內(nèi)鏡規(guī)范用語(yǔ)VIP

1、無(wú)內(nèi)鏡規(guī)范用語(yǔ)內(nèi)鏡規(guī)范用語(yǔ)規(guī)范用語(yǔ)是書(shū)寫(xiě)內(nèi)鏡報(bào)告的基本要求，世界內(nèi)鏡學(xué)會(huì)最近公布了新的內(nèi)鏡術(shù)語(yǔ)，現(xiàn)摘錄如下，可作為書(shū)寫(xiě)報(bào)告的基本術(shù)語(yǔ)。一、病變（一）狹窄胃腸道的節(jié)段性狹窄可以用不同描述，例如：狹窄、縮窄、壓窄等。同時(shí)，狹窄用于描述因?yàn)槔s肌收縮導(dǎo)致的內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)和阻力增加，應(yīng)當(dāng)避免使用痙攣描述，因?yàn)槠鋷в兄饔^性。狹窄確定后，可以進(jìn)一步根據(jù)病因分為外壓性、內(nèi)源性（良性或惡性）。（二）紅色黏膜：紅斑和充血上述屬于通常被籠統(tǒng)地用于描述類似的組織和黏膜病變，只有紅斑和黏膜充血需要嚴(yán)格區(qū)分。紅斑被定義為單純的黏膜變紅，可以為局灶性或彌漫性，但不伴有其他的改變；黏膜充血指黏膜腫脹、變脆，充血和紅斑的定義無(wú)

2、法嚴(yán)格區(qū)分，故可以混用，充血和水腫亦可以混用。這些術(shù)語(yǔ)可以相互替代，但不應(yīng)該重復(fù)使用。（三）黏膜硬化該術(shù)語(yǔ)用于描述食管靜脈曲張?jiān)谧⑸溆不瘎┖螅つず宛つは掳l(fā)生的改變。亦可使用纖維化一詞。黏膜硬化也可被用于描述未行硬化劑注射病人的食管下 1/3 的硬化病變。為了區(qū)分這二類病變，可用自發(fā)性硬化和注射后硬化分別進(jìn)行描述。（四）糜爛、潰瘍糜爛僅限用于描述黏膜的微小表淺病變，病變可以呈白色或黃色，邊緣扁平。并且黏膜清潔不伴有血痂。潰瘍是描述較深的凹陷性病變（黏膜肌以下），表面覆蓋白苔（五）腫瘤和腫腫瘤一詞用于描述新生物樣的病變，但不帶有良惡性的判斷，不可用于描述顆粒和丘疹等微小病變，亦不用于描述息肉、靜

3、脈曲張和巨皺襞等隆起性病變，但多數(shù)病人認(rèn)為腫瘤就是惡性腫瘤，因而必要時(shí)可用腫塊一詞代替腫瘤。（六）血管擴(kuò)張本術(shù)語(yǔ)可用于描述毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和血管發(fā)育不良，肉眼上無(wú)法嚴(yán)格加以區(qū)分，也可用于描述先天或后天的胃腸道血管畸形。（七）瘢痕無(wú)纖維化一詞帶有較明確的組織學(xué)含義，因而推薦使用瘢痕一詞，該術(shù)語(yǔ)可描述黏膜潰瘍?nèi)蟮淖兓蜃⑸溆不瘎⒓す夤饽g(shù)等治療后的黏膜改變。（八）阻塞阻塞一詞指如異物等腔內(nèi)病灶堵塞消化管道，而梗阻表示消化管壁的病變導(dǎo)致消化管道完全堵塞（例如十二指腸潰瘍后瘢痕攣縮導(dǎo)致幽門阻塞）。梗阻和阻塞都可以是完全或不完全的， 這使得這兩個(gè)詞的使用出現(xiàn)混亂， 因而阻塞一詞現(xiàn)在僅限使用于以下情況

