附加險(xiǎn)投保單

1、附加險(xiǎn)投保單 附加險(xiǎn)投保單號(hào)碼no： 附加險(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)碼no： 公司提示：主險(xiǎn)已經(jīng)承保，另需投保附加險(xiǎn)時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚懕就侗巍?體檢免體檢 第一部分 1主險(xiǎn)名稱：主險(xiǎn)基礎(chǔ)保險(xiǎn)金額：元（￥） 主險(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)碼：主險(xiǎn)責(zé)任起止時(shí)間： 2被保險(xiǎn)人姓名：身份證號(hào)碼：性別：出生日期：年月 日 年齡：民族：未婚已婚職業(yè)：職業(yè)編碼： （此內(nèi)容由本公司人員填寫） 住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）： 電話號(hào)碼（宅）：（辦）：郵編： 若投保人與被保險(xiǎn)人非同一人時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚懴聶凇?3投保人姓名：身份證號(hào)碼：性別：出生日期：年月日 年齡：民族：未婚已婚職業(yè)：職業(yè)編碼： （此內(nèi)容由本公司人員填寫） 住所（如無特別注明，將以此

2、為通訊地址）： 電話號(hào)碼（宅）：（辦）：與被保險(xiǎn)人關(guān)系：郵編： 4受益人姓名 性別身份證號(hào)碼與被保險(xiǎn)受益份額住所郵編聯(lián)系電話 人關(guān)系 受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。 5附加險(xiǎn)名稱 保險(xiǎn)金額交費(fèi)方式保險(xiǎn)費(fèi) （1）意外傷害保險(xiǎn)特約 （2）附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)特約 意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金 意外傷害醫(yī)療津貼 （3）附加豁免保險(xiǎn)費(fèi)特約 （4）附加住院醫(yī)療日額給付保險(xiǎn)特約 （5） （6） 6保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣（大寫）：￥（） 7付款方式：現(xiàn)金支票自動(dòng)轉(zhuǎn)帳自行交納 8特別約定 第二部分告知下列事項(xiàng)（必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人做身體檢查）。 投保人必須在：“關(guān)于被保險(xiǎn)人”項(xiàng)

3、下填寫告知事項(xiàng)。 凡條款列有“免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任”的險(xiǎn)種，還須同時(shí)填寫“關(guān)于投保人” 項(xiàng)下的告知事項(xiàng)。 關(guān)于被保險(xiǎn)人關(guān)于投保人 1工作單位名稱： 1工作單位名稱： 2過去二年平均年收入元。 2過去二年平均年收入元。 3身高厘米；體重公斤。 3身高厘米；體重公斤。 關(guān)于被保險(xiǎn)人關(guān)于投保人 是否 是否 4是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè) 5是否參加或計(jì)劃參加有危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)或消遣 6有無機(jī)動(dòng)車駕駛證 7是否需經(jīng)常駕駛摩托車 8是否有已參加或正在申請(qǐng)中的其他保險(xiǎn) 9過去投保人壽保險(xiǎn)或申請(qǐng)人壽保險(xiǎn)單復(fù)效時(shí)是否曾被拒絕、 延遲或要求加收保險(xiǎn)費(fèi) 10是否服食任何成癮藥物或吸毒 11（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸年

4、，每天支。 （2）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸年，每天支。 于年，因?yàn)橥Ｖ刮鼰煛?（3）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲年，每日酒 （種類），（數(shù)量）。 12最近健康狀況 （1）最近一周是否有身體不適是否服藥是否存在 需施行手術(shù)的疾病 （2）最近三個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治 療是否住院或手術(shù) （3）最近六個(gè)月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥狀：疲 倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常的皮膚病 13過去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù) 14過去10年內(nèi)是否患有下列疾病 （1）冠心病心肌梗塞風(fēng)濕性心臟病肺源性心臟病 先天性心臟病心肌病高血壓 （2）腦出血腦梗塞珠網(wǎng)膜下腔出血腦動(dòng)脈硬化癲 癇精神病酒精中

5、毒 （3）哮喘慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥肺氣腫肺結(jié) 核 （4）萎縮性胃炎潰瘍病潰瘍性結(jié)腸炎胰腺炎肝炎 肝硬變膽石癥膽襄炎 （5）腎炎腎功能不全路結(jié)石 （6）白內(nèi)障視網(wǎng)膜疾病角膜疾病青光眼中耳炎 （7）癌內(nèi)芽腫白血病腫瘤息肉先天性疾病 遺傳性疾病地方病 （8）糖尿病膠原性疾病貧血癥紫癜病甲狀腺病 風(fēng)濕病藥物過敏職業(yè)病 艾滋病hiv抗體陽性乙肝病毒攜帶椎間盤突出 疝肛門疾病闌尾炎 （9）是否有上述（1）（8）以外的疾病或受傷 15過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查 x光心電圖b超ct核磁共振活體組織檢查 尿液檢查血液檢查眼底檢查 16是否有下列身體殘疾、功能障礙 （1）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙 （2

6、）四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和 功能障礙 1716歲以上女性： 目前是否懷孕，如是，懷孕周。 過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管 等婦科疾病 是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血 18直系親屬中是否有患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、 糖尿病、腎病、心臟病、中風(fēng)、高血壓、動(dòng)脈硬化、 精神病、癌癥、遺傳病、艾滋病及其相關(guān)綜合癥、 hiv抗體陽性或是乙肝病毒攜帶者 說明：（以上418）項(xiàng)如“是”，請(qǐng)列明問題編號(hào)及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容，包括疾病診治 日期、斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等）。 聲明與授權(quán)： 1本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明并同意：向貴公司投保上述保險(xiǎn)，對(duì)保險(xiǎn)條款的各項(xiàng) 規(guī)定均已了解，所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成 為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險(xiǎn)合同的一部分。 2本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險(xiǎn)人健康及其他情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院 、保險(xiǎn)公司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給××人壽保險(xiǎn)公司