MHIS小型電子病歷方案需求分析

1、 MHIS小型（EMR）需求說明書作者：何明，曹俊版本：V1.0編寫時間：2015-8-17北京天健源達科技有限公司文件變更記錄修訂歷史記錄：*A - 增加M - 修訂D - 刪除變更版本號日期變更類型（A*M*D）修改人摘要備注V1.02015-08-17A何明曹俊模板使用必讀：模板內(nèi)容中包含內(nèi)容為指導性的待替換文字，請在使用中替換為具體內(nèi)容，或刪除。文件提交時不得再含有這些內(nèi)容。目錄MHIS小型（EMR）1概述4基本概念4參考文件5病歷書寫規(guī)范5電子病歷需求7電子病歷系統(tǒng)需求8定義8功能劃分8功能分析9功能特性11電子病歷的安全性管理23準確的科研基礎數(shù)據(jù)采集28真正意義上的三級檢診29技

2、術(shù)特性29編程語言，29后臺數(shù)據(jù)庫，29技術(shù)架構(gòu)30安全性30易用性32概述本文通過對電子病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范、電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）和電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價方法及標準進行分析，對具有最基本功能的電子病歷系統(tǒng)功能進行需求分析?；靖拍畈v是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 病歷書寫基本規(guī)范電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)

3、生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。 電子病歷基本規(guī)范（試行）電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統(tǒng)，既包括應用于門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。 電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）參考文件1. 病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)生部 2010）2. 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)生部 2010）3. 電子病歷基本規(guī)范（試行）4. 中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（

4、試行）5. 電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）6. 電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價方法及標準（試行）7. 基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺技術(shù)規(guī)范(征求意見稿)8. 電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準(試行)9. 基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設技術(shù)解決方案病歷書寫規(guī)范針對衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范，分析其中與電子病歷系統(tǒng)相關(guān)的需求如下：序號規(guī)范說明1第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。不是顏色越多越好，病歷書寫只有黑色、紅色兩種，三測單還有藍色。2第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾

5、病名稱等可以使用外文。中文為主，使用少量的英文術(shù)語，不存在連續(xù)的完整英文語句。3第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。確認后的病歷修改，需要留痕4上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。三級查房及病歷審查修改要求5第八條 病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。簽名要求，可以是打印出來簽名6第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄。日期格式

6、7第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。醫(yī)囑是病歷的重要組成部分8第三十一條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如 Word文檔、WPS 文檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。打印病歷需手工簽字9第三十二條 醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷需要統(tǒng)一格式10第三十三條 打印病歷編輯過程中應當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。編輯權(quán)限，打印并簽名后不得修改其他都是病歷書寫內(nèi)容的要求。電子病歷需求針

7、對衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范（試行），分析其中與電子病歷系統(tǒng)相關(guān)的需求如下：序號規(guī)范說明1第七條 電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應當按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。無 論 怎 樣 必 須遵 循 病 歷 書 寫規(guī)范2第八條 電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置有相應權(quán)限；操作人員對本人身份標識的使用負責。身份識別、操作權(quán)限控制3第九條 醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認后，系統(tǒng)應當顯示醫(yī)務人員電子簽名。顯示電子簽名4第十條 電子病歷系統(tǒng)應當設置醫(yī)

8、務人員審查、修改的權(quán)限和時限。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員記錄的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫(yī)務人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。審查、電子簽名確 認 及 修 改 留痕5第十一條 電子病歷系統(tǒng)應當為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應。建 立 唯 一 索 引及 基 本 信 息 維護6第十二條 電子病歷系統(tǒng)應當具有嚴格的復制管理功能。同一患者

9、的相同信息可以復制，復制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復制?？刂茝椭乒δ?第十四條 電子病歷系統(tǒng)應當為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療質(zhì)控需求衛(wèi)生服務信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、手術(shù)分級管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。8第十六條 醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運行應當符合以下要求：（一）具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機制，有條件的醫(yī)療機構(gòu)應當建立信息系統(tǒng)災

10、備體系。應當能夠落實系統(tǒng)出現(xiàn)故障時的應急預案，確保電子病歷業(yè)務的連續(xù)性。（二）對操作人員的權(quán)限實行分級管理，保護患者的隱私。（三）具備對電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。（四）電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和標準數(shù)據(jù)應當符合有關(guān)規(guī)范要求。分級權(quán)限管理、追溯能力、遵循標準9第十八條 醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應當保證醫(yī)務人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。調(diào)閱電子病歷10第 十 九 條 患 者 診 療 活 動 過 程 中 產(chǎn) 生 的 非 文 字 資 料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應當納入電子病歷系統(tǒng)管理，應確保隨時調(diào)閱、內(nèi)容完整。多媒體

