多發(fā)骨髓瘤與多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷

1、多發(fā)骨髓瘤與多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷多發(fā)骨髓瘤與多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷張媛，李大勝，屈輝張媛、李大勝，北京市海淀醫(yī)院放射科，100080;屈輝，北京積水潭醫(yī)院放射科關(guān)鍵詞:多發(fā)骨髓瘤；骨轉(zhuǎn)移瘤；鑒別診斷多發(fā)骨髓瘤與骨轉(zhuǎn)移瘤均屬惡性腫瘤，二者對人類生命威脅極大，因此對于這兩種疾病的正確診斷，以期更為準(zhǔn)確地為臨床治療提供可靠的指導(dǎo)依據(jù)，就顯得尤為重要了。然而，多發(fā)骨髓瘤與骨轉(zhuǎn)移瘤的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)相似，易于混淆，尤其對于骨轉(zhuǎn)移瘤且未發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌患者，鑒別更加困難。筆者閱讀了大量的文獻(xiàn)資料，對于二者的臨床表現(xiàn)、病理、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)等方面的相似之處及異常特征進(jìn)行歸納、總結(jié)，以進(jìn)一步加深對二者的認(rèn)識

2、，提高此兩種疾病的診斷率。一、病理及病因多發(fā)骨髓瘤（multiplemyeloma,MM是一種起源于骨髓漿細(xì)胞的惡性克隆性細(xì)胞腫瘤，通常引起單克隆免疫球蛋白的大量過度生成1。占全部惡性腫瘤的1%約占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%瘤細(xì)胞可分為漿細(xì)胞型和網(wǎng)狀細(xì)胞型，有時(shí)兩型混雜存在。目前大多按照免疫學(xué)方法分型，分為分泌型和非分泌型兩型，前者占90%乂上2。多發(fā)骨髓瘤的病因尚不明確，近年研究發(fā)現(xiàn)C-myc基因重組，部分有高水平的Hras基因蛋白質(zhì)產(chǎn)物，可能與本病發(fā)生有關(guān)。骨轉(zhuǎn)移瘤是骨外其他器官、組織的惡性腫瘤，包括癌、肉瘤和其他惡性病變轉(zhuǎn)移至骨而發(fā)病。骨骼是最容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的器官。乳腺癌、肺癌、前列腺癌、腎

3、癌及甲狀腺癌最容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移網(wǎng)。乳腺癌及前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病率最高。80%勺骨轉(zhuǎn)移癌是由這兩種癌轉(zhuǎn)移而來。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在乳腺癌患者中轉(zhuǎn)移癌的發(fā)病率與腫瘤能產(chǎn)生甲狀旁腺素相關(guān)肽、備體激素受體陽性及是否分化良好具有一定的相關(guān)性4-6。然而前列腺癌卻相反，骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生與低分化腫瘤關(guān)系密切7。腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的途徑主要是血行轉(zhuǎn)移。與多發(fā)骨髓瘤相同，瘤灶也多位于紅骨髓豐富的部位。二、臨床表現(xiàn)多發(fā)骨髓瘤好發(fā)于40歲以上，男女比例約為2：1,常見的臨床表現(xiàn)是骨髓瘤細(xì)胞對骨骼和其他組織器官的浸潤與破壞所引起的：（1）骨痛（背部或肋骨）伴或不伴繼發(fā)骨折或感染；（2）髓外浸潤（以肝、脾、淋巴結(jié)和腎臟多見）；（3）神經(jīng)癥

4、狀以胸腰椎破壞壓縮，壓迫脊髓所導(dǎo)致截癱最為多見，其次為神經(jīng)根損害。此外尚有血漿蛋白異常引起的感染和高黏滯性綜合征、出血傾向及腎功能損害。目前的研究結(jié)果表明15%-30%的患者存在高鈣血癥以及因腎集合管中單克隆輕鏈沉積導(dǎo)致的腎功能不全。10%勺患者表現(xiàn)為其他癥狀。在無癥狀患者中，這種疾病往往是因?yàn)樨氀蚋叩鞍籽Y的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果而偶然發(fā)現(xiàn)的1。骨轉(zhuǎn)移瘤多見于老年人，以5160歲居多,男女發(fā)生率因原發(fā)腫瘤的類型而異，但總體而言，多數(shù)報(bào)告以男性為多。骨轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)主要是疼痛，常在夜間加重。疼痛分為生物性疼痛及機(jī)械性疼痛，生物性疼痛是由于腫瘤細(xì)胞局部釋放的細(xì)胞因子及化學(xué)介質(zhì)刺激骨膜及骨內(nèi)的神經(jīng)所致；而

