葛健文運用清熱解毒法治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗

1、葛健文運用清熱解毒法治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗         【摘要】  葛老師根據(jù)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)及特點，認(rèn)為濕熱毒邪在其發(fā)病中起到了重要作用，并貫穿病程始終，治療早期、發(fā)作期、緩解期、晚期等各期患者均注重應(yīng)用清熱解毒法。 【關(guān)鍵詞】  類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 清熱解毒法 葛健文   葛健文老師系甘肅省第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗師承教育指導(dǎo)老師，業(yè)醫(yī)30年，學(xué)驗俱豐，擅長中醫(yī)內(nèi)科疑難雜病，他以清熱解毒法為主治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效顯著，筆者有幸侍診左右，受益頗多，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹

2、如下。   1  病因病機   類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織的非感染性炎癥為主的全身性自身免疫性疾病。在關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)前，可有乏力、低熱、食欲減退、手足發(fā)冷等全身前驅(qū)癥狀；早期以手指、腕、踝、足趾等小關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和僵硬為主要表現(xiàn)，伴有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎等關(guān)節(jié)外癥狀；后期則關(guān)節(jié)畸形、強直，甚至生活不能自理。其致殘率高，屬難治性疾病。張仲景在傷寒論中敘述的“風(fēng)濕”，在金匱要略中敘述的“濕痹”“歷節(jié)”等與本病相似。葛老師認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“尪痹”“頑痹”“骨痹”“歷節(jié)風(fēng)”等范疇。其急性期病機主要是熱毒濕瘀風(fēng)互結(jié)，患者素體陽盛或陰虛

3、有熱，感受外邪易從熱化，或感受風(fēng)熱之邪與濕相并而致風(fēng)濕熱合邪為患，邪留經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，郁化熱毒，侵蝕關(guān)節(jié)、筋骨而致關(guān)節(jié)紅腫熱痛，僵硬不舒。其緩解期和晚期的病機主要是肝腎陰虛，痰瘀互結(jié)，兼熱毒內(nèi)郁。由于本病反復(fù)發(fā)作，風(fēng)寒濕邪久郁，必然化生熱毒，濕熱毒邪阻滯致氣血運行失暢，久而成瘀，濕聚成痰，隨氣流無處不到，阻礙經(jīng)絡(luò)，痰瘀互結(jié)，更易留滯筋骨、關(guān)節(jié)空隙，故見關(guān)節(jié)漫腫疼痛、僵硬、屈伸不利。腎主骨，肝主筋，腎為肝之母，病久“窮必及腎”，濕熱之邪深侵入腎,骨失所養(yǎng)；熱毒風(fēng)邪可耗血致肝血虧虛，筋失濡養(yǎng)。故見骨質(zhì)受損、骨松筋縮，關(guān)節(jié)屈伸不利、僵直變形。   2  分期論治 &

4、#160; 2.1  早期及發(fā)作期   臨床表現(xiàn)：局部關(guān)節(jié)疼痛，痛處灼熱，得冷則舒，晨起關(guān)節(jié)僵硬，屈伸不便，皮下多有風(fēng)濕結(jié)節(jié)，或呈紅斑，伴有發(fā)熱、口干、煩悶不安，舌質(zhì)紅，苔黃膩或白膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。治則：宣痹化濕，清熱解毒。基本方：忍冬藤、當(dāng)歸、白芍、白花蛇舌草、青風(fēng)藤、威靈仙、羌活、防風(fēng)、萆薢、甘草、黃柏、川牛膝?？勺眉咏疸y花、生地黃、玄參、牡丹皮、虎杖、知母、石膏。   2.2  晚期及緩解期   臨床表現(xiàn)：多關(guān)節(jié)漫腫疼痛，僵硬變形，屈伸不利，疼痛固定，痛如錐刺，關(guān)節(jié)周圍肌肉攣縮，舌質(zhì)黯，苔白膩或黃膩，脈細(xì)澀。

5、治則：養(yǎng)肝益腎，化痰祛瘀，兼清熱解毒?；痉剑荷＜纳?、淫羊藿、杜仲、牛膝、薏苡仁、雞血藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、全蝎、蜂房、穿山甲、忍冬藤、白芍、甘草、黃柏?？勺眉由攸S、玄參、牡丹皮、蜈蚣、知母。葛老師認(rèn)為此期乃病久入絡(luò),非湯散劑可效，且宿邪宜緩攻，主張以丸劑緩緩圖之。正如葉天士所言“欲其緩化,當(dāng)以丸”。            3  隨證加減   整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特點，葛老師診治每每從整體入手，四診合參，謹(jǐn)守病機，隨機應(yīng)變，細(xì)致入微。如風(fēng)邪偏重者加荊芥、

