骨性關(guān)節(jié)炎治療與保養(yǎng)

1、骨性關(guān)節(jié)炎的治療與關(guān)節(jié)保養(yǎng)一、 關(guān)節(jié)的構(gòu)造： 以滑膜關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)為例介紹(一）、宏觀結(jié)構(gòu)：關(guān)節(jié)由關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)腔三個部分組成 1.關(guān)節(jié)面：每個關(guān)節(jié)有兩個相對應(yīng)的關(guān) 節(jié)面，一凹一凸，關(guān)節(jié)面覆蓋關(guān)節(jié)軟骨， 軟骨下為軟骨下骨。2關(guān)節(jié)囊：呈袋狀，附著于關(guān)節(jié)面周圍骨緣，并與骨膜融合續(xù)連。(1) 外層(纖維層)：致密結(jié)締組織構(gòu)成，富有豐富的血管、神經(jīng)和淋巴管；纖維層表面某些部位增厚成為韌帶。(2) 內(nèi)層(滑膜層)：由平滑、光亮、柔軟而薄的疏松結(jié)締組織構(gòu)成，其邊緣附于關(guān)節(jié)軟骨的周邊。3.關(guān)節(jié)腔：關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)滑膜組成的密閉的腔。(二)、微觀結(jié)構(gòu) ： 1.關(guān)節(jié)軟骨：大多為透明軟骨構(gòu)成，由少量(0.1%)的

2、軟骨細(xì)胞和軟骨間質(zhì)組成。 1)軟骨細(xì)胞：為高度分化的細(xì)胞，常單個或獨(dú)立成對存在于軟骨陷窩中。(1) 功能：a.合成軟骨基質(zhì)：膠原、蛋白聚糖及其糖類； b.分解基質(zhì)的酶類如膠原酶和中性蛋白酶。(2)形態(tài)：近表面軟骨細(xì)胞較小，遠(yuǎn)表面軟骨細(xì)胞較大。 臨床研究表明軟骨細(xì)胞死亡后有新生細(xì)胞補(bǔ)充，但目前尚未發(fā)現(xiàn)有絲分裂的直接證據(jù)。(2) 營養(yǎng)：軟骨既無神經(jīng)又無血管，其營養(yǎng)主要有以下幾種方式。a. 擴(kuò)散方式：自滑液向軟骨組織擴(kuò)散主要方式；b. 主動轉(zhuǎn)運(yùn)方式：軟骨細(xì)胞對營養(yǎng)的主動轉(zhuǎn)運(yùn)，隨著年齡的增長，軟骨細(xì)胞逐漸減少、凋亡，這種方式逐漸下降；c. “泵”機(jī)制：通過對軟骨組織間的擠壓，造成軟骨受壓時釋放液體進(jìn)入

3、滑液，軟骨體積縮小，壓力解除后，軟骨組織彈性回漲，滑液進(jìn)入軟骨組織。通過擠壓-釋放、解壓-吸收過程往復(fù)運(yùn)動，滑液與軟骨進(jìn)行物質(zhì)交換。2）軟骨間質(zhì)：由軟骨基質(zhì)和膠原原纖維組成 (1)膠原原纖維：由型膠原組成，在軟骨表面弧形排列，深面垂直排列，形如“拱廊”，這種排列方式特點(diǎn)：對外可支撐關(guān)節(jié)表面，對內(nèi)適應(yīng)內(nèi)在應(yīng)力牽制。在軟骨淺層含量多。 (2)軟骨基質(zhì)： a.水：占濕重70%-75% c.軟骨糖蛋白：深層軟骨含量多，淺層含量少。 d.軟骨蛋白聚糖 e.葡糖聚胺糖2.關(guān)節(jié)滑膜：1)分層：分滑膜內(nèi)層和滑膜下層 (1)滑膜內(nèi)層：又叫滑膜襯里層，即滑膜細(xì)胞層。1-3層襯里細(xì)胞組成，覆蓋于除關(guān)節(jié)軟骨接觸面以外

4、的囊內(nèi)所有結(jié)構(gòu)，是主要的關(guān)節(jié)囊內(nèi)組織。 (2)滑膜下層：又叫滑膜襯里下層，由帶微孔的微血管組成的豐富的血管床供血。 2)滑膜細(xì)胞的分類與起源： A型細(xì)胞：具有吞噬功能在關(guān)節(jié)免疫防御與免疫病理中起重要作用。 B型細(xì)胞：來自滑膜的干細(xì)胞，細(xì)胞形態(tài)類似纖維細(xì)胞，胞漿內(nèi)含有豐富的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，具有合成作用。3)滑膜的功能： (1)清除功能：A型細(xì)胞完成； (2)合成功能：B型細(xì)胞完成，A型細(xì)胞也參與； (3)參與免疫應(yīng)答； (4)其他功能：a.充填關(guān)節(jié)腔，穩(wěn)定關(guān)節(jié)；b.潤滑關(guān)節(jié)面；c.分泌關(guān)節(jié)液，營養(yǎng)和潤滑軟骨；d.重吸收滑液，保持關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。3.關(guān)節(jié)滑液：由滑膜細(xì)胞生成、分泌進(jìn)入細(xì)胞間隙。 1）成分

5、： (1)血漿原性滑膜 (2)滑膜細(xì)胞原性滑膜：有透明質(zhì)酸和潤滑素。 透明質(zhì)酸：作用a.降低軟骨與滑膜間的摩擦力； b.分子屏障作用，限制炎性介質(zhì)擴(kuò)散。 潤滑素：分布軟骨表面，對軟骨間的運(yùn)動提供良好的潤滑作用。2)滑液的吸收：通過淋巴系統(tǒng)吸收，分泌與吸收保持動態(tài)平衡。3)滑液的生成(分泌)：其小分子物質(zhì)(水、電解質(zhì)、營養(yǎng)性小分子及低分子蛋白等)由血漿通過滑膜下毛細(xì)血管濾出進(jìn)入細(xì)胞間隙，其大分子物質(zhì)如透明質(zhì)酸和潤滑素等滑膜細(xì)胞合成。進(jìn)入細(xì)胞間隙的大小分子物質(zhì)在細(xì)胞間隙匯合，再擴(kuò)散進(jìn)入關(guān)節(jié)腔并與關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液吸收，保持平衡。4.軟骨下骨：與其他部位骨比較具有其特殊性。 (1)軟骨下骨鈣化線薄； (2

6、)鈣化線走向與面平行，與骨長軸垂直； (3)鈣化層下骨板的排列方向與應(yīng)力方向垂直，具有較強(qiáng)的可變性。(三)關(guān)節(jié)的生理功能： 1韌帶、關(guān)節(jié)囊及其周圍肌肉的功能：(1) 韌帶：防止關(guān)節(jié)脫位和半脫位，限制和引導(dǎo)關(guān)節(jié)運(yùn)動；(2) 關(guān)節(jié)囊：借助其自身的容積調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力； 膝屈曲5-60度，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力為0.49kPa(5mmH2O)； 膝完全伸直時，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力為5.88kPa(60mmH2O); 膝屈曲30度時，關(guān)節(jié)囊容積最大，壓力最小。(3) 肌肉：穩(wěn)定關(guān)節(jié)。 2關(guān)節(jié)軟骨的功能： (1) 保護(hù)軟骨下骨； (2) 負(fù)重； (3) 緩沖(彈性吸收能量),分解壓應(yīng)力。 3. 軟骨下骨的功能： 具有較強(qiáng)的

