循證醫(yī)學(xué)以及臨床循證實(shí)踐方法及步驟

1、.賬號(hào)：馬亞楠TEL:密碼：.平臺(tái)首頁(yè).你的名字你的名字所在科室所在科室請(qǐng)與圖書館或相關(guān)負(fù)責(zé)人聯(lián)系請(qǐng)與圖書館或相關(guān)負(fù)責(zé)人聯(lián)系*.注冊(cè)的手機(jī)號(hào)注冊(cè)的手機(jī)號(hào)注冊(cè)的密碼注冊(cè)的密碼.微信號(hào)：szmetstr. 下載地址方法1：手機(jī)輸入網(wǎng)址下載.安卓版下載蘋果版下載方法2：手機(jī)掃碼下載(暫不支持微信掃描).掃描注冊(cè)UC瀏覽器主頁(yè)，點(diǎn)擊右上角“掃一掃”圖標(biāo)。注：支持QQ或其他軟件掃描功能，暫不支持微信。掃描二維碼圖案安裝“循證智庫(kù)”請(qǐng)與圖書館或相關(guān)負(fù)責(zé)人聯(lián)系請(qǐng)與圖書館或相關(guān)負(fù)責(zé)人聯(lián)系.臨床決策循證數(shù)據(jù)庫(kù).一、循證醫(yī)學(xué)概述.1. 為什么需要循證醫(yī)學(xué).1. 為什么需要循證醫(yī)學(xué) 案例: 對(duì)懷疑急腹癥的患者給予麻

2、醉性鎮(zhèn)痛劑（嗎啡），可能掩蓋體征，對(duì)診斷不利嗎?Cope s Early Diagnosis of the Acute abdomen:“ If morphine be given, it is possible for a patient to die happy in the belief that he is on the road to recovery, and in some cases the medical attendant may for a time be induced to share the elusive hope”.1992年，Attard et al. 100

3、 patientsa narcotic intramuscularlySaline intramuscularly外科醫(yī)生同等信心的診斷和處理兩組病人2 patients9 patients錯(cuò)誤決定了手術(shù)或觀察. Pace S et al. “ Intravenous morphine for early pain relief in patients with acute abdominal pain.” Acad Emerg Med 1996; 3:1086-1092 73位急腹癥患者，靜脈嗎啡與placebo比較，兩組在正確診斷方面無(wú)差別，最終兩組各有3例發(fā)生診斷與處理錯(cuò)誤。.2005年

4、， Green等 兒童研究證實(shí)： 急腹癥早期用鎮(zhèn)痛劑不導(dǎo)致癥狀漏診隨之而來(lái)的更多臨床試驗(yàn)都表明，早期正確有效 地使用止痛劑不僅可以較大程度地減輕病人疼痛,而且并不影響診斷的正確性甚至有研究表明,使用止痛劑后更有助于診斷。 .效果不明不太可能有益可能無(wú)益或有害益害相當(dāng)可能有益有益1. 為什么需要循證醫(yī)學(xué).2. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程1. 1997年我國(guó)循證醫(yī)學(xué)及Cochrane中心正式成立，1999年該中心正式注冊(cè)為世界第15個(gè)Cochrane中心；2001年起開始公開發(fā)行我國(guó)首份循證醫(yī)學(xué)雜志-中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志；2. 國(guó)家衛(wèi)生部衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓(xùn)暫行規(guī)定頒布：從2007年起，要求中國(guó)的?？漆t(yī)師必須

5、：“掌握循證醫(yī)學(xué)的理論和方法，具備閱讀和分析專業(yè)性期刊的能力 ”;3. 2009年衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行） 明確規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的“醫(yī)囑類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則”.4. 2011年三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號(hào))指出應(yīng)“遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)?！辈⑶颐鞔_了我國(guó)醫(yī)院?jiǎn)尾》N過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)的選擇標(biāo)準(zhǔn)： 1）以國(guó)內(nèi)、外權(quán)威的指南為依托，專家具有共識(shí)； 2）選擇具有循證醫(yī)學(xué)結(jié)論經(jīng)多中心、大樣本論證推薦的 1 類A、級(jí)指標(biāo)為重點(diǎn)的核心質(zhì)量為指標(biāo)。. “Science increase our power in

