住院病歷質量評分標準2017標記版

1、病歷質量評價標準2021年版工程類別具體工程缺陷內容扣分標準病案首頁 分10 未在患者岀院后 72小時內兀成病案首頁填與3“入院途徑欄未填寫或填寫錯誤1患者轉科，“轉科科別未填寫或填寫錯誤1岀、入院時間錯誤1實際住院天數(shù)填寫錯誤1門急診診斷漏填或填寫錯誤1主要診斷填寫錯誤3主要診斷中“入院病情未填寫或填寫錯誤1其他診斷漏填或填寫錯誤項1/其他診斷中“入院病情未填寫或填寫錯誤1/項出院情況未填或填寫錯誤1/項有損傷和中毒的外部原因，未填寫或填寫錯誤1/項病理診斷未填寫或填寫錯誤包括再次入院1因病理報告未發(fā)布而未填寫病理診斷該條目不納入缺陷率統(tǒng)計0修改病理診斷時需同步修改首頁疾病診斷和出院記錄中的

2、出院診 斷該條目不納入缺陷率統(tǒng)計0病理號未填寫或填寫錯誤包括再次入院1“藥物過敏欄未填寫或填寫錯誤2/項欄未填寫或填寫錯誤“死亡患者尸檢1血型欄未填寫或填寫錯誤項1/天內再住院方案未填寫或填寫錯誤是否有出院311/項天內再住院方案，目的未填寫或填寫錯誤有岀院311缺科主任簽名1缺主任副主任醫(yī)師簽名1缺主治醫(yī)師簽名1缺住院醫(yī)師簽名1缺質控醫(yī)師簽名1缺責任護士簽名1缺質控護士簽名1主要介入治療及操作欄未填寫、填寫錯誤、不標準項3/其他介入治療及操作欄未填寫、填寫錯誤、不標準1/項離院方式未填寫或填寫錯誤項2/顱腦損傷患者昏迷時間未填寫或填寫錯誤1首頁與出院記錄或死亡記錄住院天數(shù)不一致1錄入院記15

3、 分一般工程小時內完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫24入院記錄未在患者入院后入院記錄10/乙級入院記錄中入院時間填寫錯誤或無入院時間.1應書寫再多次入院記錄，但書寫入院記錄3屢次入院記錄次數(shù)錯誤1入院記錄患者一般工程缺項、寫錯、不標準項1/入院記錄無病史確認者簽字患者或代理人3主訴主訴超過20個字，且不能導岀第一診斷1或以診斷名稱代替病癥主訴描寫有缺陷無病癥及持續(xù)時間，等1現(xiàn)病史現(xiàn)病史與主訴不符合2起病時間描述不準確或未寫有無誘因項1/病癥、體征的部位、時間、性質、程度及伴隨病癥描述不清楚1缺有鑒別診斷意義的重要陰性病癥與體征1疾病開展情況或入院前診治經(jīng)過未描述1患者提供的信息未加引號 “1/項缺一般情

4、況描述飲食、睡眠、二便等項1/轉入，缺急診診療的重要內容描述或描述不準經(jīng)本院“急診確2既往史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的1缺傳染病史、手術史、輸血史或描述不準確項1/藥物過敏史未填寫或填寫錯誤2既往史中有輸血史，未記錄輸血種類、次數(shù)、末次輸血時間、有無輸血反響1，無具體數(shù)值既往史中“既往高血壓/糖尿病史1既往史中病史描述有誤1現(xiàn)病史與既往史內容不符1個人史個人史中對出生地、居住地、所到地、習慣及嗜好、職業(yè)及工作條件、有害物質毒物、粉塵、放射性物質接觸史、冶游史等情況記錄不全1婚姻、月經(jīng)、生育史缺項或不標準項1/家族史死因兄弟姐妹情況或家族中有死亡者，家族史中未記錄父母、未描述13代家