7、變形性，負(fù)重時分散壓力，改變關(guān)節(jié)內(nèi)壓力分布。(四) 關(guān)節(jié)的潤滑：由多種潤滑機(jī)制完成，主要有以下兩種： 1.液體膜的潤滑機(jī)制(流體靜力學(xué)潤滑系統(tǒng))關(guān)節(jié)負(fù)重時起主要作用。 作用機(jī)制：關(guān)節(jié)負(fù)重軟骨受壓，軟骨內(nèi)水分?jǐn)D出進(jìn)入關(guān)節(jié)液；壓力減輕或消失(負(fù)壓作用)，關(guān)節(jié)液重吸收(基質(zhì))。 2.邊界潤滑：由糖蛋白粘合物(潤滑素或潤滑蛋白)來完成的，是由滑膜細(xì)胞合成和分泌的。潤滑素粘附于軟骨面，使軟骨間起著重要的潤滑作用。 邊界潤滑與流體靜力學(xué)潤滑系統(tǒng)相互補(bǔ)充。前者低負(fù)荷起作用；后者高負(fù)荷時起作用。二者交替進(jìn)行，不可分開。二、骨性關(guān)節(jié)炎概要 (一) 定義：多發(fā)于中老年以后的慢性、退行性關(guān)節(jié)疾病，多累及負(fù)重大關(guān)節(jié)及

8、手的小關(guān)節(jié)。臨床上以關(guān)節(jié)疼痛、變形和功能受限為特點(diǎn)。 病理特點(diǎn)：最初發(fā)生于關(guān)節(jié)軟骨，以后侵犯軟骨下骨板及滑膜等關(guān)節(jié)周圍組織，可見局灶性、侵蝕性軟骨破壞，軟骨下骨硬化，囊性變和代償性骨贅形成等。(二) 流行病學(xué)：本病呈世界性分布，是最常見的關(guān)節(jié)炎，是導(dǎo)致老年人疼痛和致殘的首要元兇。(三) 患病率與發(fā)病率：(美國調(diào)查) 40歲以下人群較少發(fā)病。1. 患病率：37%成人患手足骨性關(guān)節(jié)炎；38%成人患膝骨性關(guān)節(jié)炎。55歲以上患病率約50%，65歲患病率達(dá)80%以上，隨年齡增長患病率逐年增高，且女多于男?？赡芘c肥胖和性激素有關(guān)。2. 發(fā)病率：成人：膝：0.2%；髖：0.05%-0.074%；手：0.09

9、%。我國目前尚無此統(tǒng)計(jì)，但此推算，我國目前約有超過1億人患骨性關(guān)節(jié)炎！(四) 病因： 1.年齡：是原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎最危險的因素之一。隨著年齡增長，軟骨與軟組織老化，彈性下降，更易引起軟骨損傷。當(dāng)機(jī)械力超過軟骨承受能力時，膠原蛋白基質(zhì)發(fā)生破壞，軟骨細(xì)胞損傷，釋放降解酶，使軟骨進(jìn)一步損傷、缺損。絕經(jīng)后女性性激素失衡，加劇軟骨老化，發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎。2損傷和過度使用： 急性膝關(guān)節(jié)損傷，交叉韌帶損傷和半月板撕裂是膝骨性關(guān)節(jié)炎的常見病因。半月板切除病人有89%患有OA，體育運(yùn)動員也大多患有OA。正常關(guān)節(jié)軟骨表面光滑、富有彈性和耐磨特性及機(jī)械性能，使它在關(guān)節(jié)內(nèi)具有傳導(dǎo)載荷、吸收震蕩及潤滑關(guān)節(jié)、保護(hù)關(guān)節(jié)面等功

10、能。正常軟骨基質(zhì)中膠原纖維排列規(guī)整形如“拱廊”，使關(guān)節(jié)軟骨抗撕拉性很強(qiáng)。若劇烈運(yùn)動或下肢某種畸形或骨折復(fù)位不佳，均可使整個關(guān)節(jié)或局部形成過高壓力，破壞膠原纖維網(wǎng)狀排列，進(jìn)而破壞軟骨細(xì)胞，使合成軟骨基質(zhì)減少，加劇軟骨破壞和缺損。3. 肥胖因素：關(guān)節(jié)過度負(fù)重和骨質(zhì)疏松。4. 遺傳因素：先天結(jié)構(gòu)異常和缺損，軟骨和骨代謝異常。5. 其他因素：a.軟骨基質(zhì)改變；b.骨內(nèi)壓升高；c.性激素失衡。 (五) 發(fā)病機(jī)制： 創(chuàng)傷、代謝及遺傳多因素影響下，軟骨發(fā)生磨損或軟骨細(xì)胞代謝異常，損傷的軟骨細(xì)胞釋放溶酶體酶和膠原蛋白酶等蛋白溶解酶類，使軟骨基質(zhì)溶解，膠原蛋白網(wǎng)絡(luò)斷裂，網(wǎng)絡(luò)中蛋白聚糖降解，合成代謝增加，脫氧核糖

11、核酸合成增加，新細(xì)胞增生，蛋白聚糖、透明質(zhì)酸酶和膠原蛋白合成加速，但新合成的基質(zhì)異常，影響了軟骨生物學(xué)穩(wěn)定性和生物力學(xué)的適應(yīng)性，新合成的軟骨很快被降解和破壞(此時合成速度遠(yuǎn)低于分解速度)，蛋白聚糖減少，軟骨彈性下降，軟骨細(xì)胞的機(jī)械性壓力升高，軟骨內(nèi)大量間液丟失，水滲透壓增強(qiáng)，滑液中降解酶進(jìn)入軟骨，同時軟骨中抑制酶進(jìn)入滑液，使軟骨表面膜破壞，潤滑能力下降，因而加速了軟骨的損傷。1. 關(guān)節(jié)軟骨由軟骨細(xì)胞和軟骨基質(zhì)組成，軟骨細(xì)胞不斷合成新的基質(zhì)和降解衰老的基質(zhì)(基質(zhì)由2型膠原蛋白、蛋白聚糖和水組成)；2. 骨性關(guān)節(jié)炎的軟骨改變：軟骨表面失去均一性，變薄、糜爛、凹陷、裂開和潰瘍，嚴(yán)重者軟骨喪失；3.