6、 proportion as it lowers our pride” -Bernard 循證醫(yī)學(xué)刺痛了醫(yī)學(xué)的自尊和自傲，從此醫(yī)學(xué)實(shí)踐插上了科學(xué)的翅膀。我們的使命: 縮短證據(jù)到臨床實(shí)踐的時(shí)間和距離.2. 什么是循證醫(yī)學(xué).EBM 循證醫(yī)學(xué)（ Evidence-Based Medicine ，EBM）的定義： “謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前能獲得的最佳研究證據(jù)，同 時(shí)結(jié)合醫(yī)師的專業(yè)技能和積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的意愿和價(jià)值，制定出病人的處理方案?！?、“Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with

7、clinical expertise and patient values” - Sackett, D. L. (2000). Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM (2nd ed.). Edinburgh; New York: Churchill Livingstone.2. 什么是循證醫(yī)學(xué).2.1 臨床經(jīng)驗(yàn)有三個(gè)不同層面：有三個(gè)不同層面：1.進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)的基本能力：?jiǎn)栐\、查體、與病人溝通的能力進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)的基本能力：?jiǎn)栐\、查體、與病人溝通的能力2.綜合判斷各種因素進(jìn)行決策的能力（干預(yù)效果與風(fēng)險(xiǎn)）綜合判斷各種因素

8、進(jìn)行決策的能力（干預(yù)效果與風(fēng)險(xiǎn)）3.經(jīng)驗(yàn)積累（原始的、未經(jīng)嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)驗(yàn)證的證據(jù)）和專業(yè)知識(shí)積累。經(jīng)驗(yàn)積累（原始的、未經(jīng)嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)驗(yàn)證的證據(jù)）和專業(yè)知識(shí)積累。 .2.2 患者意愿病人參與決策越來(lái)越多地受到重視病人參與決策越來(lái)越多地受到重視促進(jìn)醫(yī)患共同決策已成為促進(jìn)醫(yī)患共同決策已成為21世紀(jì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)之一。世紀(jì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)之一。進(jìn)行進(jìn)行EBCP時(shí)，醫(yī)生必須考慮到：病人及家人的知識(shí)背景，價(jià)值和信時(shí)，醫(yī)生必須考慮到：病人及家人的知識(shí)背景，價(jià)值和信仰，病人的關(guān)心和期望（診治方法、費(fèi)用、效果、副作用）仰，病人的關(guān)心和期望（診治方法、費(fèi)用、效果、副作用）醫(yī)生已不再是病人唯一的信息來(lái)源醫(yī)生已不再是病

9、人唯一的信息來(lái)源.2.3 當(dāng)前最佳證據(jù)指與臨床密切相關(guān)的研究，以人體/人群研究證據(jù)（關(guān)注POEMs指標(biāo)，即終點(diǎn)指標(biāo)而不是即時(shí)指標(biāo)）研究證據(jù)是要分級(jí)別的，不同問(wèn)題類型提供不同強(qiáng)度的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)當(dāng)前最佳證據(jù)， 當(dāng)前最佳證據(jù)并非最好證據(jù)，隨著新證據(jù)出現(xiàn)，需不斷更新與時(shí)俱進(jìn).證據(jù)分級(jí)-新九級(jí) .問(wèn)題類型建議的最好的研究類型診斷前瞻性、盲法、與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較治療SRRCT隊(duì)列研究病例對(duì)照病歷系列研究預(yù)防RCT隊(duì)列研究病例對(duì)照病歷系列研究預(yù)后隊(duì)列研究病例對(duì)照病歷系列研究病因與傷害RCT隊(duì)列研究病例對(duì)照病歷系列研究臨床實(shí)驗(yàn)前瞻性、盲法、與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較不同問(wèn)題類型最佳設(shè)計(jì)不同.二、臨床循證實(shí)踐步驟.S

10、tep2.檢索最佳證據(jù)Step3.評(píng)價(jià)檢索證據(jù)Step4.實(shí)踐應(yīng)用證據(jù)Step1.構(gòu)建臨床問(wèn)題二、臨床實(shí)踐步驟-四步法Step5.后效評(píng)價(jià)止于至善.1. 構(gòu)建臨床問(wèn)題.1.構(gòu)建臨床問(wèn)題 從臨床情景（clinical scenario）到 背景問(wèn)題與前景問(wèn)題（background vs. foreground questions）背景問(wèn)題： * 有關(guān)疾病的普通醫(yī)學(xué)知識(shí) * 多以w開頭的問(wèn)題，即who when what where等，此類問(wèn)題只需查 閱教科書即可 前景問(wèn)題： * 如何診斷或者治療某種疾病為主 * 多以how to開頭的問(wèn)題，宜以PICO模式構(gòu)建，情報(bào)專家認(rèn)為PICO 能為不懂檢索

