醫(yī)院感染管理科十三五規(guī)劃

1、醫(yī)院感染管理科“十三五”發(fā)展規(guī)劃為加強我院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療行為，促進醫(yī)療服務的標準化、同質(zhì)化。按照國家衛(wèi)生計生委制定的13 個醫(yī)院感染相關(guān)的質(zhì)控指標及預防與控制醫(yī)院感染行動計劃（ 2016-2018） ，國家院感質(zhì)控中心指定并推行的清潔的手，呵護健康（ 2015-2018 年） 和阻斷院感注射傳播，讓注射更安全（ 2015-2018 年） 兩個專項工作指導方案，結(jié)合我院的實際情況， 感染管理科特制定本發(fā)展計劃，本次規(guī)劃年限為2016 2020年。一、目標任務1. 總體目標。在醫(yī)院發(fā)展服從國家、科室發(fā)展服從于醫(yī)院整體發(fā)展格局前提下，不斷提高每一位醫(yī)院員工對感控與社會責任和醫(yī)院美譽度、感

2、控與提高醫(yī)療質(zhì)量、感控與醫(yī)院運行成本、感控與職業(yè)安全的關(guān)系等方面的正確認識，提高全體員工的感控依從性、自覺性和參與積極性，使我院的感控工作更加科學化、規(guī)范化、系統(tǒng)化。2. 具體目標。（ 1 ）隊伍建設(shè)更規(guī)范：按照等級醫(yī)院評審要求及江蘇省醫(yī)院感染管理專職人員管理辦法，逐步建立完善科學合理的醫(yī)院感染管理組織，建立一支包括由臨床醫(yī)學、護理、公共衛(wèi)生、微生物學等不同專業(yè)人員組成的醫(yī)院感染管理專職人員隊伍，與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配，使得院感科的職能擔當更專業(yè)。2）院感監(jiān)控更靈敏：引入院感監(jiān)控系統(tǒng)軟件等信息化、數(shù)據(jù)化的工作幫手，按規(guī)范完善感控相關(guān)設(shè)施，使得各項院感指標監(jiān)控更為靈敏及時。（ 3）服務

3、臨床更貼心：繼續(xù)秉持一切為臨床服務的理念，堅持正確的職能定位，在院感監(jiān)控更靈敏的前提下，更好地監(jiān)督、提醒、補漏，為臨床感控當好哨兵、督察、參謀和培訓師，減少院感不良事件、避免暴發(fā)性院感事件的發(fā)生；為臨床醫(yī)務人員做好職業(yè)防護的指導工作、規(guī)范診療操作行為，減少醫(yī)務人員職業(yè)暴露的發(fā)生。（ 4）目標性監(jiān)測更全面：隨著省、市院感質(zhì)控中心工作要求的不斷提升，院感科須高質(zhì)量完成ICU 醫(yī)院感染、手術(shù)切口感染、三管感染、多重耐藥菌感染、職業(yè)暴露等省質(zhì)控監(jiān)測數(shù)據(jù)的收集和上報；按照等級醫(yī)院評審要求，開展重點科室、重點環(huán)節(jié)、重點人群的院感防控工作，制定針對性的控制措施并實行。（ 5）院感防控更科學：開展院感基線調(diào)查

4、，善于利用數(shù)據(jù)，對臨床運行的原始監(jiān)測數(shù)據(jù)進行收集分析反饋，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，進行風險評估，制定針對性的預防和控制措施，為臨床工作提供系統(tǒng)性的指導和幫助。二、主要措施1. 建章立制，完善管理體系。（ 1 ）進一步加強醫(yī)院感染管理組織體系，完善醫(yī)院感染管理委員會-感染管理科-臨床科室感控小組三級管理網(wǎng)絡，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委預防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2016-2018） ，制定我院感控工作規(guī)劃。（ 2）根據(jù)國家衛(wèi)生計生委制定的13 項醫(yī)院感染相關(guān)的質(zhì)控指標、 國家院感質(zhì)控中心制定并推行的2 個專項工作指導方案，確定我院感控工作的方向和重點工作，制定出相應的規(guī)章制度和標準操作規(guī)程，并在診療工作中推廣落實

5、。2. 落實等級醫(yī)院評審條款細則等級醫(yī)院評審院感工作中所有 C條款全部達標，并努力像A標看 齊，完成迎評創(chuàng)建工作。3. 全面開展醫(yī)院感染監(jiān)測。開展目標性監(jiān)測，醫(yī)院感染監(jiān)測從全院綜合性監(jiān)測步入目標性監(jiān)測， 在原有基礎(chǔ)上陸續(xù)開展更加細化的目標性監(jiān)測項目。重點監(jiān)控醫(yī)院感染（如 VAP CRBSI CAUTI和SSI等）。按照等級醫(yī)院評審院感要求，開展重點科室、重點環(huán)節(jié)、重點人群的監(jiān)測，制定針對性的防控措施，力爭醫(yī)院感染率控制在10%以下。4. 規(guī)范抗菌藥物的臨床使用。每季度發(fā)布全院細菌培養(yǎng)+藥敏數(shù)據(jù)匯總表，給臨床科室提供參考依據(jù)。降低抗生素使用率，力爭0 40%避免不必要的聯(lián)合用藥。提高院感病例標本

6、病原學送檢率，力爭 80%協(xié)助藥事管理委員會開展圍手術(shù)期抗菌藥物用藥管理，規(guī)范圍手術(shù)期用藥。5. 加強多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制。高度重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院感染。加強清潔、消毒滅菌、隔離和醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作，認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關(guān)規(guī)定，切實落實好多重耐藥菌監(jiān)測和消毒隔離工作，多重耐藥菌醫(yī)院感染零交叉。6. 加強醫(yī)院感染防控多學科協(xié)作。醫(yī)院感染管理涉及感染病學、臨床微生物學、流行病學、消毒學、藥學等多學科，在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涉及醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務部門、護理部門、臨床檢驗部門、藥學部門、消毒供應中心以及各臨床科室多個部門。須逐步完善醫(yī)院感染

7、管理的多學科、多部門合作機制，加強學科、部門間協(xié)調(diào)溝通，明確分工職責，落實工作責任，共同形成合力推進醫(yī)院感染各項防控措施的有效落實。7. 加快信息化建設(shè)，提升管理的質(zhì)量和效率。在原有工作基礎(chǔ)上，建立醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)，結(jié)合13 項醫(yī)院感染相關(guān)的質(zhì)控指標進一步規(guī)范監(jiān)測工作，逐步建立基線數(shù)據(jù)，為干預和評價感控效果提供依據(jù)；利用信息化手段，通過宣傳和培訓，持續(xù)促進最佳實踐的落實；8. 加強宣傳和培訓。以循證依據(jù)為支持，開展多種形式醫(yī)院感染防控知識培訓與宣傳，全員培訓覆蓋率力爭100%，以提升全員感控意識，提高感染防控措施的依從性和執(zhí)行力。9. 切實落實專項要求，提高防控效果。根據(jù)國家院感質(zhì)控中心推行的清潔的手，呵護健康 ( 2015-2018年） 專項工作指導方案，在全院持續(xù)推進手衛(wèi)生工作，通過開展主題活動、多種平臺進行宣傳與培訓，進一步提高手衛(wèi)生依從性， 持續(xù)改進手衛(wèi)生管理，力求全院醫(yī)務人員洗手正確率達100%，洗手依從性達95%。適時引入“