《職業(yè)衛(wèi)生檔案》

1、 編號：ZYWSZ001 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案 （匯總檔案）單 位 *有限公司 （公章）負 責 人 建檔時間 2017.1.27 （附表一 用人單位基本情況匯總一覽表企業(yè)名稱 組織機構(gòu)代碼注冊地址工作場所地址法定代表人（主要負責人或?qū)嶋H控制人）聯(lián) 系 電 話所屬行業(yè)登記注冊類型有限責任公司企業(yè)規(guī)模小型從業(yè)人員數(shù)(人)接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)(人)合同告知職業(yè)病危害人數(shù)(人)女職工人數(shù)（人）外協(xié)工人數(shù)（人）農(nóng)民工人數(shù)（人）專職職業(yè)衛(wèi)生管理人數(shù)(人)兼職職業(yè)衛(wèi)生管理人數(shù)(人)建立職業(yè)健康監(jiān)護檔案人數(shù)(人)應(yīng)職業(yè)衛(wèi)生培訓人數(shù)(人)實際職業(yè)衛(wèi)生培訓人數(shù)(人)設(shè)置警示標識崗位數(shù)(個)職業(yè)病危害作業(yè)崗位數(shù)(

2、個)應(yīng)職業(yè)病危害預評價項目數(shù)(個)實際職業(yè)病危害預評價項目數(shù)(個)應(yīng)職業(yè)病危害控效果評價項目數(shù)(個)實際職業(yè)病危害控效果評價項目數(shù)(個)職業(yè)病危害申報已申報未申報主要負責人職業(yè)衛(wèi)生培訓已培訓未培訓職業(yè)健康應(yīng)檢查人數(shù)(人)實際職業(yè)健康檢查人數(shù)(人)崗前在崗離崗崗前在崗離崗新發(fā)職業(yè)病病例數(shù)(人)累計職業(yè)病病例數(shù)(人)合計塵肺職業(yè)中毒噪聲聾職業(yè)性皮膚病合計塵肺職業(yè)中毒噪聲聾職業(yè)性皮膚病職業(yè)病危害因素接觸人數(shù)(人)檢測點數(shù)（個)達標點數(shù)(個)1.粉塵(小計)FC(1)其他粉塵FC12.化學毒物(小計)HX(1)汽油HX13.物理因素(小計)WL(1)噪聲WL14.生物因素(小計)SW(1)炭疽桿菌SW

3、1填表人： 部門負責人： 主要負責人： 填表時間： 年 月 日編號：ZYWSF001 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案 （職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)和職業(yè)病防治責任制文件）單 位 *有限公司 （公章）負 責 人 建檔時間 2017.1.27 （內(nèi)部資料 注意保密 專人保管）表1-1 職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)與組成人員一覽表職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)名稱組 成姓 名性別所在部門職 務(wù)職 稱專/兼職是否經(jīng)過安監(jiān)部門職業(yè)衛(wèi)生培訓電 話備 注主要負責人分管負責人辦：手：部門負責人辦：手：具體負責人辦：手：管理人員辦：手：辦：手：辦：手：辦：手：填表時間： 年 月 日注：本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理人員基本情況，人員變化時本表應(yīng)重新填寫并同調(diào)

4、整前表格一并存檔。編號：ZYWSF002 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案 （職業(yè)衛(wèi)生管理規(guī)章制度、操作規(guī)程）單 位 *有限公司 （公章）負 責 人 建檔時間 2017.1.27 （內(nèi)部資料 注意保密 專人保管）制表2-1 職業(yè)衛(wèi)生管理制度、操作規(guī)程一覽表序號管理制度、操作規(guī)程名稱實施時間實施部門頁數(shù)備注一職業(yè)病防治計劃和實施方案2017.1.5綜合辦二職業(yè)衛(wèi)生管理規(guī)章制度1職業(yè)病危害警示與告知制度2017.4全廠2職業(yè)病危害項目申報制度2017.4全廠3職業(yè)病防治宣傳教育培訓制度2017.4全廠4職業(yè)病防護設(shè)施維護檢修制度2017.4全廠5職業(yè)病防護用品管理制度2017.4全廠6職業(yè)病危害因素監(jiān)測與評價

5、管理制度2017.4全廠7建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”管理制度2017.4全廠8勞動者職業(yè)健康監(jiān)護及其檔案管理制度2017.4全廠9職業(yè)病危害事故處置與報告制度2017.4全廠10職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度2017.4全廠11職業(yè)病防治工作自檢自查制度2017.4全廠12職業(yè)病防治責任制度2017.4全廠三崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程12017.4全廠22017.4全廠2017.4全廠注：1）本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程，每年度的職業(yè)病防治計劃和實施方案應(yīng)及時歸檔；2）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程與其他操作規(guī)程合并的，內(nèi)容必須有職業(yè)病防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施和個人防護用品操作的相關(guān)規(guī)定。表2-2