12、骨贅的形成原因：(1) 血管侵入退化的軟骨使之骨化；(2) 軟骨損傷，關(guān)節(jié)邊緣軟骨下骨板不正常愈合；(3) 軟骨碎片長期存在，刺激關(guān)節(jié)邊緣的多功能細(xì)胞增生。 骨贅在某些骨性關(guān)節(jié)炎早期便可出現(xiàn)。它一方面通過受損的關(guān)節(jié)表面積，有助于承受機(jī)械壓力，同時也是關(guān)節(jié)活動受限和疼痛的原因之一。4. 骨性關(guān)節(jié)炎早期，蛋白聚糖、蛋白質(zhì)、透明質(zhì)酸和DNA合成增加，對損傷的軟骨有一定修復(fù)能力，但新合成的軟骨基質(zhì)異常，很快被降解和破壞；中晚期軟骨基質(zhì)合成下降，提示軟骨細(xì)胞衰竭。軟骨損傷后，軟骨基質(zhì)水腫(水含量增加)，蛋白聚糖水化水腫，軟骨潰瘍、糜爛，蛋白聚糖含量下降，軟骨細(xì)胞衰竭，軟骨損傷缺失。因此，在骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展

13、中，蛋白聚糖的丟失比膠原蛋白的丟失更重要。5. 軟骨碎屑進(jìn)入滑膜襯里，滑膜細(xì)胞吞噬反應(yīng)，造成滑膜炎癥和滲出，滑膜產(chǎn)生炎性因子，加速軟骨損傷。(六)臨床表現(xiàn)：1. 癥狀：1）疼痛：常見癥狀。開始輕或中度有間歇性隱痛，逐漸呈持續(xù)性疼痛或進(jìn)行性疼痛加重，活動受限。疼痛多在活動時發(fā)生，負(fù)重明顯，休息后緩解；晚期則有休息痛，炎癥時，常在夜間痛醒。2）晨僵：多少于30分鐘，活動后緩解，潮濕或陰雨天加重。3）緩慢的活動受限；4）關(guān)節(jié)絞索征關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；5）關(guān)節(jié)不穩(wěn)關(guān)節(jié)活動度大。2.體征：1）腫脹；2）觸痛；3）關(guān)節(jié)摩擦感；4）畸形；5）功能障礙。(七) X線表現(xiàn)：早期無明顯變化或輕度改變，中晚期關(guān)節(jié)間隙不對

14、稱性狹窄，關(guān)節(jié)面骨硬化和變形，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，軟骨下囊變和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。1.骨性關(guān)節(jié)炎X線特點(diǎn)：1）關(guān)節(jié)間隙不對稱性狹窄。如膝關(guān)節(jié)間隙3mm。2）關(guān)節(jié)面骨硬化和變形。3）關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。4）軟骨下囊性變。5）關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。6）骨變形(骨性膨大)或關(guān)節(jié)半脫位。2.骨性關(guān)節(jié)炎X線分級：1）0級：無改變。2）1級：輕微骨贅。3）2級：明顯骨贅，但未累及關(guān)節(jié)間隙。4）3級：關(guān)節(jié)間隙中度變窄。5）4級：關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失，辦骨硬化。(八) MRI成像可對關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，尤其對軟骨和半月板損傷清晰顯現(xiàn)，可早期提供診斷依據(jù)。(九) 關(guān)節(jié)鏡檢查：關(guān)節(jié)鏡能直接觀察關(guān)節(jié)內(nèi)情況，是關(guān)節(jié)疾病診斷和治療的最

15、重要手段。其診斷率幾達(dá)100%，遠(yuǎn)高于CT和MRI。(十) 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.膝：臨床：(1+2+3+4、1+2+5、1+4+5)1）前月大多數(shù)時間有膝痛； 2）骨摩擦感； 3）晨僵30min； 4）年齡38歲； 5）骨性膨大。 臨床+實(shí)驗(yàn)室+X線：(1+2、1+3+5+6、1+4+5+6)1) 前月大多膝痛；2）骨贅形成；3）關(guān)節(jié)滑膜檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎；4）年齡40歲；5）晨僵30min;6）骨摩擦感。 2.髖：臨床：(1+2+3、1+2+4、1+5+6+7+8) 1) 前月大多時間有髖痛； 2）內(nèi)旋15度； 3）血沉45mm/h; 4)屈曲115度； 5）內(nèi)旋15度； 6）晨僵60度； 7）

16、年齡50歲； 8）內(nèi)旋時疼痛。 臨床+實(shí)驗(yàn)室+X線：(1+2+3、1+2+4、1+3+4)1） 大多數(shù)時髖痛；2） 血沉20mm/h；3） X線有骨贅形成；4） X線關(guān)節(jié)間隙變窄。 3.手：1+2+3+4、1+2+3+5 1）大多有手痛； 2）10個指定的指間關(guān)節(jié)中有硬性膨大的2個； 3）掌指關(guān)節(jié)腫脹2個； 4）遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)硬性組織肥大2個； 5）10個指定關(guān)節(jié)中有畸形的1個。(十一) 治療：骨性關(guān)節(jié)炎的治療需個體化一） 非藥物治療：基本治療，應(yīng)貫穿治療始終。1. 患者的教育治療：保持樂觀情緒，對疾病有充分認(rèn)識，無癥狀關(guān)節(jié)炎(X線有改變)預(yù)后良好，有癥狀性關(guān)節(jié)炎經(jīng)正確治療也可獲得較好的療效。2.

17、 功能鍛煉和理療。二） 藥物治療：控制癥狀藥物、改善病情及軟骨保護(hù)劑藥物1 控制癥狀藥物：只能控制關(guān)節(jié)疼痛和改善病情，對關(guān)節(jié)病變無影響。(1) 鎮(zhèn)痛藥：1） 非麻醉性：撲熱息痛 0,30.6 Bid po;2） 麻醉性：曲馬多、可待因等(易成癮，臨床少用)；3） 辣椒辣素：局部外用止痛劑。(2) 非甾體類：止痛抗炎，臨床常用。如雙氯芬酸鈉、布洛芬、美洛昔康等。但長期應(yīng)用有抑制軟骨基質(zhì)合成的風(fēng)險。因此，這類藥物只能消炎鎮(zhèn)痛且效果較好，但對骨性關(guān)節(jié)炎的基本病變可能加重，另外對老年人胃腸也有刺激作用。(3) 糖皮質(zhì)激素：具有較強(qiáng)的抗炎作用。但長期應(yīng)用對軟骨修復(fù)有阻礙作用，且易致骨破壞或骨壞死。因此，

18、不是治療骨性關(guān)節(jié)炎的基本藥物，可做急性期的局部注射，但每年不得超過3次。3. 改變病情藥物和軟骨保護(hù)劑：理想的藥物應(yīng)該具備以下作用：a. 抑制多種基質(zhì)成分分解酶；b. 刺激軟骨細(xì)胞合成蛋白聚糖；c. 刺激滑膜細(xì)胞合成透明質(zhì)酸；d. 恢復(fù)和增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍微循環(huán)。這類藥物見效緩慢，一般需治療數(shù)周才能起效。(1) 透明質(zhì)酸：關(guān)節(jié)液重要組成部分，重要起營養(yǎng)和潤滑作用；(2) D葡糖胺：常用藥物是硫酸或鹽酸氨基葡萄糖膠囊(維固力)314628mg Tid po 增加軟骨內(nèi)各種糖類，對早期軟骨損傷有一定修復(fù)作用。(3) 骨重吸收抑制劑：雙膦酸鹽類，臨床主要為阿倫磷酸鹽1） 福善美(進(jìn)口)：10mg/d 2)

