非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營申請書

1、附件16申請編號(hào):申請日期:受理編號(hào):受理日期:非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營申請書申請事項(xiàng)：第一類匚第二類匚 第三類匚生產(chǎn)匚 經(jīng)營匚許可匚備案匚許可證變更口申請單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話傳 真填寫日期國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣填寫說明表 1 申請單位基本情況表表 2 生產(chǎn)許可（備案）申請表表 3 經(jīng)營許可（備案）申請表表 4 變更申請表表 5 審查意見表表 6 提交材料清單表 7 生產(chǎn)單位生產(chǎn)條件情況表表 8 經(jīng)營單位經(jīng)營條件情況表表 9 生產(chǎn)單位主要設(shè)備情況表表 10 易制毒化學(xué)品倉儲(chǔ)設(shè)施情況表表 11 污染物處理設(shè)施情況表表 12 易制毒化學(xué)品管理制度情況表注：表1表6為基本表，表7表12為可

2、調(diào)表。填寫說明一、本申請書封面“申請編號(hào)” 、“申請日期”、“受理編號(hào)”、“受理日期”和“表5、審查意見表”由非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營許可管理部門填寫，本申請書 的其他內(nèi)容由非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營單位填寫。二、本申請書使用說明：（一）表1表6為基本表，各地使用時(shí)不應(yīng)更改表中的項(xiàng)目設(shè)置；表7表12為可調(diào)表，各地使用時(shí)可以對表格中的項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)充或調(diào)整。（二）生產(chǎn)單位申請第一類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)許可證時(shí)，在申請書封面上標(biāo)識(shí)“第一類”、“生產(chǎn)”和“許可”的方框中打“”并使用表 1、表2、表6、表7、表 9、表 10、表 11、表 1 2進(jìn)行填報(bào)；生產(chǎn)單位進(jìn)行第二類、第三類非藥品類易

3、制毒化學(xué)品生產(chǎn)備案時(shí)，在申請書封面上標(biāo)識(shí)“第二類”或“第三類”、“生產(chǎn)”和“備案”的方框中打“”并使用表1、表 2、表 6、表 12 進(jìn)行填報(bào)；經(jīng)營單位申請第一類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營許可證時(shí)， 在申請書封面上標(biāo)識(shí)“第一類”、“經(jīng)營”和“許可”的方框中打“”并使用表 1、表3、表6、表&表10、表 12 進(jìn)行填報(bào)；經(jīng)營單位進(jìn)行第二類、第三類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營備案時(shí)，在申請書封面上標(biāo)識(shí)“第二類”或“第三類”、“經(jīng)營”和“備案”的方框中打“”并使用表1、表 3、表 6、表 12 進(jìn)行填報(bào)；生產(chǎn)、經(jīng)營單位變更第一類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營許可證時(shí)，在申請書封面上標(biāo)識(shí)“第一類”、

4、“生產(chǎn)”或“經(jīng)營”、“許可證變更”的方框中打“”并使 用表 1 、表 4、表 6 進(jìn)行填報(bào)；三、本申請書表格的填寫方法：本申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機(jī)打印文本，字跡要清晰、工整。（一）表 1 、申請單位基本情況表申請單位是指申請生產(chǎn)、經(jīng)營非藥品類易制毒化學(xué)品的單位。1. “名稱”欄，填寫工商登記名稱； “地址”欄，填寫工商登記地址。2. “原許可證編號(hào)”欄，由第一類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營單位進(jìn)行非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營許可證變更時(shí)填寫。3. “法定代表人或主要負(fù)責(zé)人”欄，如果申請單位是法人單位，填寫法定代表人 姓名；如果申請單位是非法人單位填寫最高職位管理人的姓名。4.

5、“企業(yè)類型”欄，按照國家統(tǒng)計(jì)局和原國家工商行政管理局關(guān)于劃分企業(yè)登 記注冊類型的規(guī)定（國統(tǒng)字 1998200 號(hào)）的規(guī)定，填寫企業(yè)登記注冊類型。5“成立日期”欄，填寫生產(chǎn)或經(jīng)營單位批準(zhǔn)成立的日期。 6“經(jīng)營場所”和“儲(chǔ)存設(shè)施”欄，僅限非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營單位填寫， 其中的“地址”欄按所在地的實(shí)際地址填寫。（二）表 2、生產(chǎn)許可（備案）申請表1. “產(chǎn)品名稱”欄，應(yīng)填寫該產(chǎn)品符合非藥品類易制毒化學(xué)品分類和品種目錄 的名稱。2. “產(chǎn)量”欄填寫申請?jiān)S可品種的產(chǎn)量或填寫要求備案品種的產(chǎn)量。3. “主要流向”欄，填寫產(chǎn)品的主要銷售流向、用途。申請單位依據(jù)實(shí)際情況， 主要銷售流向可以填寫本市（地）

