定點醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查報告

1、定點醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查報告地市級定點醫(yī)療機構(gòu)作為我國衛(wèi)生醫(yī)療的一個重要組成部分，對于進展我國醫(yī)療事業(yè)，保障人民群眾身體健康，發(fā)揮著重要作用。但是，面對不斷進展的新形勢，面對人民群眾不斷提出的新要求，從地市級定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡職責(zé)與做好醫(yī)療工作，創(chuàng)立人民群眾滿意定點醫(yī)療機構(gòu)來說，還是存在一些問題，有些問題比擬緊急，亟需解決。我作為地市級定點醫(yī)療機構(gòu)的一名科室主任，淺談地市級定點醫(yī)療機構(gòu)存在的問題及處理方法。一、存在的問題及原因1、醫(yī)療效勞領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)重視不夠醫(yī)療效勞領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)對地市級定點醫(yī)療機構(gòu)重視不夠，特別對醫(yī)療根底性工作缺乏檢查和監(jiān)督，致使部分地市級定點醫(yī)療機構(gòu)“重效益、輕管理；重經(jīng)濟效益、輕社會效益”的

2、現(xiàn)象仍然存在；部分地市級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理考核指標(biāo)不健全，醫(yī)保管理同醫(yī)療質(zhì)控管理未能很好的結(jié)合，獎懲不明，缺乏鼓勵約束作用；部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策不熟識、不了解，在執(zhí)行政策中，對“參保病人須知”講解宣揚不夠，甚至存在誤導(dǎo)患者的行為；部分地市級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保規(guī)章制度檢查落實不夠；以致地市級定點醫(yī)療機構(gòu)的社會效益不高，人民群眾滿意度欠佳。2、醫(yī)療機構(gòu)改革不到位，存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題醫(yī)療機構(gòu)改革是關(guān)系到根本醫(yī)療保險制度能否順當(dāng)推動的關(guān)健。我國的醫(yī)療機構(gòu)目前還是醫(yī)藥合一的體制，醫(yī)?；鸬闹С鍪峭ㄟ^定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的效勞完成的，但由于目前醫(yī)療機構(gòu)改革不到位，醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題難以得到根本

3、解決，特別是一些醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療技術(shù)收費標(biāo)準(zhǔn)提高后，藥品的虛高價格至今仍未完全降下來。據(jù)相關(guān)資料說明，藥品收入占醫(yī)療總收入的55%左右，醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品的利潤高達28%，巨大的利潤形成了醫(yī)院經(jīng)營過度依靠藥品收入的局面，也使得少數(shù)醫(yī)院和少數(shù)醫(yī)生的行為發(fā)生扭曲，給醫(yī)保病人作無針對性檢查，開不合理用藥等，造成醫(yī)療費用急劇攀升，個人負擔(dān)加重，導(dǎo)致患者對醫(yī)保改革不理解、有怨言。3、醫(yī)療費用負擔(dān)重，次均費用過高在醫(yī)療保險統(tǒng)帳結(jié)合模式下，由于我國社會保障體制尚不健全，缺乏醫(yī)保啟動墊底資金的補償機制，致使參保職工、特別是老職工及退休人員個人帳戶資金偏少，一些體弱多病、長期用藥患者無法擔(dān)當(dāng)門診醫(yī)療的高額費用，個人

4、支付現(xiàn)金過多，造成一些參保職工有病不敢或不愿去看，只好到藥店買藥自行治病。在住院醫(yī)療方面，由于定點醫(yī)療機構(gòu)效勞的不標(biāo)準(zhǔn)和少數(shù)醫(yī)生行為的扭曲，一些病種原來可以運用醫(yī)保藥品名目內(nèi)的藥品醫(yī)治，醫(yī)院卻運用醫(yī)保藥品名目外藥品和一次性材料，設(shè)置和分解診療工程。一些患者原來可以不檢查或少檢查的，醫(yī)院或醫(yī)生為了眼前利益擴大無針對性檢查，也直接造成了參保人員在住院費用中個人負擔(dān)名目外各種費用過多，自付比例增高，平均達35%。由于存在上述原因，造成醫(yī)保病人到定點醫(yī)療機構(gòu)治病，現(xiàn)實上存在醫(yī)療費用負擔(dān)重、次均費用過高、受益度偏低、可報比偏低和單病種超標(biāo)的問題。4、醫(yī)保制度執(zhí)行不嚴(yán)，違規(guī)行為時有發(fā)生部分地市級定點醫(yī)療機

5、構(gòu)對醫(yī)保病人運用自費藥品、診療工程及醫(yī)療效勞設(shè)備范圍工程簽字制度與一日清單制落實不到位；有的定點醫(yī)療機構(gòu)核驗住院手續(xù)把關(guān)不嚴(yán)格；臨床檢查、用藥指征不明確，存在不合理檢查、治療；參保病人處方書寫不標(biāo)準(zhǔn)，工程缺失、所開藥品與治療疾病不符；冒名開藥、不對癥治療、門診特別慢性病人員和離休人員大處方、病人出院超劑量帶藥等現(xiàn)象時有發(fā)生，個別醫(yī)院甚至存在著掛名、冒名住院、編造制假套取醫(yī)?；鸬倪`法行為。5、處理定點醫(yī)療機構(gòu)違反規(guī)定難度大20XX年由勞動保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行方法中明確規(guī)定，對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，勞動保障行政部門可視不憐憫況，責(zé)令其限