19、 固邦(國產(chǎn))：10mg/d 早餐前半小時口服(200-300ml水)。 雙磷酸鹽類藥物主要防止礦物質(zhì)外流，使破骨細(xì)胞溶解礦物質(zhì)的能力受抑制，并誘導(dǎo)成骨細(xì)胞產(chǎn)生抑制破骨細(xì)胞凝集因子，降低骨的轉(zhuǎn)換，增加骨量，抑制膠原酶和前列腺素E2，減少骨贅形成。因此，該類藥物也是防止骨質(zhì)疏松癥臨床用藥。 總之，改變病情藥物與把軟骨保護(hù)劑對早期骨性關(guān)節(jié)炎的軟骨損傷具有一定的修復(fù)作用；但到了中晚期，當(dāng)軟骨損傷速度超過了軟骨修復(fù)速度時，藥物作用就相當(dāng)有限了。三） 關(guān)節(jié)炎外科治療：關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的問世，對骨性關(guān)節(jié)炎的治療提供了可靠的保障。我們主張對于骨性關(guān)節(jié)炎I-II期，以關(guān)節(jié)不負(fù)重屈伸鍛煉為主，同時每年定期做-次關(guān)

20、節(jié)沖洗即關(guān)節(jié)保養(yǎng)；II-III期以上是關(guān)節(jié)鏡治療最佳時期；IV期關(guān)節(jié)炎原則是關(guān)節(jié)置換的手術(shù)適應(yīng)癥，但應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療仍可獲得較好的治療效果。我們在臨床上常常運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，打破了關(guān)節(jié)的內(nèi)在平衡，關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生的軟骨碎屑和病變的滑膜產(chǎn)生的具有活性物質(zhì)的關(guān)節(jié)液降低了關(guān)節(jié)內(nèi)的免疫功能機(jī)代謝，更加速了對關(guān)節(jié)軟骨及骨的毀損和破壞。關(guān)節(jié)鏡下清理和修復(fù)，不但降低了關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦力減少關(guān)節(jié)磨損，同時大大地改善了關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，提高了關(guān)節(jié)內(nèi)免疫及代謝能力，給后續(xù)中藥治療提供了良好的保障。臨床實(shí)踐證明：關(guān)節(jié)鏡治療關(guān)節(jié)炎對關(guān)節(jié)的保護(hù)具有肯定的治療價值。 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，提供了安全有效的治療方

21、法。該技術(shù)創(chuàng)傷小、無后遺癥，安全系數(shù)高，對受累關(guān)節(jié)可以進(jìn)行徹底清理、清洗，修復(fù)不平的關(guān)節(jié)軟骨面，切除病變的滑膜和增生的骨贅，使關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦力大大降低，從而延長關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)的使用壽命，為老年骨性關(guān)節(jié)炎病人解除痛苦，提高老年朋友生活質(zhì)量，提供了可靠的保障。祝老年朋友身體健康，晚年幸福！謝謝！ 正確認(rèn)識骨性關(guān)節(jié)炎 骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡治療配合中藥治療的臨床價值 骨性關(guān)節(jié)炎(OA)是中老年人一種慢性、退行性關(guān)節(jié)疾病，多累及負(fù)重大關(guān)節(jié)(如膝、髖、踝)、手的小關(guān)節(jié)及脊柱。臨床上以緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)疼痛 、關(guān)節(jié)僵硬(小于30分鐘)、關(guān)節(jié)腫大(變形)伴功能受限、關(guān)節(jié)摩擦感(或彈響)和關(guān)節(jié)畸形為特點(diǎn)。其主要病變在關(guān)節(jié)

22、軟骨。是關(guān)節(jié)軟骨反復(fù)損傷、磨損、龜裂及老化造成軟骨碎裂、關(guān)節(jié)軟骨面不平，關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨碎屑增多，使關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦力增大，進(jìn)一步損害軟骨，如此產(chǎn)生惡性循環(huán)，隨著年齡的增長而進(jìn)行性加重，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨缺損、軟骨下骨硬化、骨贅形成，關(guān)節(jié)變形，甚至功能喪失。骨性關(guān)節(jié)炎是老年人關(guān)節(jié)疼痛和致殘的首要元兇！ 關(guān)節(jié)軟骨既無神經(jīng)有無血管，因此早期關(guān)節(jié)軟骨損傷是不會產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛的(或疼痛較輕微)。軟骨損傷后關(guān)節(jié)腔內(nèi)產(chǎn)生大量的軟骨碎屑，形成致痛因子，加之骨贅形成，這些都是產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛的原因。 一、骨性關(guān)節(jié)炎的病因： 1. 年齡因素：本病是中老年人慢性退行性關(guān)節(jié)疾病。45歲以下人群很少發(fā)病，45歲以上人群軟骨彈性韌性下降，

23、脆性增強(qiáng)，耐磨性差，易患骨性關(guān)節(jié)炎。 2. 肥胖因素：體重增加，關(guān)節(jié)過度負(fù)重，易損傷關(guān)節(jié)軟骨。 3. 關(guān)節(jié)反復(fù)小的損傷：老年后老化速度加快。 4. 急性創(chuàng)傷及過度使用：關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷會致半月板和前交叉韌帶撕裂，易損傷關(guān)節(jié)軟骨；關(guān)節(jié)過度使用不但易損傷軟骨還會使關(guān)節(jié)軟骨提前老化或老化速度加快，體育運(yùn)動員大多患有此病。 5. 遺傳因素：軟骨先天性發(fā)育不良(異常)，如天性軟骨缺損，滑膜皺襞綜合征，先天性盤狀半月板等易患骨性關(guān)節(jié)炎。二、關(guān)節(jié)軟骨的臨床表現(xiàn)：1. 癥狀：1）疼痛：常見癥狀。開始輕或中度有間歇性隱痛，逐漸呈持續(xù)性疼痛或進(jìn)行性疼痛加重，活動受限。疼痛多在活動時發(fā)生，負(fù)重明顯，休息后緩解；晚期則有

24、休息痛，炎癥時，常在夜間痛醒。2）晨僵：多小于30分鐘，活動后緩解，潮濕或陰雨天加重。3）緩慢的活動受限；4）關(guān)節(jié)絞索征關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；5）關(guān)節(jié)不穩(wěn)關(guān)節(jié)活動度大。2.體征：1）腫脹；2）觸痛；3）關(guān)節(jié)摩擦感；4）畸形；5）功能障礙。 三、骨性關(guān)節(jié)炎在認(rèn)識上和治療上的誤區(qū)： 骨性關(guān)節(jié)炎其根本病變在關(guān)節(jié)軟骨。關(guān)節(jié)軟骨自然老化、磨損、缺失，關(guān)節(jié)不平，關(guān)節(jié)內(nèi)大量軟骨碎屑，使關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦力增大，骨贅形成，產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛，不是“骨頭”本身出現(xiàn)了問題。有些病人關(guān)節(jié)疼痛，到醫(yī)院拍片后，說你“骨質(zhì)增生”或長了“骨刺”了，然后就按骨質(zhì)增生去治療。這是非常嚴(yán)重的對疾病的認(rèn)識和治療上的誤區(qū)！一個錯誤的診斷不可能有一個正確的