11、的醫(yī)生提供一種形成可以回答的問(wèn)題的結(jié)構(gòu)性途徑， 并幫助他們找到可能的檢索詞.1.構(gòu)建臨床問(wèn)題 將提出的臨床問(wèn)題分解為若干要素：將提出的臨床問(wèn)題分解為若干要素：PICO PICO 原則（四個(gè)要素的縮寫）：原則（四個(gè)要素的縮寫）：患者類型患者類型 P P Patient or Population干預(yù)措施干預(yù)措施 I I Intervention 對(duì)照措施對(duì)照措施 C C Comparison (diagnostic tests, foods, drugs, surgical procedures, etc.).處理策略是什么？處理策略是什么？ 預(yù)后、病因（預(yù)后、病因（EXPOUSOURE) EX

12、POUSOURE) 臨床結(jié)局臨床結(jié)局 O O Outcome(the patient-relevant consequences of the exposure we are interested)小貼士：小貼士： C可以填入可以填入Placebo（安慰劑）做對(duì)照（安慰劑）做對(duì)照.常見問(wèn)題：常見問(wèn)題：糖尿病病人進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)有效嗎?根據(jù)根據(jù)PICO改進(jìn)后改進(jìn)后:糖尿病病人進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)和不進(jìn)行相比有利于血糖控制嗎？I:干預(yù)P:疾病P:疾病C:對(duì)照O:結(jié)果1.構(gòu)建臨床問(wèn)題 P:干預(yù).1.構(gòu)建臨床問(wèn)題 ”患者類型（患者類型（P） 糖尿病糖尿病diabetes 干預(yù)措施（干預(yù)措施（I ） 自我血

13、糖監(jiān)測(cè)自我血糖監(jiān)測(cè)self-monitoring 對(duì)照措施（對(duì)照措施（C C） 無(wú)自我血糖監(jiān)測(cè)（無(wú)自我血糖監(jiān)測(cè)（non SMnon SM） 臨床結(jié)局（臨床結(jié)局（OO） 血糖控制血糖控制 blood glucose controlblood glucose control 問(wèn)題類型問(wèn)題類型 治療（治療（therapytherapy）.構(gòu)建后可以清楚2個(gè)問(wèn)題 屬于哪類臨床問(wèn)題（屬于哪類臨床問(wèn)題（type of question）? (_病因、診斷、治療、預(yù)后？病因、診斷、治療、預(yù)后？)該類問(wèn)題的證據(jù)類型和最佳設(shè)計(jì)該類問(wèn)題的證據(jù)類型和最佳設(shè)計(jì) （type of study）?.（1）確定臨床問(wèn)題類型

14、 病因與傷害Cause/Harm如何確定疾病病因（包括醫(yī)源性病因）診斷Diagnosis如何選擇與解釋檢查結(jié)果治療Therapy如何選擇一項(xiàng)治療對(duì)病人利大于弊 從成本與鮮果是否值得采用預(yù)后Prognosis如何估計(jì)患者的臨床過(guò)程預(yù)計(jì)可能發(fā)生的疾病并發(fā)癥.（2）問(wèn)題類型有助于最佳設(shè)計(jì) 問(wèn)題類型建議的最好的研究類型診斷前瞻性、盲法、與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較治療SRRCT隊(duì)列研究病例對(duì)照病歷系列研究預(yù)防RCT隊(duì)列研究病例對(duì)照病歷系列研究預(yù)后隊(duì)列研究病例對(duì)照病歷系列研究病因與傷害RCT隊(duì)列研究病例對(duì)照病歷系列研究臨床實(shí)驗(yàn)前瞻性、盲法、與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較.運(yùn)用FEBM-PICO查找最合適資源 .2. 檢索最佳證據(jù)

15、.面對(duì)如此多的異構(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)我們?cè)趺崔k？.FEBM整合國(guó)際重要數(shù)據(jù)庫(kù)一站式檢索.FEBM檢索通道類別.2.1 Search類型.2.1.1 文本詞檢索支持雙語(yǔ)檢索。支持通配需“*”檢索，例如：Stud* 可以檢索出Study、Student等支持短語(yǔ)檢索，例如 “l(fā)iver cancer”，這里注意雙引號(hào)為半角英文雙引號(hào)，漢語(yǔ)雙引號(hào)則被過(guò)濾。支持邏輯組配“AND”“OR”，AND、OR要大寫，小寫視為單詞 .2.1.2 主題詞檢索按照類別逐層檢索輸入文本詞檢索.將檢索詞轉(zhuǎn)化成標(biāo)準(zhǔn)的英/中文主題詞顯示和檢索詞相關(guān)的主題詞2.1.2 主題詞檢索.解釋主題詞更加了解主題詞限定特定年限限定主題詞，精確檢索