11、資料11第二十條 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。門 診 病 歷 歸 檔時機12第二十一條 住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于住 院 病 歷 歸 檔患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。時機13第二十三條 歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時可打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應當統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。打印病歷14第二十六條 醫(yī)療機構(gòu)應當受理下列人員或機構(gòu)復印或者復制電子病歷資料的申請：電 子 病 歷 復 制資料15第三十一條 復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應當在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記，或

12、提供已鎖定不可更改的病歷電子版。不 可 更 改 的 電子版電子病歷系統(tǒng)需求定義電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統(tǒng)，既包括應用于門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。功能劃分電子病歷系統(tǒng)功能劃分為三個方向：1. 基礎功能2. 主要功能a) 電子病歷創(chuàng)建功能b) 患者既往診療信息管理功能c) 住院病歷管理功能d) 醫(yī)囑管理功能e) 檢查檢驗報告管理功能f) 電子病歷展現(xiàn)功能g) 臨床知識庫功能h) 醫(yī)療質(zhì)量管理與控

13、制功能3. 擴展功能a) 接口功能b) 對接功能在實際應用過程，電子病歷系統(tǒng)主要包括幾個子系統(tǒng)：系統(tǒng)管理、電子病歷書寫管理系統(tǒng)、電子醫(yī)囑管理系統(tǒng)和醫(yī)療質(zhì)量管理子系統(tǒng)。功能分析結(jié)構(gòu)化病歷信息有極其復雜的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)，如首頁、醫(yī)囑、各類檢查化驗報告、病程記錄、護理記錄等等。其中既有結(jié)構(gòu)化程度較高的內(nèi)容，也有大量描述性內(nèi)容，而且種類繁多、各專科又有不同的特點。同時，由于醫(yī)學的不斷發(fā)展，病歷的結(jié)構(gòu)組成也會不斷發(fā)生變化。電子病歷的結(jié)構(gòu)應能夠保留歷史狀態(tài)、適應發(fā)展變化、平衡結(jié)構(gòu)化與自由化需求。因此病歷的電子化表達一直是實現(xiàn)電子病歷的技術(shù)難點。為此，我們開發(fā)了專用的電子病歷編輯器，基于XML技術(shù)來實現(xiàn)電子病歷

14、的信息建模和采集。其技術(shù)特點在于：(1) 支持病歷內(nèi)容結(jié)構(gòu)化或半結(jié)構(gòu)化相結(jié)合的描述和存儲(2) 支持靜態(tài)和動態(tài)的內(nèi)容模板，簡化信息輸入方式(3) 類WORD的操作方式，所見即所得的編輯方式(4) 病歷的描述模型能適應病歷內(nèi)容結(jié)構(gòu)上的變化(5) 滿足交換和脫機使用的要求所見即所得的結(jié)構(gòu)化錄入，包涵三級檢診：圖文表格混編的自由編輯方式，并帶有專業(yè)的圖庫：結(jié)構(gòu)化的臨床數(shù)據(jù)采集提?。汗δ芴匦酝暾碾娮硬v生成系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)是一個全院級的臨床應用系統(tǒng) ，系統(tǒng)面向臨床醫(yī)生，實現(xiàn)了醫(yī)生日常書寫病歷、醫(yī)囑操作、檢查檢驗申請、檢查檢驗結(jié)果傳送、設備集成、護士工作電子化等的需求。它既可將病人在院期間的所有醫(yī)療信

15、息通過計算機管理，提供電子存儲、 查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)交換利用等功能，并給醫(yī)生臨床工作提供決策支持的醫(yī)學知識庫。通過電子病歷系統(tǒng)，可以將傳統(tǒng)病案中的大部分內(nèi)容電子化、結(jié)構(gòu)化，實時監(jiān)控醫(yī)療書寫質(zhì)量 ，降低醫(yī)生書寫強度，提高工作效率。所見即所得的病歷書特點：l 所見即所得的編輯和修改l 保證病歷數(shù)據(jù)和科研數(shù)據(jù)的一致l 不但控制病歷內(nèi)容，對于樣式和版式也可以控制l 符合醫(yī)生傳統(tǒng)書寫習慣l 界面友好，醫(yī)生學習使用快所見即所得的痕跡修改特點：l 實現(xiàn)醫(yī)生三級檢診l 實現(xiàn)病歷修改的痕跡保留l 保留的痕跡除修改人外還保留了修改時間以及修改時所在機器l 修改的同時保留痕跡，便于醫(yī)生修改時隨時了解修改情況結(jié)構(gòu)化的信