25、治療方案和良好的治療效果。治療上的誤區(qū)：1. 盲目補(bǔ)鈣：很多老年人大多有骨質(zhì)疏松，適當(dāng)補(bǔ)鈣和補(bǔ)充維生素是有益的，但補(bǔ)鈣對骨性關(guān)節(jié)炎的治療是毫無作用的。2. 過度相信藥物對骨性關(guān)節(jié)炎的治療作用：國內(nèi)外的臨床實(shí)踐及研究證實(shí)，關(guān)節(jié)軟骨自身修復(fù)能力相當(dāng)有限。軟骨既無神經(jīng)又無血管，軟骨缺損目前還沒有很好的辦法使其再生，直至現(xiàn)在軟骨組織工程研究中大多數(shù)支架材料缺乏與天然關(guān)節(jié)軟骨相似的結(jié)構(gòu)特性，軟骨再生目前只是臨床初步研究階段，因此，軟骨一旦缺損是無法再生的，藥物治療相當(dāng)有限！有很多人認(rèn)為，得了關(guān)節(jié)炎只要吃藥就可以治療，其實(shí)藥物治療只是緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀，對關(guān)節(jié)內(nèi)已碎裂的軟骨和不平的關(guān)節(jié)面根本沒有任何治療作用

26、！盲目地吃藥只能延誤和喪失關(guān)節(jié)炎的最佳治療時機(jī)。 四、治療：（一）骨性關(guān)節(jié)炎的西醫(yī)治療： 骨性關(guān)節(jié)炎共分為四期，分期不同治療也有所不同。 1. III期：骨節(jié)軟骨損傷較輕，軟骨碎屑細(xì)而小，臨床癥狀輕，此期只需做關(guān)節(jié)沖洗即可。將病變的關(guān)節(jié)液及細(xì)小碎屑沖洗干凈，再注入玻璃酸鈉以營養(yǎng)和潤滑關(guān)節(jié)（比單純注入玻璃酸鈉效果更好，更經(jīng)濟(jì)）。 2. IIIII期：關(guān)節(jié)軟骨磨損明顯，關(guān)節(jié)面不平，軟骨碎屑多而塊大，軟骨缺損少，期是關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療的最佳時期。一旦錯過，很快就會進(jìn)入第IV期。 3. IV期：此期是骨性關(guān)節(jié)炎的晚期，軟骨廣泛缺損，骨外露，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄甚至消失，軟骨缺損達(dá)50%以上，此期是人工關(guān)節(jié)置換

27、的手術(shù)指征。（二）骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)中醫(yī)辨證論治： 骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)的“骨痹”范疇，其外因是風(fēng)寒濕邪及跌撲損傷，肝脾腎虧虛是其內(nèi)因。1、中醫(yī)認(rèn)為，腎為先天之本，主骨生髓，髓居骨中，骨賴以髓養(yǎng)；肝主筋而藏血，脾主肌肉而統(tǒng)血。肝脾腎虛弱，筋骨肌肉經(jīng)脈失養(yǎng)而后風(fēng)寒濕邪乘虛而入，內(nèi)傷及外感協(xié)同而至“骨痹癥”。肝脾腎虧虛，筋骨不強(qiáng)肌肉無力，氣血不暢，經(jīng)脈失養(yǎng)，導(dǎo)致筋骨肌肉酸痛，關(guān)節(jié)變形腫大，屈伸不利，如再加以風(fēng)寒濕邪侵襲，則使正氣更耗，更因診治不當(dāng)，調(diào)理欠宜，逐漸波及肝腎，促使骨痹癥深入發(fā)展。 五、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療技術(shù)：關(guān)節(jié)鏡是通過一根直徑1.7mm-3.8mm的細(xì)小鏡桿經(jīng)過關(guān)節(jié)皮膚切一4mm長的小口，通

28、過微型攝像系統(tǒng)，在電視屏幕上放大來觀察關(guān)節(jié)內(nèi)的病變并進(jìn)行清理和修復(fù)關(guān)節(jié)面，其特點(diǎn)是瘢痕小，無痛苦，術(shù)后12天即可下床行走。該技術(shù)使骨性關(guān)節(jié)炎病人在極小的創(chuàng)傷下獲得最大的關(guān)節(jié)修復(fù)，手術(shù)安全可靠，且術(shù)后不留任何后遺癥。即使IV期病人經(jīng)過關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)也可獲得一定的療效，給關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重的病人帶來了希望，為更多老年骨性關(guān)節(jié)炎患者解除痛苦，提高生活質(zhì)量提供了可靠保障！四） 關(guān)節(jié)炎外科治療：關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的問世，對骨性關(guān)節(jié)炎的治療提供了可靠的保障。我們主張對于骨性關(guān)節(jié)炎I-II期，以關(guān)節(jié)不負(fù)重屈伸鍛煉為主，同時每年定期做-次關(guān)節(jié)沖洗即關(guān)節(jié)保養(yǎng)；II-III期以上是關(guān)節(jié)鏡治療最佳時期；IV期關(guān)節(jié)炎原則是關(guān)節(jié)置

29、換的手術(shù)適應(yīng)癥，但應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療仍可獲得較好的治療效果。我們在臨床上常常運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，打破了關(guān)節(jié)的內(nèi)在平衡，關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生的軟骨碎屑和病變的滑膜產(chǎn)生的具有活性物質(zhì)的關(guān)節(jié)液降低了關(guān)節(jié)內(nèi)的免疫功能機(jī)代謝，更加速了對關(guān)節(jié)軟骨及骨的毀損和破壞。關(guān)節(jié)鏡下清理和修復(fù)，不但降低了關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦力減少關(guān)節(jié)磨損，同時大大地改善了關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，提高了關(guān)節(jié)內(nèi)免疫及代謝能力，給后續(xù)中藥治療提供了良好的保障。臨床實(shí)踐證明：關(guān)節(jié)鏡治療關(guān)節(jié)炎對關(guān)節(jié)的保護(hù)具有肯定的治療價值。 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，提供了安全有效的治療方法。該技術(shù)創(chuàng)傷小、無后遺癥，安全系數(shù)高，對受累關(guān)節(jié)可以進(jìn)行徹底清理、清洗，修復(fù)不平