4、： 管腔內(nèi)存在外生性腫瘤； ERCP術(shù)中透視可見(jiàn)的膽道和胰管的病變。阻塞可為部分或完全，并且不區(qū)分原因（結(jié)石、腫瘤或異物等），腫瘤引起的阻塞可以根據(jù)管腔是否仍可通過(guò)描述為不完全或完全性梗阻。二、病變的定位：原則和共識(shí)（一）一般原則對(duì)任何描述定位都是非常重要的，但按距門齒距離等描述適用于對(duì)食管的病變、對(duì)上消化道病變的描述，需要描述解剖位置，例如胃癌可描述為胃竇部小彎側(cè)等。（二）定位1 賁門、齒狀線、下食管括約肌胃食管交接表示食管到胃的過(guò)渡，通常用描述黏膜交接的齒狀線（Z 線）來(lái)表示。但避免用于病變的定位，因?yàn)閷?shí)際上它與胃食管的交界處有一定距離。Z 線位置可以作為正常食管、食管裂孔疝和 Barre

5、tt 食管描述的特定位置。應(yīng)棄用下食管括約肌這一描述功能位置的術(shù)語(yǔ)。但可用于描述其功能（如張大的或高張力性等） 。2胃底、胃體和胃竇胃底為膈肌下方部分的胃。相當(dāng)于內(nèi)鏡檢查反轉(zhuǎn)操作時(shí)所見(jiàn)的胃體上部。胃體是胃角以上的那部分胃，可分為上、中、下三部分，以胃黏膜褶皺分界線為標(biāo)志。胃竇是胃遠(yuǎn)端黏膜扁平的那部分胃。3膽樹(shù)解剖學(xué)上肝總管與膽總管的分界是以膽囊管的匯入部為標(biāo)志，考慮到匯流處常有異常，影響肝外膽管病變位置的精確描述，所以使用主膽管（包括膽總管和肝總管）來(lái)定位位于此處的病變。肝內(nèi)的膽管在肝門部分支為左肝管和右肝管，其后有一級(jí)分支。肝內(nèi)其他所有的肝管統(tǒng)稱肝內(nèi)膽管。三、內(nèi)鏡解剖學(xué)（一）上消化道1食管：

6、環(huán)咽肌、上 13、中 13、下 13；賁門 、全食管、吻合口2胃：賁門、胃底、胃體、胃角切跡、胃竇、幽門前區(qū)、幽門、全胃、吻合口、幽門成形術(shù)3十二指腸：十二指腸球部、十二指腸第二部、十二指腸乳頭部、吻合口4空腸：空腸的輸入袢、空腸的輸出袢、空腸嵴（鞍部）（二）逆行性胰膽管造影1胰腺：全胰腺、胰頭、胰體、胰尾、主胰管、副胰管、分支胰管2膽系：乳頭、膽胰管匯合部、膽總管、膽囊管、左右肝管分叉部、肝管（左主肝管、右主肝管、左肝內(nèi)膽管分支、右肝內(nèi)膽管分支、所有肝內(nèi)膽管分支）四、檢查范圍和檢查限制（ERCP）的描述術(shù)語(yǔ)（一）乳頭入口：不能到達(dá) 、沒(méi)發(fā)現(xiàn)（二）導(dǎo)管插入：胰管、 膽管、不能插入（三）結(jié)果：成

7、功（深插、表淺插入） 、失敗、未插、黏膜下注射（四）方法：通過(guò)導(dǎo)絲的套管插入法、未通過(guò)導(dǎo)絲的套管插入法、乳頭切口后（五）結(jié)果：完全成功、部分成功、失敗、無(wú)法插入、造影劑反流、造影劑外滲無(wú)五、標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)鏡術(shù)語(yǔ)（一）食管1管腔：擴(kuò)張、狹窄（良性、惡性、長(zhǎng)度） 、外觀（大?。?、 食管蹼、 食管環(huán)、裂孔疝（大?。?、食管下端括約?。◤埩?、裂隙） 、食管手術(shù)（吻合口、食管空腸吻合、食管胃吻合、食管結(jié)腸吻合）2內(nèi)容物：異物（類型） 、血液（血液的種類、紅色的、血塊） 、食物、膽汁、支架（型號(hào)、數(shù)量、位置）3黏膜：充血性紅斑（范圍：局限、斑塊、擴(kuò)散程度） 、食管炎（分級(jí)：、II、III、IV 級(jí)，出血：有、