6、職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標準、文件一覽表序號來發(fā)文日 期職業(yè)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、標準、文件名稱編號實施時間發(fā)布部門 備注1234567 注：1）本表記錄用人單位收集的職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標準和文件，文件包括上級機關(guān)發(fā)文和企業(yè)發(fā)文；2）發(fā)布部門是指發(fā)文機關(guān)或企業(yè)發(fā)文部門。編號：ZYWSF003 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案 （工作場所職業(yè)病危害因素種類清單、崗位分布以及作業(yè)人員接觸情況等資料）單 位 * （公章）負 責 人 建檔時間 2017.1.27 （內(nèi)部資料 注意保密 專人保管）表3-1-1 生產(chǎn)工藝流程圖注：1）本圖為生產(chǎn)工藝流程圖示例。用人單位應(yīng)根據(jù)本單位實際繪制工藝流程圖

7、，注明存在職業(yè)病危害因素的環(huán)節(jié)或部位；2）生產(chǎn)工藝流程圖按產(chǎn)品或車間流程繪制；3）生產(chǎn)工藝流程用方框標明工藝、裝置和設(shè)備的名稱，用箭頭標明工藝流程； 4）生產(chǎn)工藝發(fā)生變化及時更新生產(chǎn)工藝流程圖，并將變化前工藝流程圖一并歸檔。表3-2 工作場所職業(yè)病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表部門/車間崗位名稱序號姓 名性別粉塵名稱及接觸時間化學毒物名稱及接觸時間物理因素名稱及接觸時間其他危害因素名稱及接觸時間生產(chǎn)合 計崗位數(shù)：人數(shù)：-種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)種類數(shù)：人數(shù)：總 計崗位數(shù)：總?cè)藬?shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)： 填表人： 部門負責人： 注：1）本

8、表記錄用人單位職業(yè)病危害因素及崗位分布、人員接觸情況，每年1月份填寫，內(nèi)容為上年度數(shù)據(jù)；2）接觸時間是指每個班接觸時間，以小時計，可在職業(yè)病危害因素種類后以括號內(nèi)的數(shù)字表示，如矽塵（6）；3）合計是指一個部門或車間匯總情況，總計是指用人單位匯總情況；4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；5）崗位人員變動時，應(yīng)及時將變動情況填入表3-3。表3-3 人 員 變 動 表姓名性別部門/車間現(xiàn)崗位原崗位（單位）調(diào)入/調(diào)出時間備注注：本表記錄用人單位各崗位人員每年變動情況。本表應(yīng)和表3-2一并存放歸檔。表3-4 產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料及警示標識一覽表序號設(shè)備、材料名稱生產(chǎn)或供貨單位用量/產(chǎn)

9、量（噸年）主要成分可能產(chǎn)生的職業(yè)病危 害 因 素使 用 的作業(yè)場所用 途有無中文說 明 書警 示 標 識設(shè)置種類及數(shù)量12345678910 填表人：韓克新 部門負責人： 韓克新注：1）本表記錄用人單位產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料，材料是指各種原輔材料及產(chǎn)品、副產(chǎn)品和中間產(chǎn)品；2）設(shè)備、材料名稱按工藝流程順序填寫，先填設(shè)備，后填材料； 3）產(chǎn)量的單位可根據(jù)企業(yè)實際情況填寫；4）警示標識設(shè)置種類是指“圖形標識”、“警示線”、“警示語句”、“告知卡”等，詳見GBZ158-2003。編號：ZYWSF004 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案 （職業(yè)病防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施基本信息，以及其配置、使用、維護、檢修與更換

10、等記錄檔案）單 位 *有限公司 （公章）負 責 人 建檔時間 2017.1.27 （內(nèi)部資料 注意保密 專人保管）表4-1 主要職業(yè)病防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施配置基本信息表一、職業(yè)病防護設(shè)施基本信息序號設(shè)施名稱型 號固定資產(chǎn)原值（萬元）使用車間崗位用 途生產(chǎn)廠家啟用時間使用狀態(tài)1可燃氣體報警儀10000.6生產(chǎn)監(jiān)測臨沂2006正常234二、應(yīng)急救援設(shè)施基本信息序號設(shè)施名稱型 號固定資產(chǎn)原值（萬元）使用車間崗位用 途生產(chǎn)廠家啟用時間使用狀態(tài)1正壓式空氣呼吸器Rhzkf-6.8/300.72生產(chǎn)應(yīng)急救援南京安發(fā)安全設(shè)備有限公司2013正常2防護服輕型0.2生產(chǎn)應(yīng)急救援南京安發(fā)安全設(shè)備有限公司2013