30、的關(guān)節(jié)軟骨面，切除病變的滑膜和增生的骨贅，使關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦力大大降低，從而延長關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)的使用壽命，為老年骨性關(guān)節(jié)炎病人解除痛苦，提高老年朋友生活質(zhì)量，提供了可靠的保障。六、關(guān)節(jié)鏡治療目的：關(guān)節(jié)鏡下清理軟骨碎屑，清除病變關(guān)節(jié)液和滑膜，修復(fù)關(guān)節(jié)面，減少關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦力及致痛因素。其最終目的是延長關(guān)節(jié)軟骨的使用壽命，從而延長關(guān)節(jié)的使用壽命。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎被認(rèn)為是目前最可靠的治療手段！七、關(guān)節(jié)保養(yǎng)：無論有無骨性關(guān)節(jié)炎，人到中年以后，都應(yīng)該經(jīng)常進(jìn)行關(guān)節(jié)保養(yǎng)以延長關(guān)節(jié)使用壽命。其方法是：、關(guān)節(jié)不負(fù)重屈伸運(yùn)動，簡單實(shí)用，不受任何時空限制，在任何場合都可以做到，但貴在堅(jiān)持。、每年定期做關(guān)節(jié)沖洗（1-2

31、次/年）。、中醫(yī)中藥治療：骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)稱為“骨痹”。其外因是風(fēng)寒濕邪氣侵襲及跌撲損傷；內(nèi)因是痹癥日久必至肝腎虧虛。所以治療上既要祛風(fēng)寒（濕）、舒筋活絡(luò)以治標(biāo)，又要補(bǔ)肝腎培脾土以治本。中醫(yī)認(rèn)為，腎主骨生髓，肝主筋脾主肌肉，補(bǔ)肝腎，健脾土可強(qiáng)筋健骨。因此，中醫(yī)治療骨性關(guān)節(jié)炎要標(biāo)本兼治，以補(bǔ)肝腎培脾土治本為主。筋骨肌肉強(qiáng)健則關(guān)節(jié)活動靈便，筋骨肌肉失養(yǎng)則關(guān)節(jié)失用。（獨(dú)活寄生湯）。關(guān)節(jié)外科及關(guān)節(jié)鏡外科一、 關(guān)節(jié)炎定義：關(guān)節(jié)炎系指又炎癥、感染、創(chuàng)傷或其他因素引起的關(guān)節(jié)的炎癥性疾病。期臨床上主要共同表現(xiàn)為：病變關(guān)節(jié)的局部紅、腫、熱、痛、發(fā)僵、變形及功能障礙。臨床分為感染性關(guān)節(jié)炎和非感染性（無菌性）關(guān)節(jié)炎兩

32、類，其中臨床最常見的是骨性關(guān)節(jié)炎（OA），OA是老年人關(guān)節(jié)疼痛和致殘的首要元兇，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎也在逐年上升。二、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)介紹：關(guān)節(jié)鏡是通過一根1.7mm3.8mm的細(xì)小鏡桿經(jīng)過關(guān)節(jié)皮膚上切一4mm小口,通過微型攝像系統(tǒng)，在電視顯示器上放大40倍后觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變并進(jìn)行關(guān)節(jié)清理和關(guān)節(jié)軟骨面修復(fù)。其特點(diǎn)是術(shù)后瘢痕小，無痛苦（或輕微疼痛），術(shù)后12天即可下地行走。該技術(shù)使OA 病人在極小的創(chuàng)傷下獲得最大的關(guān)節(jié)修復(fù)，手術(shù)安全可靠，且術(shù)后無任何后遺癥。即使IIIIV期病人經(jīng)過關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)也能獲得一定的療效，給關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞的病人帶來希望，為更多老年骨性關(guān)節(jié)炎病人解除痛苦，

33、提高晚年生活質(zhì)量提供了可靠的保障。三、關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡治療：1. 骨性關(guān)節(jié)炎（OA）：65歲以上的人群中80%患有骨性關(guān)節(jié)炎，是老年人關(guān)節(jié)疼痛及致殘的首要元兇。其病因包括年齡、肥胖、關(guān)節(jié)反復(fù)損傷、急性創(chuàng)傷、遺傳及先天性因素等，關(guān)節(jié)軟骨的損害是骨性關(guān)節(jié)炎的基本病變。國內(nèi)外臨床實(shí)踐及研究證實(shí)：到目前為止，關(guān)節(jié)軟骨損害后其自身修復(fù)能力很差，關(guān)節(jié)軟骨組織工程研究中大多數(shù)支架材料缺乏與天然軟骨相似的結(jié)構(gòu)特性。軟骨再生目前還只是頂留在臨床研究階段，因此，藥物治療只是緩解疼痛癥狀，對控制病變發(fā)展毫無作用！目前關(guān)節(jié)鏡治療骨性關(guān)節(jié)炎是唯一也是最好最有效的治療手段和方法。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎方法是清除軟骨碎屑、

34、病變關(guān)節(jié)液，修復(fù)不平的關(guān)節(jié)軟骨面；目的是減少關(guān)節(jié)摩擦力，延長關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)的使用壽命。因此，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)最佳手術(shù)適應(yīng)癥是關(guān)節(jié)炎III期III期。2. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）：在我國發(fā)病率約為0.3%。RA早期聯(lián)合藥物治療已成共識。而早期行滑膜切除不但能明顯緩解癥狀，而且對關(guān)節(jié)具有肯定的保護(hù)作用。雙膝關(guān)節(jié)的滑膜占全身總量的50%,所以，雙膝關(guān)節(jié)滑膜早期切除對病情控制非常有利。關(guān)節(jié)鏡治療RA,目的是早期滑膜切除，控制癥狀，保護(hù)關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)進(jìn)一步破壞。3. 色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎：分彌散性和局限性兩類，病因不明，單關(guān)節(jié)發(fā)病較多，早期診斷較困難，主要依靠癥狀、體征以及不明原因的關(guān)節(jié)腫脹及血性關(guān)節(jié)液。藥物

35、治療一般無效，關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除是治療本病最有效的方法，應(yīng)以早期滑膜切除為最佳，但有一定的復(fù)發(fā)率，若配合化療會明顯降低復(fù)發(fā)。4. 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：通風(fēng)結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)軟骨和滑膜上，破壞關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)強(qiáng)直。關(guān)節(jié)鏡的治療目的清除關(guān)節(jié)軟骨和滑膜上的晶體，以減緩關(guān)節(jié)的進(jìn)一步破壞。術(shù)后一定還需藥物治療很長時間。四、關(guān)節(jié)鏡的治療范圍：1. 肺感染性（無菌性）關(guān)節(jié)炎：包括骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等；2. 感染性關(guān)節(jié)炎：包括化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、寄生蟲性關(guān)節(jié)炎等；3. 腫瘤及類腫瘤樣病：如關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病、黃色素瘤病、色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎等；4. 先天性疾?。喝缦忍煨员P

36、狀半月板、粘膜皺襞綜合征、髕骨軟化癥等；5. 關(guān)節(jié)外傷：半月板損傷、交叉韌帶損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折?？傊?，凡是能開刀的關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)，在關(guān)節(jié)鏡下都能完成。五、關(guān)節(jié)鏡的技術(shù)特點(diǎn)：1.創(chuàng)傷小、瘢痕?。?.安全可靠無風(fēng)險；3.術(shù)后不遺留任何后遺癥，可多次手術(shù)；4.術(shù)后12天即可下地行走。六、關(guān)節(jié)鏡的治療目的：關(guān)節(jié)鏡下清理軟骨碎屑，清除病變關(guān)節(jié)液和滑膜，修復(fù)不平關(guān)節(jié)面，減少關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦力及致炎致痛因素，其最終目的是延長關(guān)節(jié)軟骨的使用壽命，從而延長關(guān)節(jié)的使用壽命。大量的臨床實(shí)踐已證實(shí)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對各種關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)疾病的關(guān)節(jié)保護(hù)均具有肯定的治療意義。七、關(guān)節(jié)保養(yǎng)：無論有無關(guān)節(jié)炎，45歲以后，都應(yīng)該進(jìn)行關(guān)