6、、本省（市）；屬于銷往外?。ㄊ校┑?，應(yīng)填寫具體 省（市）或地區(qū)名稱；屬于出口的，應(yīng)填寫出口的國別或地區(qū)；用途可以填寫自用、 購買方生產(chǎn)某類產(chǎn)品、轉(zhuǎn)銷等。4. “現(xiàn)有生產(chǎn)能力”欄，填寫生產(chǎn)裝置現(xiàn)有的設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力。（三）表 3、經(jīng)營許可（備案）申請表1. “品名”欄，應(yīng)填寫該易制毒化學(xué)品符合非藥品類易制毒化學(xué)品的分類和品 種目錄的名稱。2. “銷售量”欄，填寫申請?jiān)S可品種的銷售數(shù)量或要求備案品種的銷售數(shù)量。3. “主要流向”欄，填寫該易制毒化學(xué)品的主要銷售流向、用途。主要銷售流向 的填寫同上述表 2；用途可以填寫購買方生產(chǎn)某類產(chǎn)品、轉(zhuǎn)銷等。4. “經(jīng)營方式”欄填寫申請?jiān)S可或備案的經(jīng)營方式，如批發(fā)、

7、零售或分銷網(wǎng)點(diǎn)的 說明。（四）表 4、變更申請表 填寫變更前后法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名，變更前后單位名稱，變更前后許可 或備案的易制毒化學(xué)品名稱及數(shù)量。備案單位重新辦理備案手續(xù)時(shí)，也需填寫該表相應(yīng)內(nèi)容。（五）表 5、審查意見表1.“審查意見”欄，可填寫分級審查各級的意見，并署本級公章或負(fù)責(zé)人簽字。2. “證書頒發(fā)部門意見”欄，填寫是否給予頒發(fā)許可證或備案證明的決定，并由 主要負(fù)責(zé)人或其授權(quán)人簽字后，填寫日期，并加蓋公章。（六）表 6、提交材料清單填寫申請?jiān)S可或備案時(shí)提交材料的名稱和序號(hào)。（七）表 7、生產(chǎn)單位生產(chǎn)條件情況表由生產(chǎn)單位根據(jù) 易制毒化學(xué)品管理?xiàng)l例 對本單位生產(chǎn)條件進(jìn)行概述， 其中

8、“提 交材料編號(hào)”欄，填寫表 6 中提交材料的序號(hào)。其中“ 3.環(huán)境突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案結(jié)構(gòu) 情況”，是指對該預(yù)案包括的主要內(nèi)容方面進(jìn)行概述，如是否有指揮、執(zhí)行機(jī)構(gòu)設(shè)置 與職責(zé)，預(yù)防措施，應(yīng)急響應(yīng)和應(yīng)急保障措施，后期處置程序等內(nèi)容。（八）表 8、經(jīng)營單位經(jīng)營條件情況表由經(jīng)營單位根據(jù) 易制毒化學(xué)品管理?xiàng)l例 對本單位經(jīng)營條件進(jìn)行概述， 其中“提 交材料編號(hào)”欄，填寫表 6 中提交材料的序號(hào)。（九）表 9、生產(chǎn)單位主要設(shè)備情況表1.本表主要填寫反應(yīng)器、換熱器、塔器、分離器、重要儲(chǔ)罐、重要機(jī)泵及其它獨(dú) 特設(shè)備等；壓力容器類別的填寫以I、U、川 表示，非壓力容器不填寫；選購的定 型通用設(shè)備可只填寫制造單位名

9、稱及有無符合的資質(zhì)欄， 非標(biāo)設(shè)備須同時(shí)填寫設(shè)計(jì)單 位名稱及有無符合的資質(zhì)，自制設(shè)備應(yīng)注明“自制”并說明與國家有關(guān)規(guī)定的符合情 況。2.“屬于淘汰設(shè)備的情況”欄，填寫列入國家淘汰落后生產(chǎn)能力、工藝和產(chǎn)品 的目錄等有關(guān)規(guī)定中的設(shè)備的情況，包括設(shè)備名稱、數(shù)量、已用年限等。（十）表 10、易制毒化學(xué)品倉儲(chǔ)設(shè)施情況表 填寫生產(chǎn)、經(jīng)營單位的易制毒化學(xué)品倉儲(chǔ)設(shè)施有關(guān)的情況。（十一）表 11、污染物處理設(shè)施情況表 填寫易制毒化學(xué)品生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的污染物的處理設(shè)施情況。（十二）表 12、易制毒化學(xué)品管理制度情況表 填寫本單位各易制毒化學(xué)品管理制度的要點(diǎn)，如名稱、目錄等。表1、申請單位基本情況表名稱地址申郵政編碼

10、電子郵箱請?jiān)S可證（備案證明）編 號(hào)單法定代表人或主要負(fù)責(zé)人位企業(yè)類型成立日期基從業(yè)人員人數(shù)技術(shù)/銷售、管理人員人 數(shù)本上年固定資產(chǎn)凈值（萬元）上年銷售收入（萬元）情僅 經(jīng) 營 單 位 填 寫經(jīng)營場所地址況產(chǎn)權(quán)儲(chǔ)存設(shè)施地址產(chǎn)權(quán)儲(chǔ)存能力（噸）申本單位在申請書中所填內(nèi)容是真實(shí)的，并對此及其后果負(fù)責(zé)。請單位意主要負(fù)責(zé)人（簽字）：（公章）見年月日許可口表2、生產(chǎn)備案申請表序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)量（噸/年）主要流向備注現(xiàn)有生產(chǎn)能 力（噸/年）上年度產(chǎn)量（噸）注：第一類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)單位，在標(biāo)識(shí)“許可”的方框中打“”；第二、三類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)單位,在標(biāo)識(shí)“備案”的方框中打“”。表3、經(jīng)營備可I

