血管性癡呆的臨床研究進(jìn)展

1、    血管性癡呆的臨床研究進(jìn)展作者：趙云云,付華斌,張偉作者單位：050800 石家莊 白求恩國際和平醫(yī)院256臨床部【關(guān)鍵詞】 血管性癡呆,臨床研究血管性癡呆(vascular dementia，VD)是指由各種腦血管病(cerebrovascular disease，CVD)，包括梗死、出血和缺血相關(guān)性改變所致的癡呆綜合征。隨著人口老齡化，發(fā)病率相應(yīng)增多，嚴(yán)重威脅老年人的身體健康和生活質(zhì)量。目前認(rèn)為，VD具有潛在的可防治性，被稱為“可逆性癡呆”，但尚缺乏根本有效的治療措施。因此，早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防具有重要的社會和醫(yī)學(xué)意義。本文對有關(guān)本病的研究進(jìn)展進(jìn)行綜

2、述。1 VD的認(rèn)識過程VD的概念形成于19世紀(jì)90年代末，當(dāng)時人們認(rèn)識到反復(fù)的臨床卒中和無臨床癥狀的多發(fā)性的小的缺血性損害能導(dǎo)致進(jìn)行性認(rèn)知功能減退。20世紀(jì)70年代，Hachinski等1在CT研究的基礎(chǔ)上提出多發(fā)性梗死性癡呆(multiinfaract dementia，MID)的概念和與老年性癡呆(alzheimer's disease，AD)相鑒別的缺血量表(hachinski ischaemic score，HIS)，至此VD的概念基本成型。目前，人們認(rèn)識到由血管性疾病所致的任何類型的癡呆綜合征都應(yīng)歸類于VD2，3。然而，隨著與血管性疾病有關(guān)的認(rèn)知障礙概念的演變，以及基礎(chǔ)研究和

3、神經(jīng)影像技術(shù)(特別是MRI)的迅速發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)了許多非MID的VD，臨床上混合性癡呆的數(shù)量遠(yuǎn)比以往所認(rèn)識的多，傳統(tǒng)的AD與MID的二元分類標(biāo)準(zhǔn)不能滿足臨床診斷要求。因此有學(xué)者建議使用“血管性認(rèn)知障礙”來識別所有VD，而不考慮梗死的次數(shù)或病因。2 VD的流行病學(xué)研究2.1 患病率研究 AD和VD是老年期癡呆最常見的2種類型。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，VD的患病率為1%8.8%4-6，年發(fā)病率為13，如將合并AD的VD病例包括在內(nèi)，則達(dá)每年147，8。亞洲的VD發(fā)病率和患病率高于西方國家8，9，綜合我國11個城市和農(nóng)村的普查，60歲以上VD的患病率為342/10萬，城市患病率明顯高于農(nóng)村(分別為478/

4、10萬和140/10萬)，且以男性為多，而AD發(fā)病則以女性多見10。目前認(rèn)為我國65歲以上人群癡呆患病率為4.8%，與西方國家類似。2.2 VD發(fā)病的相關(guān)因素3 VD的分類和發(fā)病機(jī)制3.1 VD的分類 通常建立在推測的神經(jīng)病理、病因?qū)W基礎(chǔ)上，可分以下亞型：多發(fā)性梗死性癡呆：最常見，通常是皮層下區(qū)域病變累計(jì)超過80150 cm3時，可導(dǎo)致癡呆19，但導(dǎo)致癡呆的最小梗死體積還不清楚，結(jié)論也不一致。大面積梗死性癡呆：腦動脈主干閉塞，一次發(fā)病即可導(dǎo)致癡呆，尤其當(dāng)病灶位于雙側(cè)半球皮質(zhì)顳頂葉區(qū)域時20。關(guān)鍵部位梗死性癡呆：由重要皮質(zhì)、皮質(zhì)下功能區(qū)小面積梗死，甚至單個梗死病灶所引起21。低灌注性癡呆：較少見

5、，可看到血流和氧耗或葡萄糖代謝的相應(yīng)比例障礙。癡呆可在缺血狀態(tài)下彌漫性大腦損害或局限性大腦損害后出現(xiàn)，也可繼發(fā)于心臟驟?；驀?yán)重低血壓的腦缺血損害。小血管病變引起的癡呆：可以是皮質(zhì)或皮質(zhì)下，患者存在與白質(zhì)病變有關(guān)的多發(fā)皮質(zhì)下腔隙。出血性癡呆：常與硬膜下血腫或腦實(shí)質(zhì)出血有關(guān)。多數(shù)呈現(xiàn)VD的臨床特點(diǎn)，也有的表現(xiàn)類似原發(fā)性進(jìn)行性癡呆。3.2 VD的發(fā)病機(jī)制 腦血流下降：正電子計(jì)算機(jī)斷層掃描發(fā)現(xiàn)，VD的腦血流呈現(xiàn)以額葉為中心的彌漫性低下。對VD進(jìn)行O2PET檢查并與正常老年人比較顯示：VD患者各皮質(zhì)腦血流、腦氧代謝均低下，以額葉最為顯著。證明VD的發(fā)病不僅與形態(tài)學(xué)上多發(fā)性梗死有關(guān)，更重要的是與皮質(zhì)的功能