5、在10%勺癌癥患者中脊柱不穩(wěn)定是引起骨痛的原因網(wǎng)，這種疼痛是機(jī)械性的，患者只有在平躺的時(shí)候才感到舒服，任何活動(dòng)都會(huì)造成劇烈的疼痛。其次骨轉(zhuǎn)移瘤患者還可出現(xiàn)病理性骨折，轉(zhuǎn)移性骨破壞降低了骨的負(fù)荷能力,最初導(dǎo)致骨小梁斷裂發(fā)生微骨折，隨后骨的完整性喪失。肋骨骨折和椎體塌陷是最常見的，最終導(dǎo)致椎體高度減少，脊柱后凸和一定程度的肺限制性疾病9。當(dāng)癌癥患者出現(xiàn)背痛時(shí)，在脊柱X線平片上就可以發(fā)現(xiàn)異常，它提示可能發(fā)生的脊髓受壓。在這種情況下，60%；上的患者可以發(fā)現(xiàn)脊髓造影異常10或在磁共振成像發(fā)現(xiàn)硬膜外病變11。三、實(shí)驗(yàn)室檢查.多發(fā)骨髓瘤：多發(fā)骨髓瘤的標(biāo)志是在血清或尿液中發(fā)現(xiàn)由異常漿細(xì)胞產(chǎn)生的單克隆蛋白M蛋

6、白(monoclonalprotein)。75婕者血清蛋白電泳可見一染色深而密集、單峰突起的M蛋白。使用免疫固定及免疫電泳等更為敏感的技術(shù)，99%B者的血清或尿液中可以發(fā)現(xiàn)M蛋白。按M蛋白的性質(zhì)不同，可把骨髓瘤分為不同類型。據(jù)Angtuaco等1統(tǒng)計(jì)IgG型約占60%IgA型約25%IgD和IgM型均約為1%輕鏈疾病占20%對于疑似患者，除骨骼的影像學(xué)檢查外，骨髓穿刺活檢也是必不可少的。骨髓標(biāo)本需進(jìn)行漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)及細(xì)胞遺傳學(xué)分析。診斷MM勺最低標(biāo)準(zhǔn)是在隨機(jī)的骨髓活檢標(biāo)本中異常漿細(xì)胞不少于10俎血漿M蛋白3g/dl和或24h尿液M蛋白總量1g。此外，32-M蛋白和C-反應(yīng)蛋白水平是提示預(yù)后的重

7、要指標(biāo)。1 .骨轉(zhuǎn)移瘤：溶骨性轉(zhuǎn)移時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)血鈣升高，然而這并不特異，因?yàn)榉西[狀細(xì)胞癌、乳腺和腎臟腺癌和一些血液系統(tǒng)惡性腫瘤（尤其是多發(fā)骨髓瘤和淋巴瘤）也都可以有此異?；兀划?dāng)發(fā)生成骨性轉(zhuǎn)移時(shí)，血清堿性磷酸酶升高；前列腺癌骨轉(zhuǎn)移時(shí)，酸性磷酸酶升高。四、病灶局部病理學(xué)檢查骨轉(zhuǎn)移瘤除原發(fā)疾病的病理改變外，均可見成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞同時(shí)增多，而MMX見破骨細(xì)胞增多12。五、影像學(xué)檢查影像學(xué)方面的檢查主要是骨骼的普通X線片、CT及核素骨掃描。近年來，骨髓的MRI可以直接觀察到骨髓中的腫瘤實(shí)體。對脊髓疾病的直接觀察可以對病變范圍進(jìn)行評估和對療效進(jìn)行評價(jià)。1. 好發(fā)部位：MMB發(fā)生在顱骨，占85%其次為胸骨

