肺移植發(fā)展史及近況

1、肺移植發(fā)展史及近況            很久以前器官移植就已經(jīng)成為人類渴望實現(xiàn)的美好愿望，并為此進行了不懈努力。 肺移植的一個基本要求是切開和縫合氣道后能滿意的愈合，1939年Eloesser切除了一個氣管腺瘤，證實了氣道的這種愈合能力。隨后Clement Price-Thomas在1947年作了第1例袖狀肺葉切除術(shù)，支氣管吻合處愈合良好1。 在動物試驗的基礎(chǔ)上，1963年6月11日James Hardy 在密西西比大學為一58歲左側(cè)肺門部鱗癌、對側(cè)肺氣腫的老人作了第1例人

2、體肺移植，存活18天，死于腎功能衰竭和營養(yǎng)不良2。 1971年Derome給23歲終末期矽肺患者施行了右肺移植，術(shù)后在醫(yī)院住了8個月，并出現(xiàn)支氣管吻合口狹窄，出院后只活了很短時間，但他是19631983年間40例肺移植中存活時間最長的一個3。 Veith等對肺移植的發(fā)展作出了許多貢獻4，他們證實匙狀吻合或在吻合口處用一個靜脈片可以防治血管吻合口狹窄5。還證實了供肺支氣管的長度與支氣管吻合的合并癥有直接的關(guān)系，縮短供肺支氣管可以減少合并癥6。進而又證實套入式支氣管吻合可以減少缺血性支氣管合并癥7。1983年又首先報道了環(huán)孢素可以提高肺移植存活率8。 同期斯坦福大學的Reitz等作成了心肺移植，大

3、大促進了臨床努力，盡管早期心肺移植是用于肺動脈高壓引起的心力衰竭，但他們確信這些病人可以僅作肺移植而存活9。 1983年11月7日Cooper為一58歲男性終末期肺纖維化患者作了右肺移植，周后病人出院恢復(fù)正常生活，6年半后不幸死于腎功能衰竭。6年半中生活質(zhì)量非常好，恢復(fù)全日工作，參加旅游，不知疲倦的進行肺移植的供、受體組織工作10。1983到1985年Cooper領(lǐng)導(dǎo)的多倫多肺移植組共報告了7例單肺移植，5例存活11，這更進一步促進了肺移植工作的開展。 盡管單肺移植看來適合肺纖維化，但非常不適合雙側(cè)肺感染的病人，如囊性肺纖維化。當時認為心肺移植適合于雙側(cè)肺部疾病，不過就心臟生理來說，囊性纖維化

4、和肺氣腫患者不需要心肺聯(lián)合移植。Patterson首先采用的雙肺整塊移植就像是改良的心肺聯(lián)合移植12，這種手術(shù)技術(shù)上很困難，氣道合并癥發(fā)生率也較高13，死亡率達2530，與最有經(jīng)驗的中心所作的心肺聯(lián)合移植的死亡率相近。 隨著提高單肺移植生存率經(jīng)驗的增加，使用單肺移植的技術(shù)分別移植每一側(cè)肺，使雙肺移植變得簡單而安全。橫斷胸骨的雙側(cè)開胸，可以相繼切除和植入每一側(cè)肺14，多數(shù)情況下不需要體外循環(huán)，實際上就是需要體外循環(huán)也只是短時間的部分轉(zhuǎn)流，不需要缺血性的心停跳。目前雙側(cè)續(xù)貫式移植技術(shù)已被普遍采用，只有一兩個中心仍然使用整塊肺移植技術(shù)，并在移植時用血管吻合直接重建支氣管循環(huán)15。 在雙肺移植技術(shù)改進