16、息采集編輯技術(shù)有無選擇、單選、多選特點：l 有無選擇使醫(yī)生不會遺漏隱形選項l 提高醫(yī)生病歷的錄入速度，效率l 結(jié)構(gòu)化的錄入方式為醫(yī)療科研奠定數(shù)據(jù)基礎l 關(guān)鍵字的應用使醫(yī)生在調(diào)入模板以外的信息方便快捷l 多層次的結(jié)構(gòu)化使病歷內(nèi)容詳細，完整l 數(shù)據(jù)來源一致使科研數(shù)據(jù)和病歷數(shù)據(jù)保存一致表格編輯特點：l 表格病歷清晰直觀l 表格本身也是結(jié)構(gòu)化的，便于內(nèi)容和結(jié)構(gòu)統(tǒng)一存儲l 表格可根據(jù)用戶要求自行調(diào)整，具備合并單元格，拆分單元格等復雜的表格制作功能l 可任意位置添加表格臨床數(shù)據(jù)提取檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、護理信息在病歷書寫中的直接引用：知識庫的應用醫(yī)用圖形、圖像編輯特點：l 可任意位置添加圖形，便于用戶插入l

17、 實現(xiàn)圖形圖像標注，使病變部位清晰，突出l 圖形、圖像也按照XML存儲，便于圖文病歷的集中存儲l 圖形、圖像中的標注也為結(jié)構(gòu)化存儲，便于查詢XML病歷輸出特點：l 實現(xiàn)病歷打包，脫機使用l 不依賴數(shù)據(jù)庫展現(xiàn)內(nèi)容l 有利于病歷的長期保存l 不影響數(shù)據(jù)庫的應用性l 便于數(shù)據(jù)遷移，不會在遷移時造成數(shù)據(jù)丟失特殊打印技術(shù)包括了整潔打印，定位打印，續(xù)打等多種特殊打印功能有修改痕跡無修改痕跡特點：l 保持病歷的整潔性l 保留病歷修改的原始狀態(tài)書寫助手特點：l 癥狀庫包含了病歷書寫過程中經(jīng)常用到的癥狀描述，使用戶可以快速錄入模板中沒有的癥狀描述l 體癥庫包含了多種體癥描述，加快醫(yī)生在進行體癥描述的速度和效率l

18、 拼音、常用詞提取了來自其他系統(tǒng)已錄入過的數(shù)據(jù)，同時結(jié)構(gòu)化存儲l 符號庫提供了醫(yī)生日常使用的特殊符號l 圖庫提供了醫(yī)生習慣的圖形標注圖l 書寫助手中的知識庫維護方便l 所有提供的數(shù)據(jù)均可以采用多層次的結(jié)構(gòu)化語言進行擴展過程化的醫(yī)療質(zhì)量控制 實現(xiàn)病歷實時在線控制，減少病歷書寫缺陷，提高病歷質(zhì)量。結(jié)合計算機技術(shù)采集、加工、傳輸和存儲病歷錄入過程的實時信息，從多方位、多途徑、多環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)錄入過程質(zhì)量控制入手，實現(xiàn)了病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)。該系統(tǒng)的建立，彌補了病歷誤填、標準掌握不準等質(zhì)量缺陷，及時糾正了病案首頁錄入過程的數(shù)據(jù)偏差，有效提高了病案首頁原始數(shù)據(jù)的準確性和完整性。系統(tǒng)建立了二條質(zhì)量控制線：一條是過