8、、骨盆和下頜骨，最后為四肢骨。骨轉(zhuǎn)移瘤易侵犯骨盆，占73%其次為胸骨、脊柱、四肢骨、顱骨，最后為下頜骨。2. X線表現(xiàn)：骨轉(zhuǎn)移瘤的X線表現(xiàn)可分為溶骨型、成骨型和混合型。以溶骨型多見。多發(fā)骨髓瘤主要與溶骨型骨轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。MMt破壞如鉆孔樣，邊界清晰、銳利，而骨轉(zhuǎn)移瘤的骨破壞邊界較模糊且形態(tài)不規(guī)則。(1)顱骨破壞及破壞病灶為單發(fā)或多發(fā)，對MM骨轉(zhuǎn)移瘤有重要價(jià)值。MMt破壞數(shù)量較多，范圍較廣，大小相近。而骨轉(zhuǎn)移瘤則相對稀少，大小不一，差別懸殊。(2)當(dāng)下頜骨發(fā)生破壞時(shí)，應(yīng)首先考慮MM(3)當(dāng)脊柱發(fā)生破壞時(shí)，MMB累及椎弓，不侵犯椎體、附件，并且不能越過椎間盤向鄰近部位擴(kuò)展，其鄰近的椎間隙無任何變化

9、。脊柱的骨轉(zhuǎn)移瘤則表現(xiàn)為椎體廣泛性破壞，常因承重而壓扁，但椎間隙多保持完整，椎弓根多受侵蝕、破壞。(4)MM穿破骨質(zhì)向骨外浸潤時(shí)，常伴有軟組織腫塊，而骨轉(zhuǎn)移瘤一般無軟組織腫塊。CT表現(xiàn)：(1)此兩種病的膨脹性骨破壞在X線平片上均可顯示為骨缺損及軟組織腫塊影，但CT表現(xiàn)有如下差別：MM彭脹程度可非常明顯，病變部位骨小梁消失，為密度均勻邊緣清楚的軟組織替代，殘留骨殼排列規(guī)則，對鄰近軟組織僅為壓迫性改變。病理學(xué)上膨脹病變處全部由骨髓瘤細(xì)胞構(gòu)成，骨髓瘤細(xì)胞刺激破骨細(xì)胞增生，抑制成骨細(xì)胞7,因而呈現(xiàn)上述MMI型膨脹性骨破壞的CT表現(xiàn)。而骨轉(zhuǎn)移瘤膨脹程度輕微，對鄰近軟組織呈浸潤性改變，于病變范圍內(nèi)見不規(guī)則

10、的斑點(diǎn)狀高密度的殘留骨和（或）腫瘤骨。（2）MM的骨破壞往往均可見圓形及類圓型病灶，病灶邊緣大多清楚，即所謂穿鑿狀的骨破壞，大小多在0.51.5cm范圍。其特點(diǎn)與MM1性或彌漫性生長方式為主有關(guān)。而骨轉(zhuǎn)移瘤是浸潤性生長，多為溶骨性或（和）混合性骨破壞，病灶邊緣多不清楚，大小差別可很大，常可見到骨質(zhì)廣泛破壞13。MRI表現(xiàn)：MRI不僅能顯示骨髓的正常生理變化，還能較早發(fā)現(xiàn)骨髓的病理變化，MRI是目前唯一能夠直觀、清晰地顯示骨髓形態(tài)結(jié)構(gòu)的檢查方法14。骨髓瘤的骨破壞或骨髓浸潤區(qū)在TiWI上呈邊界清楚的低信號，多位于中軸骨與四肢骨近端。病變彌漫時(shí)，為多發(fā)散在低信號，分布于高信號的骨髓背景內(nèi)，呈特征性

11、的椒鹽狀改變，T2WI上呈高信號，STIR序列由于脂肪信號被抑制，病灶高信號較T2WI更明顯，大多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤也表現(xiàn)為長Ti、長T2信號，但轉(zhuǎn)移瘤的MRI表現(xiàn)呈更粗大顆粒狀或塊狀均勻異常信號。TiWI標(biāo)準(zhǔn)的SE序列因顯示正常黃骨髓為高信號，而病變通常由于水含量增多于TiWI呈低信號，二者有明顯對比，此點(diǎn)在轉(zhuǎn)移瘤中尤為突出。而M附于廣泛骨髓浸潤，其正常黃骨髓殘留較少，因而缺乏對比15。M娟灶型骨破壞大多呈圓形及類圓形，大小多在0.53.0cm范圍內(nèi)，并在T2WI呈現(xiàn)中央等信號，病灶周圍低信號環(huán)繞，壓脂像對局灶性病灶顯示較為清晰。由于轉(zhuǎn)移瘤病灶周圍骨小梁破壞時(shí)部分黏液和其他細(xì)胞結(jié)構(gòu)充填所致含水量較多，

