壓瘡病人的護(hù)理查房

1、.陳祝演.壓瘡的定義 壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)壓瘡是身體局部組織長(zhǎng) 期受壓，血液循環(huán)障礙期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧營養(yǎng)不持續(xù)缺血、缺氧營養(yǎng)不良，而致的軟組織潰爛良，而致的軟組織潰爛和壞死。和壞死。.病史介紹患者，女，32歲，因“左臀部破潰，流膿1個(gè)多月，加重伴發(fā)熱1天”于2013年8月28日11時(shí)入院?；颊呔売?年前因外傷致雙下肢活動(dòng)受限，感覺消失，在外院治療，未見好轉(zhuǎn)，出院回家后臥床至今，1月余前左臀部出現(xiàn)破潰，流膿，1天前上述癥狀加重，伴發(fā)熱38.5以上，故到我院就診，診斷為：1、左臀部、骶尾部褥瘡并感染2、截癱。入院時(shí)查體：T36.5、P84次/分、R20次/分BP110/70mm

2、Hg, 神志清，對(duì)答切題，發(fā)育正常，體型中等。左臀部可見一5cm6cm大小褥瘡，深度約4cm,達(dá)骨面，表面為黑色痂皮，有大量膿性分泌物，骶尾部可見一3cm1cm大小褥瘡，深達(dá)肌層，雙下肢肌力0級(jí)，肌張力稍高，臍以下感覺消失。 輔助檢查輔助檢查 胸片示：兩肺、心隔未見異常，腰椎內(nèi)固定術(shù)后改變，心電圖示：竇性心動(dòng)過速，凝血功能測(cè)定：凝血酶時(shí)間：13.8秒，受血免疫五項(xiàng)：乙肝核心抗體3.975PEI U/L,乙肝e抗體1.995PEI U/L，乙肝表面抗原225.000ng/ml;血常規(guī)：白細(xì)胞：10.2109/L,紅細(xì)胞壓積0.351L/L,中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)75.0%；生化全套38項(xiàng)：白蛋白33.

3、7g/L,鉀3.10mmol/L. .一、壓瘡發(fā)生的原因1. 力學(xué)因素力學(xué)因素 壓力、摩擦力和剪切力壓力、摩擦力和剪切力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.全身營養(yǎng)障礙全身營養(yǎng)障礙.單位面積越大單位面積越大, ,引起組織壞死所需時(shí)間越短引起組織壞死所需時(shí)間越短 三個(gè)主要物理力：三個(gè)主要物理力：垂直壓力垂直壓力、摩擦力、剪力、摩擦力、剪力局部組織受到局部組織受到持續(xù)持續(xù)的垂直壓力的垂直壓力,當(dāng)壓力超過局當(dāng)壓力超過局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死 垂直壓力垂直壓力. 三個(gè)主要物理力：垂直壓力、三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力摩擦

4、力、剪力、剪力病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。發(fā)生壓瘡。摩擦力摩擦力.垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力剪切力壓力摩擦力剪切力壓力摩擦力兩層相鄰組織間的滑行兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。. 皮膚經(jīng)常受到皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。組織極易破損。除了除了 使皮膚潮

5、濕外，更有化學(xué)的刺激使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激.3、全身營養(yǎng)障礙 營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。內(nèi)因。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，容易引起缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。. 壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處骨隆突處和體位有關(guān)和體位有關(guān).護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)評(píng)估評(píng)估易感人群的評(píng)估易感人群的評(píng)

6、估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估患者無壓瘡發(fā)生患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施識(shí)和措施.壓瘡高發(fā)科室 神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，骨科，ICUICU，急診等，急診等共同危險(xiǎn)因素共同危險(xiǎn)因素. 昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識(shí)障礙意識(shí)障礙局部組織受壓過久局部組織受壓過久感覺障礙感覺障礙運(yùn)動(dòng)障礙運(yùn)動(dòng)障礙癱瘓、年老、體弱癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時(shí)襯墊不當(dāng)、松緊不適使用石膏、繃帶、夾板時(shí)襯墊不當(dāng)、松緊不適操作不當(dāng)操作不當(dāng).1.1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人 2.2.老年人老年人 3. 3.肥胖者