19、程控制線。包括二部分，一部分是針對人工輸入數(shù)據(jù)的各個環(huán)節(jié)進行分層內(nèi)容核查；另一部分是針對具有邏輯關(guān)系的數(shù)據(jù)進行邏輯關(guān)系核查。第二條是反饋控制線。由質(zhì)控部門進行質(zhì)量考評，將考評信息反饋給相應的數(shù)據(jù)采集點及時補充修改。質(zhì)控科質(zhì)控工作臺：特點：l 可實時監(jiān)控每份已簽名的病歷l 自動監(jiān)控時限質(zhì)量，并發(fā)送缺陷消息l 由質(zhì)控科發(fā)送手工質(zhì)控消息，質(zhì)控項目有詳細的說明和扣分標準質(zhì)控項目設置特點：l 自動監(jiān)控項目，系統(tǒng)根據(jù)項目時限自動向醫(yī)生站發(fā)送時限缺陷信息l 即可控制病歷項目，又可控制項目發(fā)生的時間點l 維護方便l 遵循病歷書寫規(guī)范科室質(zhì)控分析l 即可按照可是質(zhì)控信息進行分析查詢，又可按照人員分析查詢l 提供

20、在院病人時限監(jiān)控查詢l 完成時限監(jiān)控明細l 醫(yī)療文書工作量統(tǒng)計等多種統(tǒng)計查詢功能診斷合格率查詢電子病歷的安全性管理 身份驗證：采用用戶名加密碼的傳統(tǒng)方式，可配合由CA認證中心頒發(fā)的數(shù)字簽名卡（USB BEY），在登錄和查看、修改、存儲等時候進行權(quán)限驗證，并通過數(shù)字簽名卡中的128位加密算法對病歷的存儲進行加密，對病歷的調(diào)用進行解密。在管理制度上實現(xiàn)安全保障。通過建立用戶名、密碼、權(quán)限，建立醫(yī)生等級管理，確保誰書寫簽誰的名。數(shù)字簽名： 針對電子信息在身份認證、數(shù)據(jù)加密、數(shù)據(jù)完整，抗抵賴和合法授權(quán)等安全需求，分析信息系統(tǒng)中電子信息存儲和傳遞中存在的安全隱患，電子病歷系統(tǒng)提供基于密碼學、公鑰基礎架構(gòu)

21、、多層系統(tǒng)架構(gòu)的完整的信息安全解決方案。電子病歷系統(tǒng)基本技術(shù)包括128位512位高強度數(shù)據(jù)加密算法、基于公開密鑰體系的512位2048位密鑰強度的數(shù)字簽名算法、指紋辨識算法和動態(tài)口令算法，能夠?qū)﹄娮余]件、電子文檔、數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)傳輸包、系統(tǒng)配置、身份令牌等各種形式電子信息進行加密和簽名。在基礎算法之上，電子病歷系統(tǒng)在應用層面提供基于加密和簽名的高強度系統(tǒng)登錄的身份驗證和業(yè)務授權(quán)；可內(nèi)嵌在信息系統(tǒng)中的安全工具包；使用簽名加密簽名技術(shù)實現(xiàn)高強度的許可證管理；結(jié)合電子病歷系統(tǒng)提供系統(tǒng)業(yè)務數(shù)據(jù)的痕跡記錄、痕跡追蹤，能夠決無二義性的全程回放信息的痕跡歷史。電子病歷系統(tǒng)也提供獨立的安全軟件包，無縫的集成

22、到電子政務、電子商務、電子物流和數(shù)字醫(yī)院等應用安全領(lǐng)域。加密存儲傳輸：在病歷文件上實現(xiàn)安全。采用加密存儲格式，文件在存放和傳輸過程中確保安全；痕跡保留：實行保存修改記錄痕跡技術(shù)，書寫時間和醫(yī)生簽名由系統(tǒng)自動生成的方法，保證了病歷信息的真實性。防刪機制：在系統(tǒng)數(shù)據(jù)上實現(xiàn)安全。建立系統(tǒng)數(shù)據(jù)限制刪除機制，對醫(yī)生已簽名的數(shù)據(jù)做永久保存；建立系統(tǒng)工作日志，記錄登錄、退出、書寫、修改、保存、簽字、打印等所有進出系統(tǒng)的操作；建立系統(tǒng)工作日志備份機制。在醫(yī)院網(wǎng)絡安全的大前提下，通過建立和完善以上技術(shù)及其管理，較好的解決了病歷信息的真實、安全和保密問題。內(nèi)部審計：病歷的安全涉及病歷內(nèi)容的原始完整性保障、病歷訪問