5、的同時，1988年巴黎的Mal和Andteassian為慢性阻塞性肺部疾病患者作了許多單肺移植16，他的文章報道后很短時間內(nèi)慢性阻塞性肺病就成為單肺移植的適應(yīng)證。 近年來另一個新進展是應(yīng)用肺移植治療原發(fā)肺動脈高壓或艾森門格綜合征同時修補心內(nèi)畸形，肺移植減輕右室后負荷后可以促進心室功能的恢復(fù)17。單肺移植術(shù)后肺灌注掃描，發(fā)現(xiàn)移植肺接受超過80的血流灌注而沒有不利影響，這些都支持新移植肺能夠耐受絕大部分(如果不是全部)心輸出量的觀點，肺動脈高壓單肺移植術(shù)后心功能恢復(fù)良好18。 1989年后肺移植例數(shù)迅速增加，1994年后基本穩(wěn)定在每年1000余例。到1998年3月1日的統(tǒng)計，全世界共有150個單位

6、，做肺移植8055例次(單肺移植4777例次，雙肺移植3278例次)。美國做的肺移植最多，其次是英國、法國和德國。平均1年存活率超過70，3年存活率超過50，5年存活率超過40，7年存活率超過3019。 亞洲地區(qū)肺移植相對落后。泰國1993年2月做成雙肺移植。沙特阿拉伯報告至1994年行單肺移植4例。韓國曾行2例肺移植未成功。Takagi 1996年調(diào)查20亞洲11個國家及地區(qū)至1995年行肺移植的有泰國 22例，香港3例，此外還有以色列做過。中國臺灣近年來發(fā)展很快，1991年7月10日首先為一矽肺患者行單肺移植，術(shù)后半年因感染死亡；1995年至1999年5月年共做29例次21。 我國大陸肺移

7、植起步很早，1979年北京結(jié)核病研究所辛育齡教授就為2例肺結(jié)核患者行肺移植，因急性排斥及感染無法控制，分別于術(shù)后7及12天把移植肺切除22，23。經(jīng)過長期停頓后，1995年2月23日首都醫(yī)科大學北京安貞醫(yī)院為一終末期結(jié)節(jié)病肺纖維化患者行左單肺移植24，至今仍存活，成為我國首例成功的肺移植。1998年1月20日首都醫(yī)科大學北京安貞醫(yī)院又為一原發(fā)性肺動脈高壓者在體外循環(huán)下行雙側(cè)序貫式肺移植25，至今已經(jīng)存活2年，成為我國首例成功的雙肺移植。 目前除北京安貞醫(yī)院的2例外，國內(nèi)尚無存活的肺移植病例，我國肺移植工作落后的原因可能有以下幾方面。 一、 肺移植適應(yīng)證問題 在我國雖然終末期肺病患者不計其數(shù)，數(shù)

8、年中我們曾接觸到一百多位可以考慮肺移植的病人，其中不少在數(shù)周或數(shù)月后死亡，但當時就是不接受肺移植，病人對肺移植手術(shù)能否成功沒有信心。另外，我國不少病人對生活質(zhì)量要求不高，情愿在呼吸很困難的痛苦情況下生活，也不愿意冒手術(shù)的風險，這種生活觀念是很難在短期內(nèi)改變的。 需要行肺移植的都是雙側(cè)肺部有嚴重病變，估計存活不到12年的患者，而各種肺病的自然存活期究竟是多長?我國過去的調(diào)查研究很少，不易說服患者及其家屬，甚至呼吸內(nèi)科醫(yī)師也意見不一。更大的問題是部分醫(yī)務(wù)人員對肺移植尚不理解，至少是認為肺移植尚不成熟，不愿意建議病人接受肺移植。不過1998年美國和歐洲已經(jīng)有了統(tǒng)一的“肺移植的選擇標準”26，這對于我國肺移植工作的開展肯定會有很大幫助。 二、 腦死亡與器官移植問題 傳統(tǒng)的死亡概念是心臟和肺喪失功能，不過最近30年來，傳統(tǒng)的死亡觀念遇到了挑戰(zhàn)，一方面是由于復(fù)蘇搶救設(shè)備的出現(xiàn)，使人工維持心肺功能成為可能，心跳呼吸停止才算是死亡的觀念受到置疑；另一方面，大量的資料表明當腦干受到廣泛而不可恢復(fù)的損傷時，既使人工維持的心肺功能非常好，也不