11、正常3防毒面具Fmj080.07生產(chǎn)應(yīng)急救援國營第九零八廠2013正常4洗眼器Tb-2030.06生產(chǎn)應(yīng)急救援臨沂2006正常5填表人： 部門負責人： 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施配置情況，按工藝流程順序填寫； 2）使用狀態(tài)是指正常、異常、停用等狀態(tài)；3）如配置發(fā)生變化應(yīng)重新填寫，并與變化前配置表一并歸檔。表4-2 職業(yè)病防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檢修/維護/更換匯總表一、職業(yè)病防護設(shè)施檢修/維護/更換情況序號檢修/維護/更換部門檢修/維護/更換時間設(shè)備、設(shè)施名稱所在車間崗位檢修/維護/更換負責人備注1綜合辦2013.9可燃氣體報警儀生產(chǎn)韓克新檢修二、應(yīng)急教授設(shè)施檢修/維護

12、/更換情況序號檢修/維護/更換部門檢修/維護/更換時間設(shè)備、設(shè)施名稱所在車間崗位檢修/維護/更換負責人備注注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施的檢修、維護與更換匯總情況，備注欄注明”檢修”、”維護”或”更換”和其他事項；2）本表每半年匯總歸檔，其日常記錄可由檢修、維護、更換實施部門保存。 編號：ZYWSF005 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案 （工作場所職業(yè)病危害因素檢測、評價報告與記錄）單 位 *有限公司 （公章）負 責 人 建檔時間 2017.1.27 （內(nèi)部資料 注意保密 專人保管）表5-1 職業(yè)病危害因素濃度（強度）日常監(jiān)測記錄監(jiān)測部門：監(jiān)測日期車間/部門崗位或工種職業(yè)病危害

13、因素名稱接觸限值監(jiān)測結(jié)果是否達標監(jiān)測人備注注：1）本表記錄用人單位進行的職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測情況； 2）是否達標填寫“達標”或“不達標”。表5-2 職業(yè)病危害因素檢測報告情況記錄序號檢測報告名稱編制機構(gòu)名稱檢測報告編號委托檢測點歸檔日期1職業(yè)病危害因素檢測報告書博山區(qū)疾病預防控制中心13JP017過濾、反應(yīng)釜、真空泵、制漆、罐區(qū)2013.7.25注：1）本表記錄用人單位委托職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)開展檢測情況； 2）委托檢測點填寫所有檢測的“車間/部門”、“崗位或工種”及工藝、材料、設(shè)備、設(shè)施等。表5-3 職業(yè)病危害現(xiàn)狀評價報告情況記錄序號現(xiàn)狀評價報告名稱編制機構(gòu)名稱現(xiàn)狀評價報告編號委托評價車間

14、/區(qū)域歸檔日期注：1）本表記錄用人單位委托職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)開展現(xiàn)狀評價情況； 2）委托評價車間/區(qū)域指現(xiàn)狀評價覆蓋的整個用人單位。表5-4 職業(yè)病危害因素監(jiān)測/檢測/現(xiàn)狀評價超標整改一覽表監(jiān)測/檢測/現(xiàn)評日期車間/部門/崗位/工種/區(qū)域超標崗位/工種/或區(qū)域職業(yè)病危害因素接觸限值監(jiān)測/檢測/現(xiàn)評結(jié)果監(jiān)測/檢測/現(xiàn)評機構(gòu)/部門整改措施復查結(jié)論復查時間復查人2013.7.15過濾毒物汽油300mg/m36博山疾控中心注：本表記錄用人單位進行的日常監(jiān)測和有資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)進行的定期檢測和現(xiàn)狀評價超標整改情況。 編號：ZYWSF006 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案 （職業(yè)病防護用品配備、發(fā)放、維

15、護與更換等記錄）單 位 *有限公司 （公章）負 責 人 建檔時間 2017.1.27 （內(nèi)部資料 注意保密 專人保管）表6-1 職業(yè)病防護用品購買基本信息記錄序號防護用品名稱型號/參數(shù)購買日期購買數(shù)量購買廠家/供應(yīng)商名稱購買廠家許可證/供應(yīng)商銷售證號1防毒口罩半面罩2013.5.49德銀物資公司XK20-301-001452防塵口罩半面罩2013.5.430德銀物資公司XK20-301-004033膠手套五指2013.10.420德銀物資公司4布手套五指2013.10.420德銀物資公司5帶膠手套五指2013.10.420德銀物資公司6工作鞋2013.6.1622德銀物資公司789101112

