醫(yī)院抗菌藥物臨床使用管理實施細則

1、XXX醫(yī)院文檔序號：XXYY-ZWK001文檔編號：ZWK-20XX-001XXX醫(yī)院抗菌藥物臨床使用管理實施細則編制科室：知丁日期:抗菌藥物臨床使用管理實施細則一、抗菌藥物臨床應用管理是指以促進抗菌藥物安全、 有效、經濟使用為目的，對醫(yī)療機構抗菌藥物的采購供應、 處方開具、藥品調劑、臨床應用和監(jiān)測等全過程所開展的各 種監(jiān)督管理、教育培訓、技術支持與持續(xù)改進工作。二、組織機構及職責為加強抗菌藥物臨床應用管理，在藥事管理與藥物治療 學委員會下設立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務、藥學、感染 性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染管理等部門負責人和 具有高級專業(yè)技術職務任職資格的人員組成，日常工作由醫(yī) 務部

2、門負責?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M組成：組長：XXX副組長：XXX XXX成員：XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXXXXX XXXXXX秘書：XXX XXX抗菌藥物管理工作組職責（一）貫徹執(zhí)行抗菌藥物使用管理相關的法律、法規(guī)、 規(guī)章。制定我院抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督實施。（二）制訂我院抗菌藥物供應目錄、抗菌藥物臨床應用 相關文件并組織實施。（三）對我院抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監(jiān) 測，定期分析、評估監(jiān)測數據，提出干預和改進措施；（四）對醫(yī)務人員進行有關抗菌藥物管理法律、法規(guī)、 規(guī)章制度和技術規(guī)范的教育培訓，組織合理使用抗菌藥物知 識的公眾宣傳教育工作。三、各部

3、門職責（一）醫(yī)務部1、負責并組織專家對抗菌藥物合理應用的會診指導與 監(jiān)督管理工作。2、組織對全院醫(yī)務人員抗菌藥物合理應用相關知識的 學習、培訓和考核。3、組織檢查和評價臨床抗菌藥物的使用情況。（二）藥學部1、積極配合臨床和各職能科室做好抗菌藥物臨床應用 和管理工作。2、及時為臨床醫(yī)務人員提供抗菌藥物臨床應用和管理 的有關信息。3、 提供醫(yī)院單品種用藥總量監(jiān)控公示情況、醫(yī)師用藥情 況、醫(yī)師合理用藥評價的相關數據及分析報告。4、 設置兩個以上抗感染專業(yè)臨床藥師，組織臨床藥師參 與臨床合理使用抗菌藥物的相關工作，對抗菌藥物臨床應用 情況提出書面反饋意見。5、每月（季）負責對以下工作內容上報工作:（1

4、）全院抗菌藥物臨床使用情況分析；（2）門診處方使用抗菌藥物的點評及情況分析；（3）住院用藥醫(yī)囑中使用抗菌藥物的點評及情況分析；（三）檢驗科1、每月將各臨床科室標本送檢率、 院內感染的病原菌分布及藥敏情況報送醫(yī)務部、醫(yī)院感染管理科、藥學部。2、 對住院病人的細菌培養(yǎng)及耐藥情況按月、季做詳細監(jiān) 測分析，并將常見致病菌（如：革蘭陰性桿菌中包括大腸埃 希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，革蘭陽性球菌包括金黃色葡 萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球 菌等）的耐藥情況及時報告給醫(yī)務部、醫(yī)院感染管理科。（四）醫(yī)院感染管理科1、 定期到檢驗科了解細

5、菌培養(yǎng)情況，及時了解醫(yī)院感染 動向，并將耐藥菌情況及時向臨床醫(yī)生反饋。2、 每季度將醫(yī)院病原學監(jiān)測和耐藥情況進行分類、統計、 分析，并根據病原菌變遷、耐藥現象與抗菌藥物應用情況，提出對抗菌藥物應用品種的干預措施。（五）臨床科室各臨床科室成立由科主任負責的抗菌藥物管理小組，科 主任及醫(yī)療組長定期檢查本科、本組使用菌藥物的醫(yī)囑，及 時發(fā)現抗菌藥物使用不合理之處，予以指導和組織整改。臨床科室抗菌藥物管理小組每月要對本科室20%醫(yī)師應用抗菌藥物的病歷進行評價，并填寫手術病歷抗菌藥物合理性評 價表、非手術病歷抗菌藥物合理性評價表，匯總被評價醫(yī) 師抗菌藥物應用合理率， 經科主任審核簽字后， 在次月的10

