腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的原因分析和防治

1、    【摘要】  目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的原因和防治。方法：對1996年5月2006年5月10年中我院3 246例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)的6例膽漏，及從外院轉(zhuǎn)來我院的腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)的4例膽漏進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果： 6例行腹腔引流術(shù)；3例行腹腔鏡探查，其中1例膽囊管殘端鈦夾滑脫重新夾閉成功，2例膽管損傷者中轉(zhuǎn)開腹；1例經(jīng)MRCP證實(shí)膽囊管殘端漏合并膽總管結(jié)石，行腹腔鏡下沖洗置管引流術(shù)，3周后開腹手術(shù)。10例均治愈出院。隨訪19年，平均3.7年，1例術(shù)后1年出現(xiàn)膽管狹窄行二次手術(shù)。結(jié)論：腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏應(yīng)早期診斷

2、和及時治療，肝下放置引流管有重要價值，但關(guān)鍵在預(yù)防。 【關(guān)鍵詞】  腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 膽漏； 防治    腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）后膽漏是常見的并發(fā)癥之一，如未早期發(fā)現(xiàn)和及時治療后果嚴(yán)重。我們對1996年5月2006年5月10年中我院3 246例LC后并發(fā)的6例膽漏，及從外院轉(zhuǎn)來我院的LC后并發(fā)的4例膽漏進(jìn)行回顧性分析，以探討其發(fā)生原因及有效的防治方法。    1  臨床資料    1.1  一般資料    本組10例，男2例，女8例。年齡3270歲，平

3、均56.2歲。病程2個月20年。急性結(jié)石性膽囊炎2例，均有頸部結(jié)石嵌頓；慢性結(jié)石性膽囊炎4例，其中1例頸部結(jié)石嵌頓；萎縮性膽囊炎4例。急診手術(shù)2例，擇期手術(shù)8例。    1.2  診治經(jīng)過    2例術(shù)后腹腔引流管引流出膽汁樣液體，50200 ml·d-1,無腹痛及腹膜炎體征，維持腹腔引流至術(shù)后1432 d,腹腔引流液呈淡黃色漿液性且少于5 ml·d-1時拔除腹腔引流管。4例術(shù)后710 d發(fā)現(xiàn)右上腹包塊伴脹痛,經(jīng)B超發(fā)現(xiàn)包裹性積液，穿刺為膽汁，診斷為遲發(fā)性包裹性積液，在B超引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流，維持腹腔引流216

4、0 d，腹腔引流液呈淡黃色漿液性且少于5 ml·d-1時拔除腹腔引流管。3例術(shù)后12 d 有劇烈腹痛伴彌漫性腹膜炎體征，引流出膽汁樣液體500 ml·d-1，均行腹腔鏡探查。其中2例為肝總管部分損傷，分別行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)和肝總管間斷對端縫合，T管支撐引流；1例為膽囊管殘端鈦夾夾閉不全，鏡下鈦夾重新夾閉膽囊管殘端。3例均置腹腔引流管。1例術(shù)后7 d出現(xiàn)彌漫性腹膜炎體征，MRCP證實(shí)膽囊管殘端漏合并膽總管結(jié)石，予腹腔鏡探查沖洗，膽囊管予以重新施夾，肝下放置引流管引流，術(shù)后3周行膽總管切開取石T管引流術(shù)，術(shù)后9 d拔除腹腔引流管，3個月拔除T管。 

5、  1.3  結(jié)果    6例單純腹腔引流者，維持腹腔引流1460 d拔管。1例行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)者，腹腔引流9 d拔除，內(nèi)置T管術(shù)后3個月拔管。1例膽總管端端吻合術(shù)者，腹腔引流9 d拔管，T管術(shù)后6個月拔除。1例鈦夾滑脫重新夾閉者，腹腔引流7 d拔管。1例膽囊管殘端漏合并膽總管結(jié)石行腹腔鏡探查沖洗膽囊管后予以重新施夾，肝下放置引流管引流，引流后3周行膽總管切開取石T管引流術(shù)，腹腔引流9 d拔管，T管術(shù)后3個月拔除。全部病例隨訪19年，平均3.7年，僅1例肝總管端端吻合術(shù)后1年，因膽管狹窄行肝總管空腸Roux-en-Y吻合，隨

6、訪3年，無膽管炎及吻合口狹窄癥狀發(fā)生。其余病例均無膽道狹窄、膽道結(jié)石、返流性膽管炎發(fā)生。    2  討    論    2.1  膽漏的原因    LC后膽漏多為非主要膽管損傷，常見于毛細(xì)膽管或迷走膽管漏1，本組10例中有7例多由于萎縮性膽囊炎時膽囊陷入肝內(nèi)，從膽囊床剝離過深傷及毛細(xì)膽管或迷走膽管所致。在我國，隨著LC的廣泛開展，醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生率也相應(yīng)增加，一般為0.2%，多因解剖變異、炎癥粘連、術(shù)者強(qiáng)行操作致膽管損傷且又未能及時發(fā)現(xiàn)2。本組2例為急性結(jié)石性膽囊炎頸部

7、結(jié)石嵌頓，膽囊三角水腫粘連嚴(yán)重，解剖不清而損傷肝總管；膽囊管殘端鈦夾夾閉不全也是LC后膽漏原因之一，本組1例。    2.2  早期診斷    為了及時發(fā)現(xiàn)膽漏，早期做出診斷，在LC后必須沖洗膽囊床，仔細(xì)檢查膽囊管殘端、膽總管和肝總管，術(shù)中有出血的、膽囊破損的和膽囊床剝離較深的均予以沖洗膽囊床至沖洗液澄清后用紗條按壓膽囊床或膽囊管殘端，5 min后查看有無沾染膽汁，同時對切除的膽囊標(biāo)本應(yīng)檢查膽囊頸、膽囊管部位，若發(fā)現(xiàn)標(biāo)本有雙管腔則要懷疑膽管損傷，須行術(shù)中膽道造影，如證實(shí)有膽管損傷，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹處理3。    對于