8、無(wú)） 、Barretts 食管、齒狀線、念珠菌病、范圍（局限的：斑塊、擴(kuò)散程度） 、黏膜硬化（類型：自發(fā)的、治療后，范圍：局限的、片狀、擴(kuò)散程度）4扁平病灶：異位胃黏膜（數(shù)量：孤立、多發(fā)） 、斑塊（數(shù)量：孤立、多發(fā) ）5隆起病灶：結(jié)節(jié)（數(shù)量：孤立、較少、許多；范圍：局限化、斑塊、擴(kuò)散程度） 、腫瘤腫塊（大小、類型：黏膜下、菌狀、潰瘍型；環(huán)狀的：有、無(wú)；梗阻的：不完全的、完全的；出血：有、無(wú)；出血斑：有、無(wú)） 、靜脈曲張（分級(jí)：I 級(jí)、II 級(jí)、III 級(jí)；大?。簩挾龋╩m） ，上限：距門齒的距離，出血：有涌出、有滲出、無(wú)，新近的出血斑：有、無(wú)，紅色征：有、無(wú)）6凹陷性病灶：賁門黏膜撕裂征（出血

9、：有涌出、有滲出、無(wú)； 出血斑：有、無(wú)） 、火山型（數(shù)量：孤立、較少、許多） 、潰瘍數(shù)量、大小（mm） 、出血：有涌出、有滲出、無(wú)；新近的出血斑：有、無(wú)、疤痕、憩室、瘺管7其他（二）胃、十二指腸1正常（管腔） 、狹窄（外觀：良性、惡性；橫位：有、無(wú)，畸形、外觀）手術(shù)后胃（吻合口：畢 I 式、畢 II 式、胃腸造口吻合術(shù)、幽門成形術(shù)、抗反流術(shù)、區(qū)域性胃成形術(shù)，縫線：有、無(wú)）2內(nèi)容物：血液（血液的種類：紅色的、血塊、血液分解物） 、殘留食物（類型：說(shuō)明是否有胃石存在） 、液體（外觀：清澈的、過(guò)多的、膽汁的） 、異物（類型） 、支架（型號(hào)）3黏膜：充血性紅斑（范圍：局限、斑塊狀、條狀、擴(kuò)散程度，出血

10、：有、無(wú)、出血斑） 、充血性水腫（范圍：局限、 、斑狀狀、彌漫性） 、顆粒狀（范圍：局限、斑狀狀、彌漫性） 、脆性增加（范圍：局限、斑狀、彌漫；出血：自發(fā)性出血、接觸性出血、無(wú)） 、結(jié)節(jié)狀（范圍：局限化、斑塊、擴(kuò)散程度） 、萎縮性變化（范圍：局限、斑狀、彌漫） 、有無(wú)出血（范圍：局限、斑片狀、彌漫） 、淤斑（數(shù)量：孤立、較少、許多；范圍：局限、彌漫）4扁平狀病變：苔（區(qū)域、數(shù)量：孤立、較少、多個(gè)；范圍：局限、斑片狀、彌漫性；出血：有、上皮下、無(wú)；出血斑：有、無(wú)） 、Dieulafoy 病變（出血：有涌出、有滲出、無(wú)；出血斑：有、無(wú)） 、血管擴(kuò)張（數(shù)量：孤立、較少、多發(fā)；范圍：局限化、斑塊、擴(kuò)散

11、程度；出血：有、無(wú)；出血斑：有、無(wú)）5隆起性病變：隆起的高度（范圍：局限化、擴(kuò)散程度，類型：較厚、巨大） 、丘疹樣（結(jié)節(jié)狀） （數(shù)量：孤立、較少、多發(fā)；出血：有、無(wú)；出血斑：有、無(wú)） 、息肉（數(shù)量：孤立、較少、多發(fā)；有蒂、亞蒂，廣基、大??；出血：有、無(wú)；出血斑：有、無(wú)；腫瘤腫塊（大小：小、中等大小、較大、直徑；類型：黏膜下、菌狀、潰瘍型、浸潤(rùn)型；環(huán)狀：有、無(wú)；出血：有涌出、有滲出、無(wú)）出血斑：有、無(wú)；靜脈曲張（出血：有涌出、有滲出、無(wú)；出血斑：有、無(wú)） 、縫線、肉芽腫6凹陷性病灶：火山口樣（數(shù)量：孤立、較少、多發(fā)；范圍：局限、擴(kuò)散；出血：有、無(wú)；出血斑：有、無(wú)） 、潰瘍（數(shù)量、大小、最大的直徑