6、日前，送交醫(yī)務部備案。四、加強抗菌藥物遴選、購用的管理（一）嚴格執(zhí)行處方管理辦法、醫(yī)療機構藥事管理 規(guī)定、抗菌藥物臨床應用指導原則、中國國家處方集 臨床診療指南、臨床路徑等規(guī)章、規(guī)范性文件與技術規(guī)范， 加強對抗菌藥物遴選、采購的管理。（二）抗菌藥物由藥學部統一采購供應，其他科室或者 部門不得從事抗菌藥物的采購、調劑活動，不得在臨床使用 非藥學部采購供應的抗菌藥物。（三）按照經藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進藥品。優(yōu)先選用國家處方集、國家基本藥物目錄和國家基本醫(yī)療保險、 工傷保險和生育保險藥品目錄 收錄的抗菌藥物品種。（四）醫(yī)院定期對抗菌藥物目錄進行全 面梳理，清退存在安全隱患、療效

7、不確定、耐藥嚴重、性價 比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種。嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數量，抗菌藥物品種不超過 50種，同一通用名稱注射劑型 和口服劑型各不超過 2種，處方組成類同的復方制劑 1-2種； 三代及四代頭孢菌素類（含復方制劑）抗菌藥物口服劑型不 超過5個品規(guī)，注射劑型不超過 8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌 藥物注射劑型不超過 3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑 型和注射劑型各不超過 4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不 超過5個品規(guī)。（五）建立抗菌藥物遴選制度。1、根據臨床需要，需變更已列入醫(yī)院采購目錄以內抗菌 藥物品種、品規(guī)和生產企業(yè)者，由臨床科室提交申請報告， 經藥學部提出意見后，報醫(yī)院抗菌藥物

8、管理工作組審議。抗 菌藥物管理工作組 2 /3 以上成員審議同意后，提交藥事管 理與藥物治療學委員會審核，經藥事管理與藥物治療學委員會2/3以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄。但要保持采購供應目錄內的抗菌藥物總品種數不變。2、 因臨床特殊需要，需長期應用的抗菌藥物品種、規(guī)格 超出醫(yī)院抗菌藥物采購供應目錄者，由抗菌藥物管理工作組 進行論證、報藥事管理與藥物治療學委員會審核同意，并向 衛(wèi)生廳提出申請，經衛(wèi)生廳核準同意后，按遴選程序引進。3、因特殊感染患者治療需要而臨時使用醫(yī)院采購目錄 以外抗菌藥物的，啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室 提出申請，說明申請購入抗菌藥物的名稱、劑型、規(guī)格、數 量

9、、使用對象和使用理由，經醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委 員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部臨時一次性 購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序次數 不超過5次。如果超過5次，要討論是否列入醫(yī)院抗菌藥物 采購目錄內。但要保持采購供應目錄內的抗菌藥物總品種數 不變。嚴格控制申請臨時采購抗菌藥物的品種和數量，對同一 臨床科室在1個月內連續(xù)2次以上申請臨時采購同一品種抗 菌藥物時，抗菌藥物管理工作組應當進行調查，決定是否同 意繼續(xù)臨時采購或者列入常規(guī)藥品采購程序。五、嚴格落實抗菌藥物分級管理制度根據抗菌藥物臨床應用管理辦法的規(guī)定，制定我院 的抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權

10、進 行嚴格限定。按照抗菌藥物臨床應用指導原則，制定使用 抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序。全院臨床醫(yī)師 經過抗菌藥物臨床應用培訓考核合格后，醫(yī)院根據其職稱和 工作需要授予相應級別的抗菌藥物處方權。醫(yī)院對抗菌藥物實行三級管理：非限制使用抗菌藥物、 限制使用抗菌藥物、特殊使用抗菌藥物。非限制使用抗菌藥 物由住院醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格的人員根據診 斷和患者病情開具處方；限制使用抗菌藥物由主治醫(yī)師及以 上專業(yè)技術職務任職資格的人員開具并有相關醫(yī)療文書記 錄和簽名；特殊使用抗菌藥物臨床應用應具有嚴格臨床用藥 指征或確鑿依據，經醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會抗菌 藥物管理工作組認定的會診人員