7、肥胖者 4.4.身體衰弱、營養(yǎng)不良者身體衰弱、營養(yǎng)不良者 5.5.水腫病人水腫病人 6. 6.疼痛病人疼痛病人 7.7.石膏固定病人石膏固定病人 8. 8.大小便失禁病人大小便失禁病人 9.9.發(fā)熱病人發(fā)熱病人 10. 10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人 .壓瘡危險(xiǎn)性的評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)性的評(píng)估(assessment)(assessment)n老年人老年人n 瘦弱及肥胖者瘦弱及肥胖者n 癱瘓和意識(shí)不清者癱瘓和意識(shí)不清者n 營養(yǎng)不良、貧血及營養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者糖尿病患者n 水腫及發(fā)熱病人水腫及發(fā)熱病人n 疼痛疼痛n 因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動(dòng)者因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動(dòng)者.Braden Br

8、aden 量表量表最高23分，最低6分；15181518分分，輕度危險(xiǎn)；13141314分，中度危險(xiǎn)；10121012分分，高度危險(xiǎn)；9 9分分以下以下，極度危險(xiǎn).分為四期分為四期瘀血紅潤(rùn)期瘀血紅潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期淺表淺表潰瘍期潰瘍期壞死潰瘍期壞死潰瘍期.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)護(hù)理護(hù)理局部紅、腫、熱、疼或麻局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力木，去除壓力30min30min后皮膚后皮膚顏色不能恢復(fù)正常顏色不能恢復(fù)正常。 除去病因，加強(qiáng)預(yù)防除去病因，加強(qiáng)預(yù)防1.1.做好六勤，加強(qiáng)營養(yǎng)做好六勤，加強(qiáng)營養(yǎng)2.2.紅、紫外線照射紅、紫外線照射原則：原則：表皮表皮.護(hù)理護(hù)理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)局部由紅變紫，皮

9、下出現(xiàn)硬結(jié)，局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水腫，疼痛，形成水泡水泡。此期。此期靜脈瘀血，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，滲靜脈瘀血，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，滲出增加。出增加。保護(hù)皮膚，避免感染保護(hù)皮膚，避免感染1.1.加強(qiáng)營養(yǎng)，水泡處理：加強(qiáng)營養(yǎng)，水泡處理：小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎2.2.紅、紫外線照射紅、紫外線照射皮下皮下.護(hù)理護(hù)理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)水泡擴(kuò)大，表皮破潰，露水泡擴(kuò)大，表皮破潰，露出紅潤(rùn)創(chuàng)面，有黃色滲液。出紅潤(rùn)創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時(shí)創(chuàng)面有膿性分泌伴感染時(shí)創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。

10、物。仍有疼痛。應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥，以鵝應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面凈燈距瘡面 25 25cm cm 照射瘡面，每日照射瘡面，每日 1-2 1-2 次，每次次，每次 10-15 10-15 分鐘，照射分鐘，照射以后以外科無菌換藥法處理瘡面，以后以外科無菌換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。骨膠原膜燈貼瘡面治療。 肌肉肌肉.護(hù)理護(hù)理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)潰瘍向深部和周圍組織擴(kuò)展，潰瘍向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物多，有臭味，壞膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達(dá)骨死組織發(fā)黑。潰瘍可深達(dá)骨骼，可伴有全身感染。骼，可

11、伴有全身感染。 此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進(jìn)愈合。此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進(jìn)愈合。1.1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1 1：50005000呋喃西林溶呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，液沖洗創(chuàng)面，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，2.2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、.1.10.30.3利凡諾溶液清利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；潔創(chuàng)面；3.3.潰瘍較深，引流不暢時(shí)，應(yīng)用過氧化氫溶液沖洗，防止厭潰瘍較深，引流不暢時(shí)，應(yīng)用過氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長(zhǎng)。氧菌滋長(zhǎng)。 .抗感染、消腫、改善循環(huán)、換藥及手術(shù)等治療五、

12、治療原則.六、護(hù)理診斷 1、營養(yǎng)失調(diào) 2、便秘 3、皮膚完整性受損 4、軀體移動(dòng)障礙 5、潛在并發(fā)癥.、營養(yǎng)失調(diào)；與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)、營養(yǎng)失調(diào)；與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1.靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等2.提供腸內(nèi)營養(yǎng)。3.提供多種維生素、果汁。4.監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)中白球蛋白比例，水電解質(zhì)平衡、血脂、血糖等情況。.、便秘：與長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)便秘：與長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人至少預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出大便一次天排出大便一次1、觀察腸蠕動(dòng)、排氣、腹脹及上次排便的時(shí)間2、給予高維生素、高膳食纖