37、節(jié)保養(yǎng)以延長關(guān)節(jié)的使用壽命。其方法是膝關(guān)節(jié)不負(fù)重屈伸運(yùn)動，簡單實(shí)用，勝過任何藥物治療，在任何場合都可以做到，但貴在堅(jiān)持。然后每年定期做關(guān)節(jié)沖洗，沖掉關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨碎屑及病變關(guān)節(jié)液（12次/年）。矯形外科及外固定支架（伊利扎諾夫支架）：采用環(huán)形外固定支架進(jìn)行肢體矯形，其優(yōu)點(diǎn)是：1.不必傳統(tǒng)切開手術(shù)；2.在矯形同時保持肢體長度或可適當(dāng)延長肢體已達(dá)到增高要求；3.可早期下地負(fù)重活動，早期功能鍛煉。治療范圍：1.“X”、“O”腿的矯形；2.骨折后的畸形愈合或不愈合；3.肢體短縮畸形。拇外翻的矯形：1. 簡單矯形：年輕人外翻角度不大，只做骨突咬出、姆囊炎切除及姆內(nèi)收肌松解術(shù)即可，該術(shù)式病人可早期下床行走；2

38、. 截骨矯形+姆內(nèi)收肌松解術(shù)適用于拇外翻嚴(yán)重的病人。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的可行性報(bào)告承蒙領(lǐng)導(dǎo)厚愛，有幸加入到這個團(tuán)結(jié)奮進(jìn)、積極向上、具有博大胸懷的博愛集團(tuán)。但工作10個多月以來，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的開展不是很順利。經(jīng)過認(rèn)真思考和調(diào)研，現(xiàn)將有關(guān)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的可行性向領(lǐng)導(dǎo)簡報(bào)如下。若領(lǐng)導(dǎo)們認(rèn)為可行，我定當(dāng)去除雜念，全力以赴，爭取盡快把我院關(guān)節(jié)外科發(fā)展起來。一、 基本情況：隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，社會對醫(yī)療的要求從7080年代的普查普治做為社會初級需求，轉(zhuǎn)向各個領(lǐng)域的專業(yè)化（專而精）的方向發(fā)展。長久以來，外科延緩的傳統(tǒng)治療手段（各種開放式手術(shù)），因其存在著諸多弊端及較高的醫(yī)療風(fēng)險，愈來愈被廣大病人和醫(yī)務(wù)工作者所不能接受，所

39、以應(yīng)運(yùn)而生的微創(chuàng)外科治療手段逐漸取而代之。其中最具代表性的微創(chuàng)手術(shù)為各種腔鏡手術(shù)，如：關(guān)節(jié)鏡、間盤鏡、腹腔鏡、胸腔鏡、膀胱鏡等。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，未來外科手術(shù)，必然會被腔鏡手術(shù)和微創(chuàng)外科手術(shù)所取代，這是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢！關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是外科微創(chuàng)核心技術(shù)之一。近些年因關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有較高的技術(shù)含量（所有腔鏡手術(shù)中最復(fù)雜技術(shù)），應(yīng)用廣、病人創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、后遺癥少、醫(yī)療風(fēng)險低等諸多優(yōu)點(diǎn)，愈加被各大醫(yī)院醫(yī)師所推崇。關(guān)節(jié)鏡可對全身大多數(shù)關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查及鏡下手術(shù)，最常見的是膝關(guān)節(jié)鏡。其治療病種可包括以下幾類：1.非感染性關(guān)節(jié)炎（無菌性關(guān)節(jié)炎）、骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等40

40、余種關(guān)節(jié)疾病。2.感染性關(guān)節(jié)炎：化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、寄生蟲性關(guān)節(jié)炎等。3.腫瘤及瘤樣?。宏P(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病、黃色素瘤病、色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎等。4.先天性關(guān)節(jié)內(nèi)疾病及關(guān)節(jié)外疾病的關(guān)節(jié)鏡治療：（1） 先天性盤狀半月板、先天性黏膜皺襞綜合癥、髕骨軟化癥等。（2） 關(guān)節(jié)外疾?。和笾夤芫C合征鏡下治療，脛、股骨骨折鏡下鋼板內(nèi)固定及取出術(shù)等。5.關(guān)節(jié)外傷：半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷、交叉韌帶損傷及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等?？傊彩悄荛_刀的關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)，在關(guān)節(jié)鏡下都能完成，關(guān)節(jié)鏡下能完成的手術(shù)，開刀未必能完成。二、必要性和可行性：1. 必要性：我們主要以解決常見病、多發(fā)病的基礎(chǔ)醫(yī)療需求為主。創(chuàng)建一個在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療市場上能夠

41、立足和發(fā)展的、具有一定競爭優(yōu)勢的重點(diǎn)科室。這就必然要求我們要走大專科、小綜合之路，這是我們的生存之本。2.可行性：利用具有競爭優(yōu)勢的技術(shù)治療常見病、多發(fā)病，大力宣傳，讓社會知道我們有這方面技術(shù)能力。（1）從技術(shù)方面：目前本市可開展關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的醫(yī)院較少，而且在社會上都沒有較高的知名度。尤其是病人對該技術(shù)的真正作用及治療效果完全不了解，大家不知道關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是治療骨性關(guān)節(jié)炎唯一也是最有效的治療手段和方法！這就成了我們發(fā)展關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)勢。我們的劣勢是醫(yī)院的性質(zhì)及病人對民營醫(yī)院的偏見。（2）從病種上分析：在各種關(guān)節(jié)炎中，以無菌性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率最高，尤以骨性關(guān)節(jié)炎為最常見及多發(fā)。該病為現(xiàn)今世界上發(fā)病率最高的疾

42、病。2000年世界衛(wèi)生組織專門為此病制定了全球“骨與關(guān)節(jié)十年計(jì)劃”,2003年我國也加入了這一組織。在我國成人發(fā)病率為40%，56歲以上老年人發(fā)病率為50-60%，女性高達(dá)80%以上，65歲以上老年女性可達(dá)90%左右！隨著我國老齡化問題的日益嚴(yán)重，骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率在逐年增高。每個個病人按入院8000-10000元計(jì)，其經(jīng)濟(jì)收入相當(dāng)可觀。同時，如此龐大的患者群，就算幾家大醫(yī)院都開展關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，也不能滿足全部病人的需求。況且，一般大醫(yī)院對“關(guān)節(jié)炎”這種小病，不大愿意治療，大都用內(nèi)科藥物治療，如風(fēng)濕免疫科。但事實(shí)上，關(guān)節(jié)炎藥物治療效果非常差，尤其是骨性關(guān)節(jié)炎，可以說，藥物治療毫無作用！因此，廣大關(guān)