5、庭成員如系遺傳病，病史詢問少于1體格檢查體格檢查缺項或描述不正確項1/RT體格檢查中、P、或BP有誤1/項與本次住院疾病相關的體格檢查工程不充分；腫瘤未查相關區(qū)域 淋巴結項2/?？茩z查不全面；應有的鑒別診斷體征未記錄或記錄不全項2/輔助檢查有與本病相關的輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷1輔助檢查需有編號、醫(yī)院名稱填輔助檢查項無編號、醫(yī)院項1/診斷主要診斷有原那么性錯誤或不標準3包括并發(fā)癥次要診斷有重要遺漏1缺入院記錄書寫者的簽名須為本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師2病程記錄程病次首8首次病程記錄未在小時內完成以病房安排床位時間計乙級10/250 分記錄算首程記錄時間早于入院時間1、“鑒別診斷、“診斷依據(jù)、首次病程記

6、錄中缺 “病例特點“診療方案之一項3/病例特點復制入院記錄，未歸納提煉、重點不突出3以無關的陰性病癥、體征做診斷依據(jù)3鑒別診斷內容與病情相關性差，缺之針對性，或考慮不全面，缺乏分析3診療方案中未提及患者入臨床路徑1診療方案用套話、無針對性、不具體3缺少上級醫(yī)師簽字2上級醫(yī)師 首次查房 記錄小時內完成上級醫(yī)師首次查房記錄未在入院4810/乙級上級醫(yī)師首次查房時間早于首次病程時間1查房時間錯誤1標題醫(yī)師與實際分析醫(yī)師不符1上級醫(yī)師首次查房記錄標題無名稱或標題不標準1上級醫(yī)師首次查房缺需補充的病史和體征1無鑒別診未進行病情評估、上級醫(yī)師查房無病情分析或欠缺、或 與首次病程記錄中的內容相似或大量復制無

7、診療意見，斷、首次病程記錄中的內容3上級醫(yī)師查房記錄格式或內容不標準1上級醫(yī)師查房無簽字或不符2一般病程 記錄入院一周內無副高及以上醫(yī)師查房記錄3上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄中無上級醫(yī)師本人簽名次2/上級醫(yī)師對診斷依據(jù)和鑒別診斷的分析討論內容拷貝自首程，或明顯雷同3副主任醫(yī)師以上查房無分析、病情評估及指導診療的意見2/次主治醫(yī)師查房無內容、無分析及處理意見次2/查房時間錯誤1病重患者至次、未按規(guī)疋記錄病程記錄。病?；颊呙刻熘辽?次病程記錄1次、病情穩(wěn)定者至少每3天1少每2天次2/任醫(yī)師查房記周內無科主任或主1 副主疑難或危重病例錄乙級10/無介入治療前一天的病程記錄2無術前小結或有缺項包括簡要病情、術

8、前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、考前須知等項2/術后首程缺上級術者簽字2無術后上級醫(yī)師查房記錄次2/無術后首次病程記錄或記錄不標準331無術后每天次、連續(xù)天的病程記錄次2/無岀院前一天或當天有冋意岀院的病程記錄2接班記錄、轉科記錄可代替階 /住院超過一月無階段小結交23段小結轉入/轉出記錄中描述錯誤1轉入記錄時間早于轉出記錄時間1轉出與無交接班記錄、轉科記錄或未按時完成或交班與接班、轉入記錄內容雷同2/次38.5 C,有臨時醫(yī)囑處理，無相關內容病程記錄體溫大于2大查房或多學科會診等未按規(guī)定記錄2病程記錄中修改診斷時，未記錄修改理由3補充診斷及依據(jù)未書寫修正診斷/2對新的陽性發(fā)現(xiàn)無觀察記錄

