán)中腎素、血管緊張素、去甲腎上腺素和精氨酸加壓素等血管活性物質(zhì)增加有關(guān)。診斷及鑒別診斷:高血壓危象和高血壓腦病都是由于血液急劇升高引起的特殊臨床表現(xiàn),但高血壓腦病是以舒張壓升高為主,主要表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓和腦水腫癥狀;而高血壓危象以

9、收縮壓升高為主,交感神經(jīng)興奮癥狀多見,心絞痛、心力衰竭、腎功能衰竭等較高血壓腦病多見,但高血壓危象也可并發(fā)高血壓腦病。治療:首選靜脈降壓藥依那普利、艾司洛爾、烏拉地爾、柳氨芐心定。三、腦血管意外(腦卒中急性腦卒中分為出血性和缺血性。出血性腦卒中:在急性期常伴有血壓升高,早期降壓治療對(duì)預(yù)防再次出血或減少血管性水腫的價(jià)值也未被肯定。有研究發(fā)現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)迅速降壓,病死率增高;一般認(rèn)為只有對(duì)影像學(xué)檢查證實(shí)有大面積腦出血的患者,才可考慮在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下逐步小心降壓,降壓幅度20%。為防止血壓下降過(guò)快,盡量選用作用時(shí)間短的制劑靜脈給藥,應(yīng)盡量避免使用舌下含服硝苯地平以及肼苯達(dá)嗪,因降壓效果難以預(yù)測(cè),劑量也不易

10、掌握。靜脈用藥選擇:雖然目前硝普鈉仍被用于腦卒中時(shí)的血壓控制,但此藥可使腦內(nèi)壓增高,治療指數(shù)十分狹窄,應(yīng)首選拉貝洛爾、烏拉地爾和尼卡地平。拉貝洛爾兼有和受體阻滯作用,烏拉地爾不增加顱內(nèi)壓。缺血性腦卒中:有關(guān)缺血性腦卒中急性期合并高血壓時(shí),降壓治療對(duì)急性期降壓可能有害。因梗塞后的血壓調(diào)節(jié)功能脆弱多變,稍予干預(yù)就可能引起血壓驟降,大多數(shù)腦梗塞患者在1-2天后血壓會(huì)自動(dòng)下降,故對(duì)急性缺血性腦卒中患者一般不主張降壓治療。血壓極高(舒張壓大于120mmhg可考慮,在24-48小時(shí)內(nèi)逐步將血壓降低2025%。降壓藥的選擇同腦出血用藥。急性腦卒中后7-10天,一般可達(dá)穩(wěn)定,血壓仍居高不降者,應(yīng)給予口服降壓藥

11、,并使其逐步達(dá)到目標(biāo)血壓水平。四、急性主動(dòng)脈夾層 一旦考慮主動(dòng)脈夾層的診斷，迅速降低血壓，減少主動(dòng)脈夾層的 波動(dòng)負(fù)荷和應(yīng)力，對(duì)遏制夾層血腫的伸展和主動(dòng)脈破裂極為重要。應(yīng) 在血壓監(jiān)測(cè)下力圖在 15-30 分鐘內(nèi)使血壓降至最低可以耐受的水平。 最初治療應(yīng)包括聯(lián)合使用硝普鈉加一種靜脈給予 受體阻滯劑， 其中 以艾司洛爾或美托洛爾最為常用，柳氨芐心定（拉貝洛爾）兼有 、 受體阻滯作用，可作為替代硝普鈉和 受體阻滯劑聯(lián)合方案的治療 藥物。 硝苯地平、肼苯噠嗪和降壓嗪能反射性興奮交感神經(jīng)作用，增加 主動(dòng)脈切變應(yīng)力應(yīng)禁用。 五、高血壓合并急性左心衰和肺水腫 嚴(yán)重高血壓可誘發(fā)急性左心衰。迅速降低血壓可減輕心臟

