腦出血臨床路徑(NICU)

1、NICU腦出血臨床路徑一、腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程：（一）適用對象。第一診斷為腦出血（ICD10： 161.）（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)頭疼、伴或不伴意識障礙，并伴局灶性癥狀和體征者；2 .頭顱CT可見出血改變；（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .一般治療：臥床休息，維持生命體征穩(wěn)定，防止感染；2 .吸氧、心電監(jiān)護：吸痰；維持呼吸道通暢：3 .控制血壓：鎮(zhèn)靜；止血；防治血腫擴大：4 .控制腦水腫，脫水降顱壓治療：防治高血糖：維持酸堿、水、電解質(zhì)平衡；5

2、 .控制體溫：防治應(yīng)激性潰瘍；防治卒中相關(guān)性肺炎：營養(yǎng)支持治療：6 .擷癇發(fā)作的預(yù)防和處理：7 .腦出血的微創(chuàng)治療：8 .早期康復(fù)：9 .辯證施治中藥治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD10： 161.腦出血疾病編碼：2 .當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可 以進(jìn)入路徑。（六）住院后所必須檢查的項目。1 .血、尿、大便常規(guī)：血氣分析加離子分析。2 .生化全項、凝血四項、術(shù)前八項、CRP、血清前白蛋白、載脂蛋白Al、B；3 .胸部CT、心電圖、必要時頸動脈血管超聲。4 .頭顱CT

3、,根據(jù)具體情況可再選擇的檢查項目頭顱MRI、CTA、MRA.（七）選擇用藥1 .脫水藥物，腦保護治療；2 .降壓、止痛、鎮(zhèn)靜治療；3 .抗菌藥物：4 .緩瀉藥；5 .抑酸藥物：6 .補液、糾正水電解質(zhì)紊亂；7 .可酌情選用止血藥。（A）監(jiān)測神經(jīng)功能和生命體征。1 .生命體征監(jiān)測。2 .NIH卒中量表和GCS量表評分、APACHE-IL（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .患者病情穩(wěn)定，出血吸收，癥狀減輕。2 .沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）有無變異及原因分析。1 .化驗檢查異常，需要復(fù)查，從而延長治療時間和增加住院費用；2 .住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。3

4、.合并有其他系統(tǒng)疾病，可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。（十一）療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)。1 .基本痊愈：神經(jīng)功能缺失評分減少91-100%o2 .顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺失評分減少46-90與。3 .進(jìn)步：神經(jīng)功能缺失評分減少18-45%.4 .無變化：神經(jīng)功能缺失評分減少18%以內(nèi)。5 .惡化：神經(jīng)功能缺失評分增加18%以上。6 .死亡。二、腦出血臨床路徑表單適用對象:第一診斷為腦出血（ICD-10： G161）患者姓名： 性別： 年齡：_ 門診號：住院號：住院日期：_年_月一日出院日期：_年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日

5、：14-21天時間住院第1天住院第2天住院第3天詢問病史與體格檢查（包括GCS主治醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師主任醫(yī)師查房，書寫上評分及APACHE-II評分）查房記錄級醫(yī)師查房記錄完善血液及影像等檢查：評價神經(jīng)功能狀態(tài)評價神經(jīng)功能狀態(tài)止血、鎮(zhèn)靜、降壓：評估輔助檢查結(jié)果繼續(xù)防治并發(fā)癥主合理選/使用脫水藥物營養(yǎng)支持，繼續(xù)防治并發(fā)癥尿激酶沖洗血腫，促血要禁食，控制體溫；復(fù)查頭及肺CT有手術(shù)指征者腫引流，必要時復(fù)查頭診防止感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥可微創(chuàng)治療顱CT療氣道管理：防止誤吸，評估患者的懷疑有血管畸形或動脈瘤者有血管畸形或動脈瘤者工喬咽和呼吸功能，喬咽困難予鼻飼查頭MRA或CTA請神經(jīng)外科會診，轉(zhuǎn)外