43、節(jié)炎患者無處獲得真正有效地治療，而一些區(qū)級醫(yī)院又缺乏關(guān)節(jié)鏡方面的人才和技術(shù)，所以無法開展該技術(shù)。這就給我們帶來了巨大的機(jī)遇。骨性關(guān)節(jié)炎潛在市場是巨大的。其他如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等發(fā)病率也在逐年增長。另外，約有60%關(guān)節(jié)炎病人可以做關(guān)節(jié)沖洗。該技術(shù)操作簡單，易于掌握及推廣，病人很容易接受，且效果立竿見影（尤其是急性發(fā)病者），其潛在市場也是較大的。綜上所述，該技術(shù)適合我院以后工作的重點(diǎn)扶持項(xiàng)目。目前應(yīng)著手的工作：1. 人才科室的建設(shè)；2. 在廣大患者中積極推廣宣傳；3. 制定長期的營銷策略；不利因素：1. 主觀因素：（1） 醫(yī)院的性質(zhì)和病人對私營醫(yī)院還有一定的偏見，但只要用

44、心經(jīng)營，遲早病人會認(rèn)可我們的治療；（2） 病人對關(guān)節(jié)炎在認(rèn)識和治療上還存在很大誤區(qū)；2. 客觀因素：深圳是新興的年輕城市，老齡化問題與其他城市相比矛盾不顯，即使有一定數(shù)量的老年人，其醫(yī)保大多不在本市，這些都會影響就診率。但隨著城市化的進(jìn)程，老年人會越來越多。有利因素：1. 集團(tuán)公司和院領(lǐng)導(dǎo)正確的方向性領(lǐng)導(dǎo)；2. 對微創(chuàng)外科的準(zhǔn)確定位；3. 既往我院在群眾中的良好口碑；4. 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的支持。解決辦法：除大力宣傳外，把握現(xiàn)有資源，講授關(guān)節(jié)炎知識及關(guān)節(jié)鏡治療的必要性，讓病人逐漸認(rèn)識并接受該技術(shù)是目前唯一也是最好的的治療方法。這需要一個很長的過程?？梢韵冉o病人做關(guān)節(jié)沖洗，讓病人親身感受到該治療的好處

45、和效果，逐步取得病人對醫(yī)生和治療的信任。 王樹斌 2011-12-31閔行區(qū)中醫(yī)院中醫(yī)骨傷科發(fā)展規(guī)劃一、 目前現(xiàn)狀：我院目前中醫(yī)骨傷科分為三個組：關(guān)節(jié)病科、脊柱病科和中醫(yī)骨傷科。關(guān)節(jié)病科主要以關(guān)節(jié)鏡技術(shù)我為核心，開展各類關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷的關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療，技術(shù)成熟，療效佳，在本地區(qū)及上海市享有較高聲望，是我院骨科重點(diǎn)之重點(diǎn)；脊柱病科主要以等離子微創(chuàng)消融及椎間孔鏡為主治療頸腰椎間盤突出；中醫(yī)骨傷科以中西醫(yī)結(jié)合為特點(diǎn)，手術(shù)為（內(nèi)外固定）主要技術(shù)手段，中醫(yī)內(nèi)外治療為輔的綜合治療，目前開展不甚理想，未來有較大發(fā)展空間。二、 目前科室存在的問題與困難：1、 人員結(jié)構(gòu)組成不合理，有資質(zhì)與有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)骨

46、傷科人才偏少；2、 門診就診人次及住院病人數(shù)量太少，不能保證床位使用率；3、 科室之間協(xié)作問題如夜間急診會診。三、 目前要開展的工作：1、 可否先與各大醫(yī)院聯(lián)系收治他們骨折術(shù)后病人來我院進(jìn)行中醫(yī)康復(fù)治療，先保證住院病人數(shù)量級經(jīng)濟(jì)效益，待人氣旺后再逐步開展其他？2、 可開展外固定支架技術(shù)治療四肢骨折；3、 支持和協(xié)助開展脊柱手術(shù)及椎間盤鏡微創(chuàng)手術(shù)。腰椎間盤突出病人在門診可供手術(shù)的有限病人中人數(shù)最多，超過關(guān)節(jié)炎病人。4、 發(fā)揮中醫(yī)特色，開展中西醫(yī)結(jié)合，借鑒龍華經(jīng)驗(yàn)，發(fā)展中醫(yī)骨傷科。四、未來發(fā)展設(shè)想：根據(jù)我院實(shí)際情況，面對現(xiàn)實(shí)，單純依靠西醫(yī)手術(shù)治療來吸引病人是不實(shí)際的。我們無法和六院及華山等大醫(yī)院競

47、爭，也不符合中醫(yī)院的治療特點(diǎn)，我們必須另辟蹊徑，尋找其他醫(yī)院不常用而對病人治療切實(shí)有效的治療方法，結(jié)合中醫(yī)特色吸引更多病人來我院就診。1單病種的特色治療：（1） 膝骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡治療配合中藥治療（正在實(shí)施中），臨床上以取得了較好的效果。（2） 脊柱微創(chuàng)手術(shù)，現(xiàn)已開展低溫等離子間盤消融術(shù)及椎間孔鏡髓核摘除術(shù)，但要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥；爭取大力開展椎間盤鏡微創(chuàng)手術(shù)。（3） 骨內(nèi)搬移+植骨術(shù)治療股骨頭缺血（無菌）性壞死（I-II期）擬開展項(xiàng)目。2、四肢骨折外固定支架治療：目前各大醫(yī)院很少開展。3、利用中醫(yī)特色進(jìn)行整體和局部治療。4、臨床科研與教學(xué)。5、培養(yǎng)中醫(yī)骨傷科人才。、建立中醫(yī)外治室。五、骨傷科擬開展的新項(xiàng)目：骨內(nèi)搬移+頭內(nèi)植骨治療股骨頭早期壞死。股骨頭無菌性壞死是臨床較常見疾病，病人往往最終均需行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。本病不但給病人帶來行動不便和痛苦，也給病人造成經(jīng)濟(jì)上的巨大負(fù)擔(dān)。我們擬采用“骨內(nèi)搬移+頭內(nèi)植骨術(shù)”的方法對早期頭壞死病人進(jìn)行治療或可使大部分病人獲得治愈或延長使用壽命。就目前我院門診量而言，工作困難很大。門診量不足，住院病人就少，床位占用率肯定也會下降。因此，我們需要加強(qiáng)宣傳力度，不但讓周邊人群知道我院的存在，并且還應(yīng)讓他們了解我們能治什么病，對某種疾病的治療較其他醫(yī)院有什么優(yōu)勢。希望我們依托于龍華的強(qiáng)大技術(shù)優(yōu)勢和豐富的管理經(jīng)驗(yàn)，讓閔行中醫(yī)骨傷科不斷地發(fā)展壯大！六、