12、工作負(fù)荷， 改善心功能?？蛇x用擴(kuò)血管藥硝普鈉減輕心臟前后負(fù)荷，也可選用硝 酸甘油，雖減輕心臟后負(fù)荷作用小，但能增加缺血區(qū)心肌血流。同時(shí) 給予吸氧、利尿、嗎啡、強(qiáng)心藥處理。凡能引起反射性心動(dòng)過(guò)速和對(duì) 心肌收縮力有抑制的藥物不宜使用。 六、急性冠脈綜合癥： 急性冠脈綜合癥包括不穩(wěn)定心絞痛（UAP）急性非 Q 波心肌梗死 （NQMI）和 Q 波心肌梗功梗死。 對(duì)急性心肌梗塞患者降低過(guò)高的血壓是有益的， 但必須逐步降低直至 癥狀消失或舒張壓到 100mmhg 左右。 首選硝酸甘油靜脈滴注即能減輕體循環(huán)血壓而又減輕心臟負(fù)荷、 室壁 張力和需氧量，還能增加急性心肌缺血后的心肌血流，次選藥為艾司 洛爾、拉貝

13、洛爾，若血壓控制的不滿意，可加用尼卡地平。 不應(yīng)使用硝苯地平，因其會(huì)引起反射性心動(dòng)過(guò)速，增加心肌耗氧量加 重心肌缺血。 七、嗜鉻細(xì)胞瘤： 此為兒茶酚胺誘發(fā)的高血壓危象，典型發(fā)作有 4“P”癥狀：頭痛 （Headpain）心悸（Palpitation）蒼白（Paller）出汗（Perspiration） 其特點(diǎn)是交感神經(jīng)張力突然增高，應(yīng)首選 受體阻滯劑：酚妥拉明； 次選柳氨芐心定或硝普鈉加 受體阻滯劑。 若同時(shí)有心動(dòng)過(guò)速或室性 早搏的需用 受體阻滯劑。 為防止 介導(dǎo)的周圍血管收縮作用不受對(duì) 抗，在給予 受體阻滯劑之前，均應(yīng)給予 受體阻滯劑。 八、腎功能不全 血壓嚴(yán)重升高伴有腎功能惡化應(yīng)考慮為高血

14、壓急癥，需要降壓治療。 首選柳氨芐心定，鈣拮抗劑（尼卡地平）或亞寧定（烏拉地爾）有效 且較耐受。 采用硝普鈉是有效的， 但由于有增加硫氰酸鹽中毒的危險(xiǎn)， 要對(duì)劑量進(jìn)行調(diào)整，并測(cè)硫氰鹽濃度。 受體阻滯劑會(huì)減少血漿流量 和腎小球?yàn)V過(guò)率，應(yīng)慎用。 九、子癇： 定義：妊娠高血壓綜合癥的孕婦發(fā)生抽搐和靶器官損害。 治療：子癇治療三原則： 1、鎮(zhèn)靜防抽止痙： 常用 25%硫酸鎂 4-6g 加 5%GS100ml 于 20-60 分鐘內(nèi)靜脈滴注， 然后以 1-1.5g 的速度維持，24 小時(shí)總量 30 克。但要注意高血鎂時(shí)對(duì) 呼吸和神經(jīng)肌腱反射的速度抑制。 血鎂7.5mmol/L 的造成心跳驟停。 鎮(zhèn)靜劑常選用安定 10mg 肌注， 萬(wàn)）6 小時(shí) 1 次，也可用冬眠 1 號(hào) （4 1/3 量肌注。 2、積極降壓 治療子癇一個(gè)重要方面是控制血壓，舒張壓115mmhg 或發(fā)生子癇 時(shí)使用降壓藥。再有重癥監(jiān)護(hù)條件下，靜脈給予（拉貝洛爾）或尼卡 地平更為安全有效。應(yīng)避免使用 ACEI、硝普鈉及利尿劑。因?yàn)?ACEI 可降低胎兒血管緊張素水平，可能導(dǎo)致新生兒無(wú)尿和腎衰，硝普鈉引 起胎兒氰化物中毒，利尿劑可造成血容量不足。 3、終止妊娠 參考文獻(xiàn)： 1、范維琥，急癥高血壓，2002.303-307 2、馮建章主編，當(dāng)代