11、g申請表序號(hào)品名銷售量 （噸/年）備案主要流向備注上年度銷售量（噸）經(jīng)營方式注：第一類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營單位，在標(biāo)識(shí)“許可”的方框中打“”；第二、三類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營單位,在標(biāo)識(shí)“備案”的方框中打“”。表4、變更申請表''內(nèi)容 事項(xiàng) f r變更前變更后備注法定代表人或 主要負(fù)責(zé)人單位名稱地址許可范圍變更序 號(hào)變更前變更后備注品名數(shù)量（噸/年）主要流向品名數(shù)量（噸/年）主要流向9審查意見表縣 市 區(qū) 安 監(jiān) 局 審 查 意 見負(fù)責(zé)人（簽字）：（公章）年月日證 書 頒 發(fā) 部 門 意 見負(fù)責(zé)人（簽字）：（公章）年月日表6、提交材料清單序號(hào)提交材料名稱備注表7、生產(chǎn)單位

12、生產(chǎn)條件情況表序號(hào)生產(chǎn)條件要素內(nèi)容提交材 料編號(hào)1工商營業(yè)執(zhí)照編號(hào)及主要生產(chǎn) 范圍2危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證編 號(hào)及危險(xiǎn)化學(xué)品登記證編號(hào)3環(huán)境突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案結(jié)構(gòu)情 況4易制毒化學(xué)品主要生產(chǎn)工藝、 設(shè)備及流程方框圖5單位生產(chǎn)組織結(jié)構(gòu)圖，主要生 產(chǎn)、技術(shù)崗位名稱、數(shù)量，各 級、各部門安全生產(chǎn)責(zé)任制， 崗位安全生產(chǎn)操作管理制度等 情況6法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和技 術(shù)、管理人員具有安全生產(chǎn)有 關(guān)知識(shí)考核情況7法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和技 術(shù)、管理人員具有易制毒化學(xué) 品有關(guān)知識(shí)考核情況8法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和技 術(shù)、管理人員無毒品犯罪記錄 的說明以及出具證明材料的單 位名稱9符合規(guī)定的易制毒化學(xué)品產(chǎn)品

13、 包裝和使用說明書情況注：已取得危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證的單位，免填第1、5、6項(xiàng)內(nèi)容表8經(jīng)營單位經(jīng)營條件情況表序號(hào)經(jīng)營條件要素內(nèi)容提交材 料編號(hào)1工商營業(yè)執(zhí)照編號(hào)及主要經(jīng) 營范圍2危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證編號(hào)3經(jīng)營場所面積，是否固定； 經(jīng)營場所屬于租賃的，是否 有書面租賃合同4銷售方式（直銷、代銷，批 發(fā)、零售）情況；若存在分 銷機(jī)構(gòu)，說明其機(jī)構(gòu)設(shè)置和 管理情況，以及代理商的資 質(zhì)和分布情況5法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和 銷售、管理人員具有易制毒 化學(xué)品有關(guān)知識(shí)考核情況6法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和 銷售、管理人員無毒品犯罪 記錄的說明以及出具證明材 料的單位名稱7符合規(guī)定的易制毒化學(xué)品產(chǎn) 品包

14、裝和使用說明書情況注：已取得危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證的單位，免填第 1項(xiàng)內(nèi)容表9、生產(chǎn)單位主要設(shè)備情況表序號(hào)設(shè)備名稱及規(guī)格型 號(hào)數(shù)量壓力 容器 類別設(shè)計(jì)或制造單位情況提交材 料編號(hào)單位名稱有無符 合規(guī)定 的資質(zhì)屬于淘汰設(shè)備的情況主要設(shè)備是否符合國家標(biāo) 準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)疋的自我評價(jià)表10、易制毒化學(xué)品倉儲(chǔ)設(shè)施情況表序號(hào)項(xiàng)目內(nèi)容提交材 料編號(hào)1庫房或倉儲(chǔ)場所建筑面 積，儲(chǔ)存的易制毒化學(xué)品 名稱及數(shù)量2同庫儲(chǔ)存的其他化學(xué)品名 稱、數(shù)量3庫房或倉儲(chǔ)場所有無符合 規(guī)定的隔離措施，安全、防 盜措施及監(jiān)控設(shè)施等情況4儲(chǔ)罐（容器）名稱、容積、 數(shù)量及儲(chǔ)存的易制毒化學(xué) 品名稱5倉儲(chǔ)設(shè)施是否符合國家標(biāo) 準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)疋的自我評價(jià)6其他需要說明的事項(xiàng)表11、污染物處理設(shè)施情況表序號(hào)項(xiàng)目內(nèi)容提交材 料編號(hào)1