23、控制和不可否認性。根據(jù)權(quán)限的不同，電腦除了記錄所有訪問系統(tǒng)還完整記錄所有用戶所做的修改；病歷的原始完整性是指進入到電子病歷系統(tǒng)中的病歷內(nèi)容不會被修改，或者其修改能夠被系統(tǒng)所發(fā)現(xiàn)；病歷訪問控制指病歷內(nèi)容不會被未授權(quán)的用戶所訪問，為了保護病人隱私，訪問控制應能夠按病人和按病歷內(nèi)容分類進行授權(quán)；不可否認性是指醫(yī)生不能否認它所做過的醫(yī)療行為。提供在線“知識庫”支持 本系統(tǒng)提供了臨床診療工作中常用的工具書，如醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)、常見癥狀和特征、臨床用藥手冊、臨床檢驗手冊、疾病治愈好轉(zhuǎn)標準、中醫(yī)辨證施治及臨床中藥手冊、解剖學圖庫等，方便臨床醫(yī)生在診療工作中對相關(guān)知識、理論、方法、技術(shù)等的檢索與查詢。系統(tǒng)

24、還能自學習完善積累形成知識庫，如鑒別診斷、診療計劃等。輔助診療功能 l智能的輔助診療系統(tǒng)，能對各種常見病提出處理建議，能有效規(guī)范醫(yī)療流程、規(guī)避醫(yī)療風險表格式?？撇v由于系統(tǒng)采用所見即所得的結(jié)構(gòu)化編輯方式，用戶可以隨意自行加入與編輯表格，所有的專科病歷可以由醫(yī)生隨意組合定義自己的模版，比其它公司的有明顯的優(yōu)勢，不再需要技術(shù)人員專程修改表格電子病歷，且在表格中同樣采用結(jié)構(gòu)化內(nèi)容及可在表格中隨意插入和編輯圖片：眼科病歷：病歷存儲機制病歷是醫(yī)院寶貴的財富，按照招標要求規(guī)定，住院病歷至少保存30年以上，而作為電子化的病歷，它的實際保存年限將能達到百年以上，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，病歷中將保存海量的數(shù)字化醫(yī)療

25、數(shù)據(jù)供科研使用，因此“病歷的存儲空間將是非常龐大”的。而病案管理中，病案是要求聯(lián)機在線的，才能很方便的供調(diào)閱和科研使用，因此需要采用特定的存儲技術(shù)手段來保證。電子病歷系統(tǒng)充分利用IBM DB2 關(guān)系型數(shù)據(jù)與XML數(shù)據(jù)混合管理的技術(shù)特點，實現(xiàn)了電子病歷同構(gòu)數(shù)據(jù)和個性化異構(gòu)數(shù)據(jù)的集中存儲和管理，而且通過高效的壓縮加密技術(shù)，對病歷數(shù)據(jù)進行處理，既保證了病歷信息的安全，又大大的減少了病歷存儲的空間需求，在很大程度上也緩解了醫(yī)院網(wǎng)絡傳輸?shù)呢摵?，另外，電子病歷系統(tǒng)還支持分布存儲管理機制，保證系統(tǒng)在海量數(shù)據(jù)規(guī)模下的及時可用性?；赬ML技術(shù)描述的電子病歷數(shù)據(jù)能夠很方便的被其它臨床系統(tǒng)使用，達到數(shù)據(jù)共享的目的

26、。而采用傳統(tǒng)的關(guān)系型、面向?qū)ο笮蛿?shù)據(jù)庫將無法解決上述各種問題。準確的科研基礎數(shù)據(jù)采集科研工作需要準確的基礎支撐數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)應該來自病歷，否則科研工作就會變成無本之木。電子病歷系統(tǒng)積累的臨床數(shù)據(jù)是開展醫(yī)學科研工作的重要基礎數(shù)據(jù)，多數(shù)電子病歷系統(tǒng)開發(fā)商為了實現(xiàn)將電子病歷系統(tǒng)采集的數(shù)據(jù)用于科研，在病歷采集方面通過傳統(tǒng)關(guān)系數(shù)據(jù)庫實現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化。把結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)保存到數(shù)據(jù)庫中。但是由于關(guān)系型數(shù)據(jù)庫技術(shù)難以實現(xiàn)復雜、動態(tài)性很強的病歷信息的表達，無法滿足病歷文件格式的法定要求，因此，這類系統(tǒng)不得不事后采用第三方的編輯器（如WORD，等）對結(jié)構(gòu)化病歷數(shù)據(jù)進行重新編輯，以滿足衛(wèi)生行政部門要求的病歷文書的樣