16、13141516171819填表人： 審核人：注：本表記錄用人單位職業(yè)病防護用品購買情況基本信息，及時整理匯總歸檔。序號車間/崗位（工種）品名發(fā)放周期數(shù) 量型 號防護類型日期簽字備注生產(chǎn)防毒口罩6月1半面罩呼吸防護2013.6發(fā)放生產(chǎn)防塵口罩月1半面罩呼吸防護2013.1-6發(fā)放生產(chǎn)膠手套月1半面罩呼吸防護2013.1-6發(fā)放生產(chǎn)帶膠手套月1半面罩手部防護2013.1-6發(fā)放生產(chǎn)布手套2月1半面罩手部防護2013.1-6發(fā)放生產(chǎn)工作鞋6月1布足部防護2013.6發(fā)放表6-2 職業(yè)病防護用品發(fā)放/更換/維護記錄注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護用品發(fā)放、更換與維護情況，每半年整理匯總歸檔，備注欄

17、注明“發(fā)放”、“更新”或“維護”和其他事項；2）發(fā)放周期以“月”為單位，隨時發(fā)放的可標注“隨時”；3）防護類型是指“頭部防護” 、“呼吸防護”、“ 眼面部防護”、“聽力防護”、“手部防護”、“足部防護”、“軀體防護”、“墜落防護”、“勞動護膚”、“逃生防護”等，詳見山東省勞動防護用品配備標準DB37/1922-2011編號：ZYWSF007 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案 （主要負責人、分管負責人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員和職業(yè)病危害嚴重工作崗位的勞動者，及因變更工藝、技術(shù)、設(shè)備、材料或崗位調(diào)整導致職業(yè)病危害因素發(fā)生變化等相關(guān)人員職業(yè)衛(wèi)生培訓）單 位 *有限公司 （公章）負 責 人 建檔時間 2017.1.27

18、 （內(nèi)部資料 注意保密 專人保管）表7-1 2017 年度職業(yè)衛(wèi)生培訓計劃序號培訓時間培訓內(nèi)容培訓部門/地點培訓對象主講人12017.3.18職業(yè)危害因素 個體防護會議室全體員工填表人：韓克新 審核人：韓克曉 制定日期： 2013年 1 月20 日注：歷年職業(yè)衛(wèi)生培訓計劃要與此表一并存檔。表7-2 職業(yè)衛(wèi)生培訓記錄培訓時間2013.8.18培訓內(nèi)容職業(yè)危害因素 個體防護培訓部門安全科培訓地點會議室主 講 人記 錄 人參加人員（注明人數(shù)）主要內(nèi)容1、職業(yè)危害因素的分類和識別及措施 2、個體防護的使用和維護2013年 8 月 18 日填表人：韓克新 審核人：韓克新注：1）本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生培

19、訓的主要內(nèi)容； 2）開展所有職業(yè)衛(wèi)生培訓均應(yīng)附職業(yè)衛(wèi)生培訓記錄（表7-2）。表7-3 主要負責人（分管負責人）、職管員職業(yè)衛(wèi)生培訓情況主要負責人（分管負責人）XXX（姓名）職業(yè)衛(wèi)生培訓信息序號培訓時間培訓內(nèi)容培訓部門考核結(jié)果培訓證書編號職業(yè)衛(wèi)生管理人員XXX、XXX、XXX、XXX（姓名）職業(yè)衛(wèi)生培訓信息序號培訓時間培訓內(nèi)容培訓部門考核結(jié)果培訓證書編號填表人： 審核人：注：1）本表記錄用人單位主要負責人（分管負責人）、職管員職業(yè)衛(wèi)生培訓情況；2）職業(yè)衛(wèi)生培訓記錄（表7-2）一并存檔。表7-4 職業(yè)病危害嚴重崗位勞動者職業(yè)衛(wèi)生培訓情況部門/車間工種/崗位接觸職業(yè)病危害因素名稱接觸人數(shù)發(fā)證機構(gòu)證書