9、無針對性，未及時記錄病情變化，分析及處理2/次藥物或治療方未對更改重要醫(yī)囑未記錄所米用的治療措施， 式的理由進行說明2重要檢查結果無記錄和分析2對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關情況2/次并讓其簽未記錄向患者或其近親屬告知的重要事項及其意愿，名必要時次3/病程記錄未記錄岀臨床路徑1拒絕重要檢查無相關記錄乙級10/拒絕重要治療無相關記錄乙級10/拒絕重要檢查或治療無患方簽字5>1600毫升或RBC>8單位審批表缺臨床輸血1已輸血病例中無輸血前檢查報告單或化驗結果記錄3輸血或使用血液制品當天無病程記錄或記錄有缺陷如原因、輸注效果評價、有無輸血反響等次1/上級醫(yī)師查房記錄

10、標題無名稱或標題不標準1病程記錄無住院醫(yī)師簽字1臨床輸血病程記錄缺醫(yī)師簽字1會診記錄無會診記錄單次2/會診記錄單未陳述會診申請理由及目的1/次未在當天病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況2/次未在規(guī)定時間內完成會診次2/會診醫(yī)囑、會診記錄單以及病程記錄不一致項1/會診記錄單內容有缺陷對病史、查體、診斷、處理意見的描述不清項1/會診記錄單書寫格式不標準1申請會診醫(yī)師未簽名2/次會診醫(yī)師未簽名次2/有創(chuàng)診療 操作記錄小時內完成24無有創(chuàng)診療操作記錄或未在操作結束后3/次考前須知有創(chuàng)診療操作記錄未記錄操作過程、有無不良反響、及操作者姓名處2/4危急值處理記手術記錄及其它有創(chuàng)操作記錄、各類穿刺記錄、錄、術后

11、首程記錄標題均不得寫醫(yī)師姓名，除查房外1搶救記錄小時內完無搶救記錄或搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結束后 6成，或沒有患者拒絕搶救說明乙級10/參加搶搶救記錄未詳細記錄病情變化、搶救時間、搶救措施、救醫(yī)師的姓名及職稱等處1/開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內容不一致2未描述搶救時家屬是否在場1未描述家屬對搶救有無異議1未描述死亡原因、死亡診斷、是否同意尸檢1疑難病例 討論記錄長期未確診或治療無效的病例，未進行疑難病例討論3和記疑難病例討論無主持者副主任醫(yī)師以上人員或科主任錄者簽名項2/疑難病例討論記錄格式或內容時間、人員、內容、主持人發(fā)言和總結有缺陷項1/死亡病例討論記錄無死亡病例討論記錄5死亡病例討論記

12、錄格式或內容時間、人員、內容、主持人發(fā)言和總結有缺陷1和死亡病例討論中無主持者副主任醫(yī)師以上人員或科主任記錄者簽名1/項死亡病例討論無護理人員參加1/項未記錄死亡原因、死亡診斷1圍手術期無術前討論記錄10/乙級主持人手術方式、可能的問題和對策、術前討論格式或內容 發(fā)言和總結有缺陷3對手術方式或術中可能岀現(xiàn)的問題及應對措施討論不夠2術者未參加術前討論10/乙級術前討論無主持者和記錄者雙簽名2重大手術未進行審批3重大手術報告審批表填寫不標準5小時內未完成無手術記錄或在術后24乙級10/手術記錄中手術名稱錯誤或缺項2/項手術記錄格式或內容有缺陷2/項助手書寫手術記錄非手術者或第13手術記錄無手術醫(yī)生

13、簽字3手術記錄中手術部位左、右記錄錯誤乙級10/無手術平安核查記錄10/乙級手術平安核查記錄內容缺項或缺相關人員簽名1/項使用人體植入物者病歷中缺識別碼3/次或死岀院 亡記錄無出院記錄乙級10/岀院或死亡記錄完成不及時岀院24小時內3出院或死亡記錄時間與醫(yī)囑、體溫單時間不符1/項5個人信息填寫錯誤1/項出院記錄中入院時間填寫錯誤1/項住院天數(shù)填寫錯誤1/項診療經(jīng)過描述錯誤1/項岀院診斷名稱與最后診斷不一致2岀院診斷依據(jù)不充分，診斷欠全面或不明確1/項診斷性及岀院記錄中的診療經(jīng)過缺包括手術日期、手術名稱、 治療性操作、病理等重要內容2/項出院記錄缺項或內容不全2/項出院記錄中應有隨訪說明包括何時