6、作醫(yī)患溝通，向家屬交待病情再次向患者家屬交代病情科手術(shù)治療急癥微創(chuàng)手術(shù)治療（血腫擴大甚至未手術(shù)且病情平穩(wěn)者轉(zhuǎn)腦疝或嚴(yán)重積水等）普通病房開展早期床旁做出初步診斷康復(fù)治療完成首次病程記錄和病歷資料長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)神經(jīng)科護理常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)重特級護理特級護理特級護理點禁飲食鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)醫(yī)留置胃管、導(dǎo)尿留置胃管、導(dǎo)尿留置胃管、導(dǎo)尿囑吸氧，吸痰、心電監(jiān)護吸氧，吸痰、心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征監(jiān)測生命體征監(jiān)測生命體征基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)復(fù)查異常結(jié)果復(fù)查異常結(jié)果生化全項（肝腎功能，血糖、血脂、復(fù)查頭顱CT、肺CT,監(jiān)測電反復(fù)

7、尿激酶沖洗促血腫電解質(zhì)，載脂蛋白，前白蛋白，C解質(zhì)。引流反應(yīng)蛋白）、凝血四項，術(shù)前八項：頭 MRA 或 CTA請神經(jīng)外科會診，轉(zhuǎn)神胸CT、心電圖、血氣分析加離子呼吸肌受累者，必要時給予機經(jīng)外科治療動脈瘤或血分析，感染疾病的篩查，如：痰培械通氣管畸形養(yǎng)、PCTo微創(chuàng)手術(shù)治療轉(zhuǎn)普通病房根據(jù)病情，如考慮合并血管異常，建立靜脈通道：建立靜脈通道查頭顱MRA或CTA。 1.脫水治療 1.脫水治療急癥微創(chuàng)手術(shù) 2.止血、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降壓 2.止血、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、下病危通知。治療降壓治療建立靜脈通道： 3.化痰，預(yù)防感染、抑酸 3.預(yù)防感染、抑酸 1.脫水治療 4.控制體溫、腦保護 4.控制體溫、腦保護 2.

8、止血、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降壓治療 3.化痰，預(yù)防感染、抑酸 4.控制體溫、腦保護入院宣教及護理評估觀察患者病情變化觀察患者病情變化主要正確執(zhí)行醫(yī)囑正確執(zhí)行醫(yī)囑正確執(zhí)行醫(yī)囑護理觀察患者病情變化需微創(chuàng)手術(shù)治療患者，予備皮做好宣教工作需急癥微創(chuàng)手術(shù)治療患者，予備皮依據(jù)病情需要吸痰拍背依據(jù)病情需要吸痰拍背病情無有，原因：1.無口有，原因：1.無有，原因：1.變異記錄時間第4-6天第7-13天第14天（出院日）主 要 診 療 工 作各級醫(yī)生查房 評估輔助檢查結(jié)果 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時相關(guān)科室會診 反復(fù)尿激酶沖洗促血腫引流 復(fù)查頭顱CT,及時拔出顱內(nèi)引流管主治醫(yī)師查房，書寫 上級醫(yī)師查房記錄

9、 評估輔助檢查結(jié)果 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時多科會診，記 錄會診記錄。 及時轉(zhuǎn)普通病房開展 早期床旁康復(fù)治療/ 康復(fù)室器械治療普通病房無床若病情允許，如出血吸收完全 可向患者及家屬介紹病人出院及出院后注意 事項，出院后治療及家庭保健。如有其它嚴(yán) 重合并癥，可延長住院時間，增加住院費用?；颊咿k理出院手續(xù)，出院護士簽名醫(yī)師簽名長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：神經(jīng)科護理常規(guī)神經(jīng)科護理常規(guī)上級醫(yī)師查房，確定能否出院特級護理特級護理通知住院處鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)通知患者及家屬準(zhǔn)備出院留置胃管、導(dǎo)尿留置胃管、導(dǎo)尿向患者及家屬交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)吸氧，吸痰、心電吸氧，吸痰、心電監(jiān)診時間，將出院記錄的副本交給患者監(jiān)護護如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因監(jiān)測生命體征監(jiān)測生命體征和繼續(xù)治療方案基礎(chǔ)疾病用藥基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情給予出院帶藥及建議臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：出院帶藥重復(fù)查異常結(jié)果復(fù)查異常結(jié)果門診隨診點反復(fù)尿激酶沖洗促反復(fù)尿激酶沖洗促血醫(yī)血腫引流腫引流囑復(fù)查頭顱CT復(fù)查頭顱CT拔出顱內(nèi)引流管+拔出顱內(nèi)引流管+換換藥藥轉(zhuǎn)普通病房轉(zhuǎn)普通病房建立靜脈通道建立靜脈通道 1.脫水治療 1.脫水治療 2.止血、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn) 2 ,止血、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、靜、降壓治療降壓治療 3.預(yù)防感染、抑酸 3.