11、會診同意后，由具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具，并有相關醫(yī)療文書記錄和 簽名，門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物。緊急情況下 臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并應做好相關記錄。特殊使用級抗菌藥物會診人員由 具有豐富抗菌藥物臨床應用經驗的感染 /肝病科、呼吸內科、 重癥醫(yī)學科等專業(yè)具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師 和臨床藥師擔任。六、加強氟喹諾酮類藥物的臨床應用管理（一）須嚴格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應用指征。氟 喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼 吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統感染，其他感染性疾病治療 要在病情和條件許可的情況下，逐步實現參照致

12、病菌藥敏試 驗結果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果選用該類藥物。（二）外科圍手術期預防用藥應嚴格控制使用。（三）對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎 重遴選，使用中密切關注安全性問題。七、加強對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行規(guī)范化管理相關文件要求內容和抗菌藥物使用知識的培訓。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經考核合格后方能取得抗菌藥物處方權，藥師 經考核合格后方能取得抗菌藥物調劑資格。抗菌藥物使用知 識和規(guī)范化管理培訓和考核內容應至少包括：（一）藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物臨床應 用管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定、中國國家處方集等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）抗菌藥物臨床使用及管理制度；（三）抗菌藥物臨

13、床應用指導原則；（四）細菌耐藥與抗菌藥物相互作用；（五）抗菌藥物不良反應的防治。八、嚴格控制抗菌藥物使用率和使用強度住院患者的抗菌藥物使用率不超過60%嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例，門診患者的抗菌藥物處方 比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DD（限定日劑量）以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不 超過30%住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在 術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物 時間不超過24小時。九、定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估工作根據醫(yī)院工作實際，每季度進行一次抗菌藥物臨床應用 監(jiān)測。分析我院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評

14、估 抗菌藥物使用的適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對 使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適 應癥超劑量使用、以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應的抗菌藥 物，醫(yī)院采取通報、停用、清理等措施進行干預。十、加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測工作采取有效措施，提高病原微生物監(jiān)測和細菌藥敏試驗的 水平，確保準確、快捷出具藥敏試驗結果。臨床醫(yī)師要根據 臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，努力達到接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%的 目標。積極開展細菌耐藥監(jiān)測工作，每季度發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平，采取不 同應對措施。30%的抗菌

15、藥物，及40%的抗菌藥物，臨50%的抗菌藥物，臨75%的抗菌藥物，醫(yī)（一）對主要目標細菌耐藥率超過 時將預警信息通報相應科室醫(yī)務人員。（二）對主要目標細菌耐藥率超過 床醫(yī)師應慎重經驗用藥。（三）對主要目標細菌耐藥率超過 床醫(yī)師應參照藥敏試驗結果選用。（四）對主要目標細菌耐藥率超過院暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監(jiān)測結 果，再決定是否恢復其臨床應用。十一、做好衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網要求的信息上報工作按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網工作方案（2011年工作方案）的要求，認真做好合理用藥和細菌耐藥監(jiān)測工 作，及時、準確地做好數據收集、上報、分析和結果上報等 工作，并根據

16、國家、全省抗菌藥物監(jiān)測反饋結果，指導我院 臨床合理用藥；相關部門及時向全國細菌耐藥監(jiān)測網報送耐 藥菌分布和耐藥情況等相關信息。十二、落實抗菌藥物處方點評制度醫(yī)院組織感染、藥學等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處 方、醫(yī)囑進行專項點評工作。每月選擇全院部分具有抗菌藥 物處方權醫(yī)師（數量不低于25%重點進行檢查。每名醫(yī)師的處方或醫(yī)囑不少于 50份，重點抽查感染/肝病科、呼吸內 科、重癥醫(yī)學科、外科等臨床科室以及I類切口手術和介入醫(yī)學科醫(yī)師處方。根據處方點評結果，對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內進行通報、問責，對其所在科室的科主 任提出警告，并將點評結果納入科室醫(yī)療質量、績效考核以 及職稱晉升、評優(yōu)選先體系中。對出現抗菌藥物超常處方 3次以上且無正當理由的醫(yī)師 提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權 并處以超常處方藥費10倍罰款（從責任人獎金中扣除）；限 制處方權后，仍連續(xù)出現2次以上超常處方且無正當理由的， 取消其抗菌藥物處方權并處以超常處方藥費10倍罰款（從責任人獎金中扣除）。十三、加強臨床藥師制試點工作臨床藥師要根據衛(wèi)生部相關文件要求參加臨床科室日 常性醫(yī)療查房和會診工作，參與臨床藥物治療和圍手術期的 抗菌藥物預防性應用指導，審核用藥醫(yī)囑或處方，協助