透析過程中的監(jiān)護

1、透析原理: 血液透析俗稱“人工腎”，即將血液與透析液分置于一人工合成的半透膜兩側(cè)，利用各自不同的濃度和滲透壓互相進行擴散和滲透的治療方法。血液透析可將患者體內(nèi)多余水及代謝廢物排出體外，并從透析液中吸收機體缺乏的電解質(zhì)及堿基，以達到糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。 血液透析 血液透析是一種能代替部分腎功能，清除血液中有害物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)與維持酸堿平衡的體外血液透析裝置。 1、透析原理 血液透析俗稱“人工腎”，即將血液與透析液分置于一人工合成的半透膜兩側(cè)，利用各自不同的濃度和滲透壓互相進行擴散和滲透的治療方法。血液透析可將患者體內(nèi)多余水及代謝廢物排出體外，并從透析液中吸收機體缺乏的電解質(zhì)及堿基，

2、以達到糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。 2、透析過程 透析開始時，將患者的血液經(jīng)血管通路導(dǎo)入動脈管道、去泡器，到達秀析器。血液和透析液借助于透析器內(nèi)的半透膜進行逆流交換，交換后的透析液進入廢液槽被棄去，而被“凈化”的血液經(jīng)過去泡器、靜脈管道從靜脈血管通路重新輸入患者體內(nèi)，以達到“清洗”的目的。 3、適應(yīng)癥 （1）急性腎功能衰竭（見急性腎功能衰竭章）。 （2）慢性腎功能衰竭（見慢性腎功能衰竭章）。 （3）急性藥物或毒物中毒。 4、禁忌癥 （1）嚴重心功能不全。 （2）嚴重心律失常。 （3）有明顯出血傾向。 （4）出現(xiàn)休克或血壓偏低，收縮壓低于10.6kPa(80mmHg)。 （5）近期大手術(shù)患者。

3、 5、血管通路的建立 一般建立動一靜脈內(nèi)瘺及動一靜脈外瘺。使用時間 術(shù)后3至5日即可使用，急癥可馬上使用。 在術(shù)后3至6周后使用，否則易形成血腫，縮短使用壽命。 操作 簡便 較復(fù)雜，每次透析均需穿刺。 感染率 易發(fā)生 很少發(fā)生感染。 使用壽命 約10個月 壽命長。 危險性 連接管脫落可致大出血而致死亡。 吻合口分流過大可加重心臟負擔，引起心力衰竭。 6、肝素的使用 血液秀析過程中，肝素為臨床常用抗凝劑，可防止血液在透析器等體外管道中凝集。肝素靜脈注射后5分鐘可產(chǎn)生全身抗凝作用，46小時排盡。在血透中用法有三種： （1）全身肝素化：于透析開始前10分鐘首次注入肝素0.5mg/kg，然后每小時補充

4、810ml，再于透析結(jié)束前3060分鐘停止給肝素，使體內(nèi)凝血時間維持在4560分鐘（試管法凝血時間）。此法最常用，適于無明顯出血傾血患者，若發(fā)生明顯出血傾向時可用魚精蛋白3050ml緩緩注入以中和肝素。 （2）體外肝素化：在透析開始即從透析器的動脈端連續(xù)注入肝素，使透析器內(nèi)凝血時間維持在4060分鐘；與此同時，在透析器的靜脈端注入魚精蛋白，以中和肝素，使體內(nèi)凝血時間維持在15分鐘以內(nèi)。這樣，即可防止透析器中凝血，又可防止肝素過多進入人體內(nèi)引起了凝血障礙。而事實上，此法僅適于近期手術(shù)、創(chuàng)傷后有明顯出血傾向或尿毒癥性心包炎者，臨床應(yīng)用較少。 （3）小劑量肝素化：其適應(yīng)癥同體外肝素化。在透析開始時首