6、期改正，或通報衛(wèi)生行政部門賜予批判，或取消定點資格。這一規(guī)定在一些地市醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行中有肯定的難度。由于地市級綜合性醫(yī)院不多，參保人員住院大多集中于此，這樣的醫(yī)院如發(fā)生違反規(guī)定甚至是騙保行為，勞動保障部門很難取消其定點資格，處理違反規(guī)定難度大。二、解決存在的問題的處理方法1、深化醫(yī)療機構(gòu)改革，建立良性、健康運行機制要堅持“三改并舉”，深化醫(yī)療機構(gòu)改革，加快體制改革步伐，扭轉(zhuǎn)醫(yī)療機構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的運行機制，施行醫(yī)藥分開核算，分別管理。調(diào)整醫(yī)療效勞價格，在降低醫(yī)療總費用的前提下，把表達醫(yī)務(wù)人員學(xué)問和技術(shù)的效勞價格提高到比擬合理的水平，降低藥品收入在醫(yī)院總收入中的比重，建立一個良性、健康的運行機制。2

7、、強化管理，嚴(yán)格執(zhí)行定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議當(dāng)前定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議要嚴(yán)格完善落實根本醫(yī)療保險效勞管理的規(guī)定、改進費用結(jié)算方法、掌握參保人員個人負擔(dān)、強化定點效勞考核監(jiān)督等內(nèi)容。要制定和掌握根本醫(yī)療保險藥品名目內(nèi)備藥率、運用率及自費藥品費用與參保人員用藥總費用的比例。要強化診療工程管理，重點對新增診療工程、大型裝備檢查和一次性醫(yī)用材料的運用進行掌握。要不斷完善根本醫(yī)療保險費用結(jié)算方法，健全費用掌握與醫(yī)療效勞質(zhì)量保證機制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要按協(xié)議中規(guī)定的指標(biāo)和考核方法，強化考核監(jiān)督，考核結(jié)果要向社會公布，并與醫(yī)療費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)相掛鉤。要探究建立定點醫(yī)療機構(gòu)信譽等級制度，依據(jù)考核情況，每年評定定點醫(yī)療機構(gòu)信譽等

8、級。對考核結(jié)果優(yōu)異、參保人員滿意率高的定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)可簡化審核結(jié)算程序，并以恰當(dāng)形式通告公眾；對考核中發(fā)覺問題較多，參保人員滿意率不高的定點醫(yī)療機構(gòu)，要嚴(yán)格審核，強化管理和監(jiān)督；對問題嚴(yán)峻，考核結(jié)果較差、參保人員滿意率很低的定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)依據(jù)協(xié)議追究其違約責(zé)任甚至終止協(xié)議，必要時報勞動保障行政部門取消其定點資格。3、強化檢查，解決醫(yī)療費用負擔(dān)重衛(wèi)生、財政、物價、藥監(jiān)等部門要強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查，標(biāo)準(zhǔn)其醫(yī)療行為，嚴(yán)格履行定點協(xié)議，自覺為參保患者提供優(yōu)質(zhì)效勞；制定完善相關(guān)政策，杜絕醫(yī)生開大處方、重復(fù)檢查等不標(biāo)準(zhǔn)的診療行為，引導(dǎo)合理檢查，合理用藥，因病施治，把參保人員個人自

9、付比例掌握在合理范圍之內(nèi)，努力解決參保人員醫(yī)療費用負擔(dān)重、次均費用過高、受益度偏低、可報比偏低和單病種超標(biāo)的問題。4、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)?；鹬Ц豆芾恚瑖?yán)治定點醫(yī)療機構(gòu)違反規(guī)定要嚴(yán)治定點醫(yī)療機構(gòu)違反規(guī)定，必需標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保基金支付管理。一是強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的日常監(jiān)管，除定期查房外，實施突擊檢查，打擊違規(guī)行為。建立健全信訪舉報制度，查處冒用醫(yī)療保險證、虛開發(fā)票、以藥換藥等違規(guī)套取醫(yī)保基金的行為。二是嚴(yán)格執(zhí)行支付政策、支付標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍，施行甲、乙類藥品分類報銷；強化基金支付審核和反欺詐工作，對超范圍的醫(yī)療開支和違規(guī)費用一律拒付，并嚴(yán)格查處追究當(dāng)事人的責(zé)任。三是強化管理，堵塞醫(yī)療費用開支漏洞。堅持住院費用報銷有清單，結(jié)算有審核、復(fù)核，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院嚴(yán)格執(zhí)行審批制度。四是嚴(yán)格醫(yī)療費用審核、撥付程序，明確工作責(zé)任，推行過錯責(zé)任追究制。建立定點醫(yī)療機構(gòu)，目的是進展我國醫(yī)療事業(yè)，滿意參保人員就醫(yī)需要，維護人民群眾身體健康，建立和諧社會。我作為地市級定點醫(yī)療機構(gòu)的一名科室主任，要熟悉國家建立定點醫(yī)療機構(gòu)的目的與作用，要抱著對國家、對人民負責(zé)的看法，仔細做好定點醫(yī)療機構(gòu)工作，在講究醫(yī)療質(zhì)量、保障人民