16、范圍相當(dāng)于主題詞的同義詞通過(guò)主題詞類我們可以找到主題詞的上位類和下位類，并進(jìn)行相關(guān)檢索。.英文不好試試機(jī)器翻譯深層挖掘進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容關(guān)聯(lián)這里可以找到國(guó)際頂級(jí)循證資源證據(jù)強(qiáng)度和證據(jù)級(jí)別是證據(jù)的重要標(biāo)識(shí)這里可以篩選出更精確的證據(jù)類型.2.1.3 PICO檢索.2.1.3 臨床查詢.導(dǎo)航類型ICD-10疾病分類導(dǎo)航MESH疾病分類導(dǎo)航藥物分類導(dǎo)航 2.2 導(dǎo)航類型.2.2.1 ICD-10疾病分類導(dǎo)航.2.2.2 MESH疾病分類導(dǎo)航輸入該類檢索詞檢索.2.2.3 藥物分類導(dǎo)航.2.3 資源類檢索方式.2.3.1 ACP Journal Club ACP Journal Club (美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)雜志俱

17、樂(lè)部) 對(duì)100多種主要臨醫(yī)學(xué)期刊進(jìn)行定期篩選，選取符合循證醫(yī)學(xué)要求的論著，對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)摘要，并評(píng)論其臨床應(yīng)用價(jià)值，便于臨床醫(yī)師很快地了解并應(yīng)用到臨床實(shí)踐。循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索平臺(tái)對(duì)ACP Journal Club的二次文獻(xiàn)資源進(jìn)行系統(tǒng)整合，并提供了學(xué)科導(dǎo)航和自由詞兩種檢索方式，可以快速準(zhǔn)確的獲取到ACP Journal Club這些重要的循證數(shù)據(jù)資源。.2.3.2 Cochrane Library Cochrane library作為公認(rèn)的有關(guān)臨床療效證據(jù)最好的二次加工信息源，是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的可靠證據(jù)來(lái)源之一。循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索平臺(tái)通過(guò)對(duì)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane療效評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)

18、庫(kù)、Cochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane方法綜述庫(kù)、Cochrane衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估庫(kù)、Cochrane經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)等六個(gè)子數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行系統(tǒng)整合，實(shí)現(xiàn)了一站式的系統(tǒng)檢索。.2.3.3 POMEs.POEMs文獻(xiàn)與DOEs文獻(xiàn)的主要區(qū)別及臨床選擇.疾病或狀況DOEs的結(jié)果POEMs的結(jié)果利多卡因治療急性心梗的心律失常抑制心率失常增加死亡率多沙唑嗪控制血壓在黑人中降低血壓增加死亡率維生素E對(duì)于心臟病降低自由基水平死亡率無(wú)變化洋地黃治療慢性心衰可明顯改善癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，增加心排血量對(duì)死亡率的影響是中性的cAMP依賴性正性肌力藥物的作用可明顯改善癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，增加心排血量可增加死

19、亡率 -POEMs文獻(xiàn)能回答基于原始研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的臨床上常見問(wèn)題. EBM專家認(rèn)為臨 床醫(yī)生要重視POEMs，盡量避免DOEs; 醫(yī)療方案應(yīng)由DOEs轉(zhuǎn)移到POEMs.3. 評(píng)價(jià)檢索證據(jù).對(duì)每一個(gè)研究必須回答三個(gè)基本問(wèn)題:研究結(jié)果的真實(shí)性如何？臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?1. 結(jié)果有助于我處理病人嗎?3.評(píng)價(jià)檢索證據(jù).4. 實(shí)踐應(yīng)用證據(jù).你的病人與研究納入病人一致嗎？ Is your patient similar enough to those studied? 權(quán)衡了利與弊嗎？Do benefits outweigh harms? 價(jià)格 Cost 你病人的價(jià)值和選擇 What are your