12、在T2WI上轉(zhuǎn)移灶周圍（但常不一致）常有一條狀高信號環(huán)包繞（暈征），Schweitzer等16研究表明：暈征的敏感度為75%特異度為99.1%,準(zhǔn)確度為86%所以它的出現(xiàn)常高度提示轉(zhuǎn)移瘤。全身MR僉查對于腫瘤分期非?？尚?7,而且具有較高的敏感性和特異性尤其對于肝臟和骨的轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)要優(yōu)于傳統(tǒng)的檢查方法。骨閃爍法和磁共振檢查結(jié)果的主要誤差在于骨損傷的解剖部位。全身M堿像發(fā)現(xiàn)顱骨及肋骨的轉(zhuǎn)移并不多見，卻發(fā)現(xiàn)大量的脊柱、骨盆及股骨轉(zhuǎn)移。ECT:(1)骨顯像的高度敏感性，使其在尋找惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移方面具有獨(dú)特而重要的診斷價(jià)值。據(jù)報(bào)道，對骨轉(zhuǎn)移癌檢出率達(dá)94.3%,而X線僅為60%一般可早于X線檢查36

13、個(gè)月甚至18個(gè)月發(fā)現(xiàn)病灶。目前已列為臨床首選的檢查方法，成為核醫(yī)學(xué)診斷的優(yōu)勢之一。但是其特異性不高，在與其他病變進(jìn)行鑒別時(shí)仍需結(jié)合臨床及其他檢查結(jié)果。目前臨床常用的骨顯像劑是99Tcm標(biāo)記的磷酸鹽和瞬酸鹽兩大類。(2)核醫(yī)學(xué)的骨髓顯像不僅能直接顯示全身骨髓的分布，而且能顯示身體各部位骨髓造血功能的變化，是研究骨髓功能和診治造血系統(tǒng)疾病的重要輔助手段。骨髓顯像所用顯像劑與骨顯像不同，多采用放射性膠體如"Tc?硫膠體和99Tcm-植酸鈉或放射性鐵作為顯像劑。由于多發(fā)骨髓瘤病灶在骨髓內(nèi)散在分布，因此膠體骨髓顯像有半數(shù)患者在中心骨髓可出現(xiàn)多處放射性缺損區(qū)，而外周骨髓較普遍擴(kuò)張，比骨顯像的靈敏

14、度更高阿。六、預(yù)后Bataille等明報(bào)道多發(fā)骨髓瘤患者的中位生存時(shí)間是23年，15%25%勺患者可能存活5年，骨髓瘤的預(yù)后與很多因素相關(guān)，可能血清32微球蛋白和C-反應(yīng)蛋白是最有用的獨(dú)立因素。血清32微球蛋白和C-反應(yīng)蛋白水平較高的患者的中位生存時(shí)間只有6個(gè)月，而水平較低的患者可以生存54個(gè)月。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的中位生存時(shí)間是首次發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移后的20個(gè)月6與非小細(xì)胞肺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后的存活時(shí)間(36個(gè)月)有顯著的比較。而前列腺癌的臨床過程也相對較長，在體力狀態(tài)較好且僅限于中軸骨受累的男性患者中，通過雄激素阻斷控制病情后，疾病的中位持續(xù)時(shí)間是4年。綜上所述，乂嶼轉(zhuǎn)移瘤在臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)上雖有相

15、近之處，但二者之間仍有一定區(qū)別。通過仔細(xì)觀察影像表現(xiàn)再結(jié)合臨床信息，對二者診斷準(zhǔn)確性會(huì)有進(jìn)一步的提高。參考文獻(xiàn)AngtuacoEJ)FassasAB)WalkerR)etal.Multiplemyelomaclinicalreviewanddiagnosticimaging.Radiology,2004,231(1)1123.1 吳恩惠.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.379.2 AbeloffMDArmitageJO,LichterAS,etal.Clinicaloncology.NewYork:ChurchillLivingstone,1995.643665.3 Bundr

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