5、次注入小劑量肝素510mg，后每小時注入510mg，使體內(nèi)凝血時間維持在2030分鐘之間。 7、透析過程中的監(jiān)護 （1）透析前的護理：透析治療是一非生理性狀態(tài)，患者在此階段會產(chǎn)生心理不平衡，一是認為病情惡化，二是對血透本身的恐懼，對預(yù)后失去信心，故此階段內(nèi)心理護理顯得尤為重要，應(yīng)鼓勵患者戰(zhàn)勝這種心理的不安和痛楚，并向患者本人和家屬充分解釋血透治療的原理及效果，必要時請接受透析治療療程較長、效果較好的患者幫助解釋，以取得病人密切配合。盡管透析可維持患者的生命，但堅持長期透析治療的患者仍會逐漸意識到自己的身體狀況，會因其他原因而產(chǎn)生一些危機，而護士就應(yīng)該是患者焦慮、憤怒、或恐懼友好的承擔者，并且是

6、患者及其家屬的支持者。 護士必須熟悉每位患者的特點，制定不同的護理計劃。患者的飲食、透析方案及用藥，形成一個相關(guān)的整體。如當飲食變動時，透析方案也應(yīng)作相應(yīng)的變動。每次透析前要測體重、脈搏、血壓、體溫、呼吸。抽血查K+、Na+、Cl-、血尿素氮、血肌酐、CO2CP，凝血酶原活動度，血紅蛋白等，以了解患者心、肺、肝、腎功能狀態(tài)及貧血、感染、出凝血情況。如患者血紅蛋白50g/L應(yīng)輸血。血壓偏低可靜脈輸注右旋糖酐或輸血，糾正低血壓后，再行血透；透析前應(yīng)檢查透析器各部件的運輸是否正常。 （2）透析時的監(jiān)護： 患者應(yīng)每隔3060分鐘記錄體溫、呼吸、脈搏、血壓一次，危重病人應(yīng)每隔1530分鐘記錄一次，以便及

7、時發(fā)現(xiàn)透析時可能發(fā)生的并發(fā)癥，及時處理。同時，按記錄結(jié)果及時調(diào)整透析方案。在透析中可發(fā)生出血、心悸、心衰、呼吸驟停、心肌梗塞等嚴重并發(fā)癥。護士應(yīng)嚴密觀察并做好心肺復(fù)蘇的一切準備工作。 透析中應(yīng)密切觀察血流量、靜脈壓、有無血液分層、血液及透析液顏色，如發(fā)生分層、凝血，提示肝素用量不足，一般加大肝素劑量即可。透析液顏色變紅說明發(fā)生了破膜應(yīng)立即停透并更換裝置。 （3）透析后監(jiān)護：透析后須測體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重。抽血查肌酐、尿素氮、K+、Na+、Cl-、CO2CP必要時查Ca2+ 、P3-以決定透析效果，有無電解質(zhì)紊亂，并做相應(yīng)調(diào)整，同時為下一次制定透析方案做準備。在兩次透析間隔期準確記錄液體

8、的出入量是極其重要的，據(jù)此可使患者有適當?shù)囊后w攝入而又不致于過度增加液體負荷而發(fā)生充血性心力衰竭。透析治療開始后患者往往有一錯誤認識，即血透可完全滿足患者清除代謝產(chǎn)物的需要，故不加限制地進食和飲水。因此當患者進入規(guī)律性透析時應(yīng)考慮到其腎功能狀況，透析次數(shù)及間隔時間的長短和透析液的組成等來制定適合患者狀況的食譜。予以低鹽低鉀高維生素適量蛋白和充足熱量的飲食。規(guī)定血透患者應(yīng)給予蛋白質(zhì)每日每公斤體重1g左右，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)要占50%以上，熱量35kcal/kg體重才能滿足機體活動和治療的需要，蔬菜及水果應(yīng)有一定限量以避免攝入過多鉀，但應(yīng)補充維生素B1、B6葉酸等。 盡管患者頻繁透析，仍需限制液體的入