20、編號證書有效期復訓（換證）時間填表人： 審核人：注：1）職業(yè)衛(wèi)生培訓記錄（表7-2）一并存檔；2）職業(yè)衛(wèi)生培訓相關(guān)考核材料（如試卷等）一并存檔；3）職業(yè)衛(wèi)生培訓現(xiàn)場影像資料一并存檔。表7-5 主要負責人（分管負責人）、職管員職業(yè)衛(wèi)生培訓證書登記表序號姓名職務(wù)培訓時間發(fā)證機構(gòu)證書編號證書有效期復訓（換證）時間備注注：1）本表記錄用人單位主要負責人、分管負責人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員經(jīng)安監(jiān)部門職業(yè)衛(wèi)生培訓情況；2）職業(yè)衛(wèi)生培訓記錄（表7-2）一并存檔；上級進行培訓的，培訓結(jié)束后填寫職業(yè)衛(wèi)生培訓記錄（表7-2）。 表7-6 職業(yè)衛(wèi)生日常培訓一覽表 序號培訓時間培訓范圍培訓類別參加人數(shù)培訓部門培訓內(nèi)容培訓方

21、式授課人備注12017.3.18全體員工在崗19綜合辦職業(yè)危害因素 個體防護理論培訓注：1）本表記錄用人單位組織的職業(yè)衛(wèi)生日常培訓情況，職業(yè)衛(wèi)生培訓記錄（表7-2）一并存檔； 2）培訓范圍是指全員、中層、班組長、作業(yè)人員等；3）培訓類別是指上崗前職業(yè)衛(wèi)生培訓、在崗期間定期職業(yè)衛(wèi)生培訓、因變更工藝、技術(shù)、設(shè)備、材料，或者崗位調(diào)整導致勞動者接觸職業(yè)病危害因素發(fā)生變化而重新進行上崗前的職業(yè)衛(wèi)生培訓等；4）培訓方式是指理論培訓或?qū)嶋H操作培訓。：編號：ZYWSF008 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案 （職業(yè)病危害事故報告與應(yīng)急處置記錄）單 位 *有限公司 （公章）負 責 人 建檔時間 2017.1.27 （內(nèi)部資

22、料 注意保密 專人保管）淄博市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 表8-1 職業(yè)病危害事故處理與應(yīng)急處置記錄記 錄 時 間記錄人事 故 發(fā) 生 時 間事 故 發(fā) 生 地 點罹患職業(yè)病人員名單事故起因發(fā)生經(jīng)過調(diào)查結(jié)果應(yīng)急處置過程是否向有關(guān)部門報告是 否接報部門電話填表人： 審核人：注：職業(yè)病救治、診斷、調(diào)查及應(yīng)急處置等相關(guān)記錄和影像資料一并存檔。編號：ZYWSF009 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案 （勞動者職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總資料，存在職業(yè)禁忌證、職業(yè)健康損害或者職業(yè)病的勞動者處理和安置情況記錄）單 位 *有限公司 （公章）負 責 人 建檔時間 2017.1.27 （內(nèi)部資料 注意保密 專人保管）表9-1 勞動者職業(yè)健

23、康檢查結(jié)果匯總表檢查日期檢查機構(gòu)體檢種類應(yīng)檢人數(shù)實檢人數(shù)接觸職業(yè)病危害因素名稱檢查結(jié)果（人數(shù)）備注未見異常復查疑似禁忌癥其他疾患2017.6.15在崗1313噪聲、毒物苯112注：1）本表記錄用人單位接觸職業(yè)病危害勞動者職業(yè)健康檢查情況；2）檢查機構(gòu)是指具有衛(wèi)生行政主管部門認定的有相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)健康體檢、診斷機構(gòu)；3）體檢種類是指上崗前、在崗期間、離崗時、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學隨訪等檢查。表9-2 用人單位職業(yè)健康檢查處理、安置記錄序號姓名性別出生年月部門/車間/工 種（崗位）接害年限檢查時間檢查結(jié)果復查時間復查結(jié)果診斷時間診斷結(jié)果處置情況處置時間本人簽字1注：1）本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查結(jié)果處理安置情況；2）處置情況是指調(diào)離、暫時脫離工作崗位、復查、醫(yī)學觀察、職業(yè)病診斷等處理和安置情況；3）接害年限是指與造成職業(yè)損害有關(guān)的接觸職業(yè)病危害因素的年限；4）本記錄包括用人單位設(shè)立以來所有職業(yè)病病例。表9-3 職業(yè)健康檢查結(jié)果告知記錄職業(yè)健康檢查機構(gòu)： 檢查時間： 2013年6月15日部門/車間崗 位單位是否已書面告知健康檢查結(jié)果（是/否）勞動者本人簽字簽字時間備注注：本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查告知情況，應(yīng)在告知勞動者職業(yè)健康檢查結(jié)果時填寫。編號：ZYWSF010