8、LC后劇烈腹痛，尤其是出現(xiàn)彌漫性腹膜炎體征者可行B超或CT檢查，發(fā)現(xiàn)腹腔有積液者應(yīng)及早行腹腔穿刺確診，MRCP可清楚地顯示膽道損傷部位。本組4例患者行此檢查，有2例顯示膽道連續(xù)性完整，未見明顯漏口，考慮為膽囊床迷走膽管漏，1例為膽總管漏，1例為膽囊管殘端漏合并膽總管結(jié)石。行ERCP以證實(shí)且便于發(fā)現(xiàn)損傷部位，ENBD通過負(fù)壓吸引減輕膽管內(nèi)的壓力，促進(jìn)漏口的愈合4，本組患者均未行此檢查。    LC后放置腹腔引流管可及時發(fā)現(xiàn)膽漏，本組10例中5例術(shù)后發(fā)現(xiàn)腹腔引流管引流出膽汁樣液體。因此，主張下列情況應(yīng)放置腹腔引流管：（1）術(shù)中膽囊破裂，大量膽汁或膽囊石流入腹腔；（2）術(shù)中膽囊床

9、或其他創(chuàng)面滲血較多，止血不太滿意；（3）膽囊管過短或過粗，鈦夾夾閉膽囊管殘端困難；（4）萎縮性膽囊炎，膽囊床剝離過深或膽囊三角解剖困難者；（5）術(shù)中可疑灼傷膽管或鄰近臟器。即使放置腹腔引流管，術(shù)后無膽汁樣液體流出，但患者有上腹不適癥狀，不能排除腹腔引流管不通暢，應(yīng)及時行B超或腹部CT檢查。本組4例術(shù)后710 d發(fā)現(xiàn)右上腹包裹性積液，其中2例在術(shù)后35 d開始均有上腹不適，未引起重視，且拔管前均復(fù)查B超。   2.3  治療    LC后膽漏的治療應(yīng)根據(jù)不同原因采用不同方法，并可聯(lián)合應(yīng)用。    2.3.1 

10、; 腹腔引流  包括LC中放置的腹腔肝下引流管或經(jīng)皮穿刺腹腔置管引流（PCD），適用于非主要膽道損傷性膽漏且量不大（500 ml·d-1）者。本組6例分別經(jīng)腹腔肝下引流管或PCD治愈。    2.3.2  ENBD  本法可顯示膽道解剖及膽漏部位，充分引流膽汁，降低膽道內(nèi)壓力，促進(jìn)膽漏愈合，治療效果確切且創(chuàng)傷小，保留了Oddi括約肌功能，并發(fā)癥少。缺點(diǎn)為放置時間過長，會影響患者的消化功能，嚴(yán)重的還會導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂5。    2.3.3  手術(shù)治療

11、60; 適用于膽道損傷而致的膽漏，若LC后劇烈腹痛伴彌漫性腹膜炎體征，引流出膽汁樣液體500 ml·d-1，可通過腹腔鏡探查證實(shí)后行腹腔鏡下手術(shù)或開腹手術(shù)。膽囊管殘端漏常由于鈦夾松動、鉗夾不全或鉗夾時切割膽囊管所致，一般可在腹腔鏡下重新施夾，本組1例為鈦夾滑脫予以重新施夾；其他如毛細(xì)膽管或迷走膽管也可直接在腹腔鏡下鈦夾鉗夾處理。較大口徑的膽道損傷應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹，本組2例分別采用肝總管空腸Roux-en-Y吻合及膽管端端吻合，1例膽囊管殘端漏合并膽總管結(jié)石行腹腔鏡探查沖洗膽囊管后予以重新施夾，肝下放置引流管引流，引流后3周行膽總管切開取石T管引流術(shù)，效果良好6。  &#

12、160; 2.4  預(yù)防    LC中采取預(yù)防措施是避免膽漏的關(guān)鍵，這些措施包括：（1）保持術(shù)野清晰，最好用30°腹腔鏡，以充分暴露膽囊三角及肝門；（2）解剖膽囊三角時應(yīng)盡量少用電凝止血，出血時不要盲目鉗夾；（3）分離膽囊管從膽囊頸開始，緊靠哈氏袋分離，分清解剖關(guān)系后再鉗夾切斷膽囊管；（4）膽囊三角解剖不清或發(fā)生不易控制的出血時，須及時中轉(zhuǎn)開腹處理；（5）膽囊頸部結(jié)石嵌頓，提哈氏袋困難，膽囊三角顯露不佳，可先切開膽囊取出嵌頓結(jié)石；（6）萎縮性膽囊炎或急性膽囊炎膽囊壁增厚水腫層次不清，剝離膽囊困難時可行膽囊大部分切除，保留部分膽囊壁于肝床面，膽囊

13、壁黏膜電凝燒灼破壞，避免膽囊床剝離過深7。    總之，膽漏是LC最嚴(yán)重的并發(fā)癥，這一問題的關(guān)鍵是預(yù)防。預(yù)防必須進(jìn)行精細(xì)的分離，以便做到只離斷那些毫無疑問且能最終辨認(rèn)的組織結(jié)構(gòu)。診斷通常在術(shù)后作出，治療取決于膽漏的類型。預(yù)后取決于發(fā)現(xiàn)的早晚和治療方式正確與否?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1SEKIDO H, MATSUO K, MORIOKA D, et al. Surgical strategy for the management of biliary injury in laparoscopic cholecystectomyJ. Hepatogastroen

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