9、量。對無尿患者一般規(guī)定每日入液量約為1000ml。體重變化是推測患者能否遵守所需食譜的一個相當精確的指標，患者應(yīng)在每24小時內(nèi)體重增加不超過0.5kg，體重增加過多提示飲水過多或體內(nèi)有過多液體潴留。 由于毒性產(chǎn)物及廢物的蓄積，患者可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，護士在注意觀察患者意識狀態(tài)及其它神經(jīng)體征的同時，要做好腦病的防護工作，如加床檔、約束帶等。并做好患者的生活護理，心理護理。 血透的病人用藥很多，而藥物大部分經(jīng)肝或腎臟排泄，所以應(yīng)避免使用腎毒性藥物。 在透析中還應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，預(yù)防感染。做好透前、透后機器、器械及透析器的消毒；保持內(nèi)、外瘺局部清潔、干燥；非透析人員接送患者應(yīng)戴口罩、帽子。 8

10、、動靜脈瘺的護理 首先應(yīng)向患者講明瘺管的位置、重要性、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和如何保護，出現(xiàn)問題時要通知醫(yī)護人員及時處理。局部要保持清潔，做各種活動時均應(yīng)小心、衣著勿過緊，外瘺管勿扭曲、受壓、脫開，注意瘺管處有無滲血、出血。護士也應(yīng)經(jīng)常檢查硅膠管和連接部的松緊情況，不合作的病人以夾板固定，防止因接管脫落而引起大出血。有滲血時及時更換敷料，如遇管子脫落，可用無菌止血鉗夾住滑出端或扎上止血帶并加壓包扎，及時請外科處理。 其次注意勿在瘺管所在肢體上輸液、測血壓等，以防止阻塞。在平時護理過程中，應(yīng)經(jīng)常聽診血管雜音，觀察硅膠管的色澤。若顏色深淺不一、血清分離、波動消失，溫度低均提示外瘺阻塞。應(yīng)立即用肝素加生理

11、鹽水沖管或用尿激酶10000u溶解于10ml生理鹽水中緩慢注入瘺管內(nèi)，反復(fù)抽吸，每次注入量不大于3ml。靜脈端阻塞處理時應(yīng)十分慎重，以防栓子從靜脈端進入體內(nèi)而發(fā)生栓塞。 第三要保持造瘺口局部清潔干凈。如有膿性分泌物或局部紅、腫應(yīng)及時處理，定時局部消毒、換藥，積極控制感染擴散，防止發(fā)生敗血癥，同時應(yīng)做血培養(yǎng)。 第四內(nèi)瘺管每次透析均需穿刺，兩穿刺點間距離應(yīng)在10mm左右，每次穿刺時應(yīng)避開明顯的疤痕，可選擇靠近前一次穿刺點的部位，拔針后應(yīng)壓迫穿刺點20分鐘以上，以免出血。 9、并發(fā)癥的護理 （1）透析反應(yīng)：透析時患者熱源反應(yīng)常始于透析后5075分鐘，患者畏寒不適、體溫升高，頭暈、頭痛、惡心、嘔吐；部分患者透前緊張。所以除對癥處理外應(yīng)注意心理護理；在剛開始透析時透析時間宜短，逐漸過渡，第一次2小時左右，后逐漸延長，經(jīng)12周誘導(dǎo)，可進入規(guī)律透析。 （2）透析失衡綜合征：可發(fā)生在透析結(jié)束前或透析后。主要癥狀有頭痛、煩躁不安、惡心、嘔吐、血壓升高，嚴重者可出現(xiàn)視力模糊，震顛，甚至抽搐，昏迷而導(dǎo)致死亡。其病因尚未完全明了，初步認為是血透后患者血中代謝產(chǎn)物下降速度快，而肌酐、尿素氮等通過血腦屏障較緩慢，導(dǎo)致滲透壓的不同，引起腦水腫，顱壓升高，以及血液與腦