27、式，這樣直接導致系統(tǒng)產(chǎn)生的結(jié)構(gòu)化病歷數(shù)據(jù)和經(jīng)過二次編輯的文本病歷的不一致，也就是說在醫(yī)生實際操作中，用于科研的病歷結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)和具有法律意義的病歷文書是分割的，從而失去了科研的基石。開發(fā)的電子病歷編輯器的技術(shù)，巧妙的融合了結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)采集和病歷版式控制，保證了所有科研數(shù)據(jù)和病歷數(shù)據(jù)的一致性。真正意義上的三級檢診在編輯器基礎上實現(xiàn)的所見即所得的三級檢診痕跡機制，具有授權(quán)清晰、展現(xiàn)直觀、管理方便的特點，不僅符合醫(yī)療文書書寫規(guī)范，責權(quán)分明，同時也對低年資醫(yī)生的學習和改進起到了一個非常直觀的作用。上級醫(yī)生修改的痕跡（修改或刪除部分的內(nèi)容）在鼠標置放處即可全部顯示。 2.12簡單、快捷的實施特性 病歷為所見

28、即所得，醫(yī)生感覺親切，不需要重新學習，減少醫(yī)生工作量。 書寫過程類似word文檔，可以依病歷需要隨處插入表格、圖片。 病歷結(jié)構(gòu)化，對書寫的臨床專業(yè)術(shù)語具有聯(lián)想功能，入院記錄、病程記錄、出院記錄中隨處可以插入。 模板制作簡單，根據(jù)科室需求做出科室個性化模板，能滿足并符合醫(yī)院病歷書寫所有要求。技術(shù)特性編程語言，采用Microsoft Visual Studio 2008 .NET開發(fā)，采用SOAP標準，通過Web Services技術(shù)（目前先進的接口技術(shù)）實現(xiàn)對各個臨床子系統(tǒng)得連接、集成與調(diào)用，保證了系統(tǒng)得先進性與擴展性。后臺數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)支持Oracle數(shù)據(jù)庫技術(shù)架構(gòu)采用基于MQ(消息隊列技術(shù))的

29、分布式、Remoting通訊機制開發(fā)的中間件技術(shù)實現(xiàn)分布式的3層或多層架構(gòu)(MQ和業(yè)務層可分離)。本系統(tǒng)采用多層架構(gòu)交互層業(yè)務層中間件數(shù)據(jù)庫，可采用N層架構(gòu)純粹的XML技術(shù)應用從信息采集環(huán)節(jié)開始，就以XML的形式體現(xiàn)，具體如下：u XML化的前端信息采集專用XML電子病歷編輯器u XML化的信息存儲及管理XML數(shù)據(jù)庫u XML化的信息查詢及檢索XML數(shù)據(jù)庫u XML化的信息統(tǒng)計及應用XML數(shù)據(jù)庫u XML化的信息輸出及系統(tǒng)集成Web Service這種純粹的XML化，為智能化電子病歷信息應用奠定了堅定的基礎安全性身份驗證：采用用戶名加密碼的傳統(tǒng)方式，可配合由CA認證中心頒發(fā)的數(shù)字簽名卡（USB

30、 BEY），在登錄和查看、修改、存儲等時候進行權(quán)限驗證，并通過數(shù)字簽名卡中的128位加密算法對病歷的存儲進行加密，對病歷的調(diào)用進行解密。在管理制度上實現(xiàn)安全保障。通過建立用戶名、密碼、權(quán)限，建立醫(yī)生等級管理，確保誰書寫簽誰的名。數(shù)字簽名：針對電子信息在身份認證、數(shù)據(jù)加密、數(shù)據(jù)完整，抗抵賴和合法授權(quán)等安全需求，分析信息系統(tǒng)中電子信息存儲和傳遞中存在的安全隱患，電子病歷系統(tǒng)提供基于密碼學、公鑰基礎架構(gòu)、多層系統(tǒng)架構(gòu)的完整的信息安全解決方案。 電子病歷系統(tǒng)基本技術(shù)包括128位512位高強度數(shù)據(jù)加密算法、基于公開密鑰體系的512位2048位密鑰強度的數(shù)字簽名算法、指紋辨識算法和動態(tài)口令算法，能夠?qū)﹄娮余]件、電子文檔、數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)傳輸包、系統(tǒng)配置、身份令牌等各種形式電子信息進行加密和簽名。在基礎算法之上，電子病歷系統(tǒng)在應用層面提供基于加密和