12、；形狀：表淺、火山口狀、線狀；出血：有涌出、有滲出、無(wú)）出血斑（可見(jiàn)血管、血塊、分解物、紅斑） 、疤痕（數(shù)量：孤立、多發(fā)） 、憩室。（三）診斷措施和治療1診斷措施活檢（裝置：活檢鉗、套扎器，方法：冷凝法、熱燒灼；目的：組織學(xué)、微生物學(xué)、幽門螺桿菌檢測(cè)，病灶） ；細(xì)胞學(xué)檢查（病灶） 、染色檢查（類型：染色范圍、染色劑） 、液體引流；熒光鏡；膽管鏡； 超聲內(nèi)鏡；功能檢查。無(wú)2 治療方法異物取出術(shù)（類型） ；息肉摘除術(shù)（裝置：鉗子、套扎器，方法：冷凝法、熱燒灼，結(jié)果：完全的摘除、不完全摘除，息肉回收、未能回收） ；括約肌切開(kāi)術(shù)（預(yù)切開(kāi)：有、無(wú)，結(jié)果：成功、失敗） ；取石術(shù)（結(jié)果：完全取盡、未取盡、失

13、?。?；碎石術(shù)（類型，結(jié)果：成功、失?。?；導(dǎo)絲置入術(shù)（類型，結(jié)果：成功、失?。?；引流管放置術(shù)引流術(shù)（類型：鼻膽管、鼻膽囊、鼻腸管、鼻胰管、支架，結(jié)果：成功、失敗） ；經(jīng)皮胃造瘺術(shù)(PEG)（類型，結(jié)果：成功、失?。?；擴(kuò)張（類型：導(dǎo)絲引導(dǎo)、非導(dǎo)絲引導(dǎo)、球囊，大小 ，結(jié)果：成功、失敗，病變；注射（材料，容量，目的：止血、根除靜脈曲張、栓塞腫瘤組織、藥物注射，結(jié)果：成功、失?。?；結(jié)扎術(shù)（類型，數(shù)量，結(jié)果：成功、失?。?；支架術(shù)（類型，長(zhǎng)度：厘米或毫米，直徑：或毫米，結(jié)果：成功的、失敗） ；黏膜組織切除術(shù)（類型，病灶，結(jié)果：成功、失?。?、熱灼治療（類型：凝固療法、蒸氣療法，裝置：?jiǎn)坞姌O、雙電

14、極、激光、氬氣刀，目的：止血六、診斷術(shù)語(yǔ)（表 21-1）本術(shù)語(yǔ)是內(nèi)鏡專家用于根據(jù)肉眼所見(jiàn)判斷作出診斷。該診斷未必是最終診斷，其他診斷手段（如活檢，細(xì)胞學(xué)檢查等）可能給出更確切的診斷。最后結(jié)論是根據(jù)所見(jiàn)征象形成的綜合判斷。建議記錄“陰性結(jié)論”。在某些病例，例如消化道出血的病人可能內(nèi)鏡檢查陰性。此時(shí)記錄不存在某些特征性改變亦是很重要的。推薦使用以下詞語(yǔ)做出診斷：“確診”，“可疑”，“可能不存在”以及“完全排除”。表 21- 1 上消化道疾病診斷名詞食管胃十二指腸正常反流性食管炎靜脈曲張良性狹窄惡性腫瘤Barretts 食管潰瘍賁門失弛緩良性腫瘤憩室正常糜爛紅斑（充血）肥大出血胃黏膜萎縮門脈高壓性胃

15、病胃潰瘍胃潰瘍出血吻合口潰瘍正常十二指腸病變糜爛紅斑充血出血十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍出血十二指腸畸形（潰瘍所致）其他診斷無(wú)瘺異物食管裂孔疝賁門黏膜撕裂念珠菌性食管炎非反流性食管炎息肉術(shù)后改變注射硬化劑后改變疤痕食管蹼黏膜下腫瘤其他（需詳細(xì)說(shuō)明）惡性腫瘤息肉血管異位良性腫瘤不明原因出血Dieulafoy lesion早期胃癌外壓性改變瘺異物胃潴留幽門螺桿菌寄生蟲(chóng)術(shù)后改變疤痕黏膜下腫瘤靜脈曲張其他（需詳細(xì)說(shuō)明）血管異位良性腫瘤出血來(lái)源不明Brunner 腺增生克羅恩病憩室瘺惡性腫瘤寄生蟲(chóng)息肉術(shù)后改變疤痕黏膜下腫瘤其他（需詳細(xì)說(shuō)明）無(wú)七、并發(fā)癥心臟、呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥、穿孔、出血、胰腺炎、感染內(nèi)鏡檢查