20、 patients values and preferences?證據(jù)最后要用于具體的病人 Evidence must be applied to each individual patient.4.實(shí)踐應(yīng)用證據(jù).5. 后效評(píng)價(jià)止于至善.評(píng)價(jià)效果：確定和評(píng)估隨著時(shí)間的推移對(duì)臨床實(shí)踐的有效性，并問(wèn)自己幾個(gè)問(wèn)題：1. 是否記錄你的臨床問(wèn)題？2. 是否在合適的信息資源中檢索了所有的外部證據(jù)？3. 檢索和評(píng)價(jià)證據(jù)的速度如何？4.下一次能做的更好嗎？5. 在臨床實(shí)踐中使用特定的證據(jù)的后果以及它對(duì)臨床實(shí)踐的 影響如何？6. 是否依據(jù)新證據(jù)改變自己的診療習(xí)慣。5.后效評(píng)價(jià)止于至善.三、臨床詢證案例.案例 治

21、療慢性腎功能不全，很多人認(rèn)為腎透析應(yīng)該開始的越晚越好，擔(dān)心一旦開始透析便需長(zhǎng)期依賴。我國(guó)腎病專家指出 “這種想法是錯(cuò)誤的，透析開始越晚，體內(nèi)毒素存留越長(zhǎng)，對(duì)各臟器的損害越大，對(duì)患者殘余腎功能影響越大?！蹦敲茨I透析是早點(diǎn)開始好，還是晚一些好呢？.Step1.構(gòu)建臨床問(wèn)題對(duì)于慢性腎功能不全患者， 腎透析早開始與晚開始相比能降低死亡率嗎？P 慢性腎功能不全Renal Insufficiency, Chronic (主題詞)I腎透析早開始Renal Dialysis（主題詞） ANDearly initiationC 腎透析晚開始late initiationO降低死亡率死亡率 OR 存活率Morta

22、lity(主題詞） ORSurvival Rate (主題詞) .Step2.檢索最佳證據(jù)保證證據(jù)新穎性類型前限定.英文不好試試機(jī)器翻譯深層挖掘進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容關(guān)聯(lián)這里可以找到國(guó)際頂級(jí)循證資源證據(jù)強(qiáng)度和證據(jù)級(jí)別是證據(jù)的重要標(biāo)識(shí)這里可以篩選出更精確的證據(jù)類型.Step3.評(píng)價(jià)檢索證據(jù)1. 治療問(wèn)題最佳證據(jù)為SR2 .評(píng)價(jià)4個(gè)SR發(fā)現(xiàn)，只有第二個(gè)文獻(xiàn)符合檢索主題摘要幫助我們了解設(shè)計(jì)思路過(guò)程，從中找到科研靈感。.Step3.評(píng)價(jià)檢索證據(jù)第三篇：Title： A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis

23、. Resource：N Engl J Med.2010V363N7 :609-19Conclusion：Current guidelines from the National Kidney Foundation (United States) recommend dialysis be considered when the patients glomerular filtration rate (GFR) drops below 15 mL per minute, and may be considered even earlier for selected patients. This

24、 study showed that waiting until the GFR drops below 7 mL per minute (in the absence of uremia or fluid overload) is safe.Step3.評(píng)價(jià)檢索證據(jù)第六篇Title： Cost-effectiveness of initiating dialysis early: a randomized controlled trial. Resource：Am J Kidney Dis.2011V57N5 :707-15Conclusion：Planned early initiatio

25、n of dialysis therapy in patients with progressive chronic kidney disease has higher dialysis costs and is not associated with improved quality of life.案例胃腸惡性腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)后三年存活率與傳統(tǒng)手術(shù)比較，有無(wú)顯著性差異P 胃腸惡性腫瘤I微創(chuàng)手術(shù)C 傳統(tǒng)手術(shù)O存活率 .檢索相應(yīng)英文主題詞或關(guān)鍵詞胃腸惡性腫瘤.檢索相應(yīng)英文主題詞或關(guān)鍵詞胃腸惡性腫瘤.文章摘要顯示主題詞樹.PICO檢索Gastrointestinal NeoplasmsSurgical Procedures, Minimally Invasiveopen resection OR traditional surgeryMortality OR survival rate.Step1. 共檢索出244篇文獻(xiàn)Step2. 遵循證據(jù)級(jí)別從高到低優(yōu)先選用原則，運(yùn)用過(guò)濾器篩選出高級(jí)別證據(jù).Step3. 篩選出6篇DARE文獻(xiàn).Step4. 對(duì)6篇DARE文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)和檢索主題無(wú)關(guān)，剔除.Step4. 對(duì)6篇DARE文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)分析需要更多高質(zhì)量研究數(shù)據(jù)，剔除.Ste