14、需要緊急治療1/項出院記錄的出院醫(yī)囑中出院帶藥無用法2死亡病人無死亡記錄10/乙級死亡記錄中診斷、死亡原因、搶救過程等描述不標準2/項死亡記錄缺項或內容不全2/項出院記錄中出院日期錯誤1出院或死亡記錄缺醫(yī)師簽字1知情冋意書分10意同知情 書缺手術知情冋意書或患者簽名10/乙級手術知情冋意書無手術者簽名3手術知情冋意書手術者簽名與實際術者不一致3手術知情冋意書無經(jīng)治醫(yī)師簽名1/項手術知情冋意書缺項，格式、內容、時間等不標準1/項缺有創(chuàng)診療操作知情冋意書10/乙級有創(chuàng)診療操作知情冋意書無操作醫(yī)師及患者或委托人簽名1/項有創(chuàng)診療操作知情冋意書缺項，格式、內容、時間等不標準1/項缺特殊檢查治療冋意書5

15、特殊檢查治療冋意書無醫(yī)患雙方簽名或填寫不標準1/項缺病危通知單5病危通知單無醫(yī)患雙方簽名1/項病危通知單缺項，格式、內容、時間等不標準1/項缺入院知情冋意書2入院知情冋意書缺患者或其代理人簽名1/項缺授權委托書3授權委托書無委托人、代理人簽名1/項授權委托書缺項，格式、內容、時間等不標準1/項非本人或授權委托人簽署知情冋意書3缺臨床路徑知情冋意書10/乙級臨床路徑知權冋意書缺醫(yī)患雙方簽字或填寫不標準1/項使用自費工程無患者或委托人簽署意見并簽名的知情冋意書2缺自費工程知情冋意書5自費工程知情冋意書無醫(yī)患雙方簽名1/項自費工程知情冋意書缺項，格式、內容、時間等不標準1/項其它需要告知的情況而無知

16、情冋意書1/項6其它需要告知的知情冋意書無醫(yī)患雙方簽名或填寫不標準項1/放棄搶救無患者或委托人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書乙級10/無患者拒絕診療意見書5拒絕診療意見書無醫(yī)患雙方簽名項1/拒絕診療意見書缺項，格式、內容、時間等不標準項1/缺自動出院意見書5自動岀院意見書無醫(yī)患雙方簽名項1/自動出院意見書缺項，格式、內容、時間等不標準項1/缺勸阻住院患者外出告知書項1/勸阻住院患者外出告知書無醫(yī)患雙方簽名或填寫不標準1/項死亡患者缺拒絕冋意尸檢知情冋意書5死亡患者拒絕冋意尸檢知情冋意書無醫(yī)患雙方簽名1/項死亡患者拒絕冋意尸檢知情冋意書缺項，格式、內容、時間等不標準1/項醫(yī)囑單及輔10助檢查分輔及醫(yī)囑助檢查缺病理報告單2心電圖報告缺患者信息2缺檢查報告單1/項置管術后，無“胸部正位醫(yī)囑或報告PICC1缺檢驗報告單1/項輸血病例缺輸血前相關檢查結果血常規(guī)、血型、肝功、肝炎HIV抗體病毒抗體、梅毒抗體、1肝炎病毒抗體、血型、岀凝血、手術病例缺術前相關檢查結果 梅毒抗體、HIV抗體2/項住院超過三天缺常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)1手術病例手術前未完成常規(guī)輔助檢查工程3缺對診療起決定性作用的專病檢查工程1醫(yī)囑單執(zhí)行者或執(zhí)行時間漏填或有缺陷1醫(yī)囑單藥物過敏試驗結果無記錄1醫(yī)囑內容不標準或有非醫(yī)囑內容1岀院病人未下“今日或明日岀院醫(yī)囑2，岀院時醫(yī)囑仍為“I級護理岀院情況為“治愈1明日岀院自動岀院