16、報(bào)告的書(shū)寫(xiě)內(nèi)鏡檢查報(bào)告的書(shū)寫(xiě)一、內(nèi)鏡檢查報(bào)告書(shū)寫(xiě)總則（一）內(nèi)鏡報(bào)告是醫(yī)生對(duì)檢查的小結(jié)，是病人的重要醫(yī)療檔案，在治療中有重要作用，因而檢查者必須認(rèn)真負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)。（二）報(bào)告包括病變描述、內(nèi)鏡下的檢查（如活檢、染色等）及檢查結(jié)論三個(gè)部分，一時(shí)不能下結(jié)論的病變可書(shū)寫(xiě)“病可疑”或待病理報(bào)告后再行填寫(xiě)，但應(yīng)將可能的結(jié)果告知病人及經(jīng)管醫(yī)師。（三）報(bào)告應(yīng)客觀、真實(shí)記錄內(nèi)鏡所見(jiàn)，沒(méi)有觀察到的部位不應(yīng)杜撰，對(duì)沒(méi)有內(nèi)鏡資格證書(shū)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的報(bào)告應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師的簽名。（四）對(duì)內(nèi)鏡檢查結(jié)果，一方面要尊重病人對(duì)疾病的知情權(quán)，另則應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)性醫(yī)療制度，不便于告訴病人的病情，應(yīng)如實(shí)告訴其委托人。（五）二、內(nèi)鏡檢查報(bào)告的格式（一）手

17、寫(xiě)式1表格式：即按解剖部位，寫(xiě)上可能發(fā)生的病變，檢查結(jié)束后，醫(yī)生在表格上打圈或打鉤，此類報(bào)告醫(yī)生書(shū)寫(xiě)方便，但過(guò)于簡(jiǎn)單，千篇一律，缺乏個(gè)性化，應(yīng)予淘汰。2描寫(xiě)式：即對(duì)內(nèi)鏡所見(jiàn)，按解剖部位用規(guī)范語(yǔ)言進(jìn)行描述，最后書(shū)寫(xiě)結(jié)論。國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院均為此類格式，應(yīng)予以提倡，進(jìn)一步提高。（二）電腦打印式先制作電腦軟件（即基本模塊） ，對(duì)共同部份，可以直接粘貼，不必每一字均需書(shū)寫(xiě)；對(duì)個(gè)性化部分可以書(shū)寫(xiě)補(bǔ)充，此類報(bào)告可圖文并茂，便于貯存與統(tǒng)計(jì)。但對(duì)資料管理應(yīng)注意有備份，防止病毒侵襲，釀成文件失落、資料丟失后果。報(bào)告書(shū)寫(xiě)字跡清楚，術(shù)語(yǔ)規(guī)范，不得私自涂改，報(bào)告簽字后生效。三、各類內(nèi)鏡報(bào)告書(shū)寫(xiě)的要求（一）上消化道內(nèi)鏡1應(yīng)分別描述食管、胃與十二指腸部位的內(nèi)鏡所見(jiàn)，不得遺漏，若由于病變等原因，未檢查到的部位應(yīng)予說(shuō)明原因或補(bǔ)救措施（如復(fù)查內(nèi)鏡或作胃腸鋇劑檢查等） 。2要正確描述病變的部位，應(yīng)以解剖標(biāo)志為準(zhǔn)，賁門部、胃角、小彎等，除食管病變可用距門齒幾厘米外，其它部位不得用數(shù)字來(lái)描述病變的部位。3對(duì)每一個(gè)病變，應(yīng)描寫(xiě)其大小、形態(tài)、黏膜色澤等改變，對(duì)凹陷性病變應(yīng)注意周圍黏膜的變