6、障礙密切相關(guān)。神經(jīng)聯(lián)絡(luò)中斷：研究提示，與多發(fā)性皮質(zhì)下梗死有關(guān)的認(rèn)知功能障礙是基底核到新皮質(zhì)的膽堿能通路被破壞所致22。但不能解釋這一綜合征中所有的認(rèn)知功能缺損。White等23報(bào)道，在AD和VD患者的海馬CA1區(qū)均存在錐體神經(jīng)元損傷。4 VD的診斷4.1 VD的臨床表現(xiàn) 主要為記憶障礙、精神癥狀及腦損害的局灶癥狀。以往認(rèn)為記憶減退為首發(fā)癥狀，但這是以MID代表VD所造成的認(rèn)識誤區(qū)。在VD患者中，除MID和關(guān)鍵部位梗死性癡呆者外，半數(shù)以上為皮質(zhì)下缺血性血管性癡呆(SIVD)。額葉和基底節(jié)是小血管病變的好發(fā)部位，功能損害和情感行為異常出現(xiàn)最早且最突出，特征是智能過程慢、決策困難、組織能力差、難以調(diào)

7、節(jié)、注意力不集中和表情淡漠等。VD患者的神經(jīng)心理學(xué)改變呈斑片狀，完全不同于AD患者的均一表現(xiàn)24，25。起病形式和病程26：VD起病緩急不一，54%起病隱襲，50%為進(jìn)展性，僅34%為突然起病且呈階梯式發(fā)展。4.2 VD的輔助檢查4.3 VD的診斷 尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要有DSMIV(美國精神病協(xié)會的精神障礙與統(tǒng)計(jì)手冊，第4版)、ADDTC(美國加利福尼亞州Alzheimer病診斷和治療中心，1992)、NINDSAIREN(美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學(xué)研究所國際協(xié)會，1993)、ICD10(世界衛(wèi)生組織的國際疾病分類，第10版，1992)等，但各標(biāo)準(zhǔn)對VD診斷的符合率存在較大差

8、異，目前最為常用的是前3個標(biāo)準(zhǔn)。VD的定義越寬泛(如HIS和DSMIV)，診斷的一致性越高。越嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)(如NINDSAIREN)，臨床實(shí)際應(yīng)用越困難。診斷VD最重要的臨床決定因素是卒中，CVD的嚴(yán)重程度是另一個重要的決定因素。臨床工作中可參考中國防治認(rèn)知功能障礙專家共識29。4.4 VD的鑒別診斷 AD和 VD是最常見的癡呆類型，因此VD的診斷首先要和AD相鑒別：采用HIS，評分>7提示VD，評分<4提示AD，評分56為混合性癡呆。但對VD缺乏敏感性，因?yàn)樗u價(jià)的是CVD的嚴(yán)重程度。AD的早期損害位于海馬，記憶和學(xué)習(xí)能力損害最早也最突出。HIS對MID敏感，而不易發(fā)現(xiàn)SIVD這種

9、最常見的VD類型。近來研究發(fā)現(xiàn)，臨床使用簡便的執(zhí)行功能判斷檢查即可很好地區(qū)別SIVD、AD和正常人群30。采用田金洲等31引進(jìn)的Alexopolous等制定的Cornell抑郁量表(CSDD，1988)除外抑郁癥，>8分為抑郁癥。5 VD的治療和預(yù)防VD的治療主要包括改善認(rèn)知功能、認(rèn)知康復(fù)和伴隨癥狀的治療，對VD常見的抑郁狀態(tài)和睡眠障礙需要對癥處理。具體藥物治療應(yīng)按照老年期癡呆防治指南進(jìn)行32。目前認(rèn)為，VD是唯一可以預(yù)防的癡呆。預(yù)防的關(guān)鍵在于控制發(fā)生的危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙、高鹽飲食等。卒中復(fù)發(fā)與癡呆之間密切相關(guān)，所以，應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防卒中的復(fù)發(fā)。VD診斷的關(guān)鍵在于癡呆

10、的定義和血管性疾病的確定，盡管認(rèn)識到CVD能導(dǎo)致認(rèn)知功能缺損已有很長時間，但VD的臨床診斷仍很困難。神經(jīng)影像學(xué)檢查對確定CVD的存在至關(guān)重要。目前VD的診斷標(biāo)準(zhǔn)均基于AD模式，特異性高，但敏感性差，對癡呆有不同的定義。因此，需要一個更準(zhǔn)確的VD定義。【參考文獻(xiàn)】1 Hachinski VC, Lassen NA, Marshall J. Multiinfarct dementia. A cause of mental deterioration in the elderly. Lancet,1974,2(7874)：207210.2 Chui HC, Mack W, Jackson JE,et

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