13、維素的流質(zhì)飲食3、給予腹部順時(shí)針按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)4、遵醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)腸蠕動(dòng)的藥物及開塞露灌腸.、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損無壓瘡發(fā)生預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損無壓瘡發(fā)生1、翻身床、氣墊床應(yīng)用2、保持床單位清潔、干燥、無皺褶，避免局部刺激3、給予骨隆突處皮膚按摩。4、加強(qiáng)腸內(nèi)外營養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。5、加強(qiáng)生活護(hù)理。.、軀體移動(dòng)障礙：截癱有關(guān)、軀體移動(dòng)障礙：截癱有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)1、做好患者的生活護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理。2、協(xié)助患者完成洗漱，進(jìn)食，排便等。3、保持肢體的功能體位，q2h協(xié)助翻

14、身，防止局部受壓過久。.、潛在的并發(fā)癥：感染、潛在的并發(fā)癥：感染預(yù)期目標(biāo)：無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生預(yù)期目標(biāo)：無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生 1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。2、保持各管道通暢在位、各種敷帖干燥、無污染、及時(shí)更換3、做好手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等，防止交叉感染。4、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。5、做好消毒隔離，空氣消毒。.要求做到要求做到避免局部組織長(zhǎng)期受壓避免局部組織長(zhǎng)期受壓避免局部刺激避免局部刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)促進(jìn)局部血液循環(huán)改善機(jī)體營養(yǎng)，積極治療原發(fā)病改善機(jī)體營養(yǎng)，積極治療原發(fā)病健康教育健康教育.勤觀察勤觀察勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩勤擦洗勤擦洗勤整理勤整理勤更換勤更換.現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向防治結(jié)合防治

15、結(jié)合 預(yù)防壓瘡發(fā)生預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段。理手段。.壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防 （PreventionPrevention）透明貼透明貼. .減壓貼減壓貼. .泡沫敷料泡沫敷料更換臥位更換臥位保護(hù)骨隆突處和支持保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處身體空隙處半臥位時(shí)床頭抬高勿半臥位時(shí)床頭抬高勿超過超過4545度度n避免局部組織長(zhǎng)期受壓避免局部組織長(zhǎng)期受壓n避免局部刺激避免局部刺激n促進(jìn)局部血液循環(huán)促進(jìn)局部血液循環(huán)n改善機(jī)體營養(yǎng)狀況改善機(jī)體營養(yǎng)狀況n增加病人的活動(dòng)增加病人的活動(dòng)n增加病人及其家屬有關(guān)健康知識(shí)增加病人及其家屬有關(guān)健康知識(shí).Maklebust(1991),A

16、HCPR(1994)：u 氣墊圈氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充 血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚， 特別是水腫和肥胖者更不宜使用。特別是水腫和肥胖者更不宜使用。u 局部局部按摩按摩使骨突出處組織血流量下降，使骨突出處組織血流量下降， 組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避 免以按摩作為各級(jí)褥瘡的處理措施。免以按摩作為各級(jí)褥瘡的處理措施。預(yù)防壓力的誤區(qū)預(yù)防壓力的誤區(qū).應(yīng)盡量使應(yīng)盡量使床頭抬高床頭抬高的的角度角度減小，并盡量縮短床頭減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間抬高的時(shí)間？??？！危重病人是不可行

17、的?。ㄎＶ夭∪耸遣豢尚械模。?0 30 預(yù)防剪切力的困惑預(yù)防剪切力的困惑.f使用使用烤燈烤燈等使皮膚干燥等使皮膚干燥組織細(xì)胞代謝及需氧量組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺穴、甚至壞死。增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺穴、甚至壞死。f 涂抹凡士林等涂抹凡士林等油性劑油性劑無透氣性，亦無呼吸功能無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。預(yù)防潮濕的誤區(qū)預(yù)防潮濕的誤區(qū).現(xiàn)代敷料的種類現(xiàn)代敷料的種類 透明薄透明薄膜敷料：如膜敷料：如3m3m薄膜、薄膜、IV3000IV3000等等 水膠體敷料水膠體敷料 ：如康惠爾