6、防風(fēng)、羌活、獨活；寒邪偏重者加附子、桂枝、肉桂、干姜、川烏、草烏、細(xì)辛；濕邪偏重者加蒼術(shù)、防己、薏苡仁、茯苓；病在下肢者加獨活、牛膝；病在上肢者加桑枝、羌活、秦艽、片姜黃；關(guān)節(jié)僵硬變形者加鹿角、穿山甲、三棱、莪術(shù)；下肢酸軟者加木瓜、薏苡仁；兼氣虛者加黃芪；關(guān)節(jié)灼痛加玄參、牡丹皮、生地黃、知母；血瘀郁熱者加忍冬藤、蒲公英、赤芍；疼痛劇烈者加乳香、沒藥。   4  體會   葛老師治療本病，無論急性期還是晚期，清熱解毒均貫穿始終。急性期以清熱解毒為主，化瘀祛痰為輔，晚期則以益腎養(yǎng)肝、化瘀祛痰為主，清熱解毒為輔。方中黃柏補腎壯水，清熱燥濕，壯筋骨；白

7、花蛇舌草清熱解毒，利濕消腫，祛風(fēng)通絡(luò)，古人云其能“透骨搜風(fēng)”。老師擅用藤類、蟲類藥物，藤類藥具有通絡(luò)、走肢體、散瘀結(jié)、引諸藥入筋脈之作用。雞血藤主入肝經(jīng)，養(yǎng)血活血，舒經(jīng)活絡(luò)；青風(fēng)藤、海風(fēng)藤能清熱除濕祛風(fēng)，活血通絡(luò)，消腫止痛。本病日久出現(xiàn)關(guān)節(jié)強直畸形、活動障礙、肌肉關(guān)節(jié)固定不移的疼痛，痛處拒按，夜間疼痛明顯，腫痛關(guān)節(jié)處皮膚色素沉著，局部可見血脈怒張或青紫。此因“經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)中氣血不行，遂至凝塞為痛”。此時非一般草木之品所能宣達(dá)，“非迅疾飛走不能效”“須以搜剔動藥”，常常用蟲類藥，如穿山甲、地龍、全蝎、蜈蚣、蟲、蘄蛇、蜂房、僵蠶等蟲蟻靈動之品，以“松

8、動病根”“藉蟲蟻血中搜逐,以攻邪結(jié)”，使多年病疾緩除。蟲善去關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)間惡血；全蝎善祛經(jīng)絡(luò)間風(fēng)氣；蜂房專搜關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)間伏匿風(fēng)氣，散結(jié)滯，同時能活血消腫。葛老師除使用以上藥物治療外，還注重心理調(diào)攝。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種頑固的慢性病，發(fā)病隱匿，病情發(fā)展變化多端?；颊叱拷?、多部位關(guān)節(jié)腫脹疼痛，恐懼鍛煉，多臥少動，日久強直致殘，常憂心忡忡，心理壓力極大，而醫(yī)者也頗感棘手，某些醫(yī)者甚至認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不可逆轉(zhuǎn)。葛老師總結(jié)幾十年的臨床實踐經(jīng)驗，結(jié)合現(xiàn)代研究的最新進(jìn)展，認(rèn)為該病只要治療恰當(dāng)，是可以阻止病變的發(fā)展或長期緩解的。每臨診病，常歡顏勸慰，向患者解釋類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病機，使其對疾病有正確的認(rèn)識和心理

9、準(zhǔn)備，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。并叮囑患者要堅持治療，一般要服藥3至6月或更長，在癥狀緩解后，要堅持服藥，調(diào)節(jié)機體狀況，爭取長期緩解。同時注重輔助功能鍛煉，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)功能活動障礙，可使日常生活起居發(fā)生困難，病人部分或全部喪失生活自理能力。葛老師指出，讓患者恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，不僅有利于關(guān)節(jié)液的交換，清除關(guān)節(jié)腔中的代謝產(chǎn)物和炎性物質(zhì)，緩解疼痛，還可改善關(guān)節(jié)的攣縮，增強關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量，防止肌肉萎縮，增強骨密度，使關(guān)節(jié)活動度加大，生活自理能力逐步提高。因此，葛老師要求，在急性期及關(guān)節(jié)有攣縮傾向時，宜采取固定、牽引、擺動、震動等被動活動的形式；在緩解期可進(jìn)行主動運動，盡量恢復(fù)各關(guān)節(jié)的正

10、常生理功能，活動的時間和范圍可隨病情好轉(zhuǎn)逐漸加大。   5  典型病案   患者王某，女，23歲，學(xué)生，因雙手掌指關(guān)節(jié)、腕、膝關(guān)節(jié)疼痛6月來診。訴6月前自覺雙膝關(guān)節(jié)疼痛，逐漸累及腕關(guān)節(jié)及雙手無名指掌指關(guān)節(jié)疼痛，局部腫脹，觸之覺熱，晨僵明顯(約持續(xù)1 h)，雙足皮膚有紅斑，瘙癢，納谷不馨，口干，大便干結(jié)，因病情日漸加重，起居學(xué)習(xí)均不能堅持而休學(xué)在家。查舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈弦滑。化驗血沉：60 mm/h；類風(fēng)濕因子（+）。X線攝片顯示:雙膝退變，雙手骨質(zhì)略稀疏，雙手無名指軟組織腫脹明顯。西醫(yī)診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)辨證為肝腎虧虛，濕熱毒邪痹阻經(jīng)絡(luò)。治以養(yǎng)肝益腎，清熱解毒，宣痹化濕。方藥：忍冬藤30 g、甘草10 g、白芍20 g、生地黃10 g、防己10 g、白花蛇舌草30 g、鹿含草30 g、青風(fēng)藤15 g、