食管疾病(第八版)

1、 弋磯山醫(yī)院胸心外科 弋磯山醫(yī)院胸心外科Contents食管癌食管癌 412腐蝕性食管灼傷腐蝕性食管灼傷 3食管良性腫瘤食管良性腫瘤 45賁門失弛緩癥賁門失弛緩癥 食管憩室食管憩室 一、食管癌一、食管癌 ny發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤全世界每年約30萬人死于食管癌男多于女，年齡40歲我國是食管癌的高發(fā)區(qū)之一，每年平均病死約15萬人弋磯山醫(yī)院胸心外科男性 31.66/10萬女性 15.93/10萬占各部位癌死亡第二位僅次于胃癌2.流行病學(xué)弋磯山醫(yī)院胸心外科2.流行病學(xué)弋磯山醫(yī)院胸心外科弋磯山醫(yī)院胸心外科2.流行病學(xué)弋磯山醫(yī)院胸心外科2.流行病學(xué)3.病因弋磯山醫(yī)院胸心外科臨床分段頸段：入口或環(huán)狀

2、軟骨下緣胸骨柄上緣平面胸段：分胸上、中、下三段 胸上段：胸廓入口 氣管分叉平面 胸中段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的上半 胸下段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的下半 胸中段和胸下段的食管交界處接近肺下靜脈平面處。腹段：食管裂口至賁門（1）食管的分段及長度病理弋磯山醫(yī)院胸心外科弋磯山醫(yī)院胸心外科病理弋磯山醫(yī)院胸心外科病理弋磯山醫(yī)院胸心外科病理 鱗癌（多見） 腺癌（少見）病理弋磯山醫(yī)院胸心外科病理形態(tài)弋磯山醫(yī)院胸心外科（2）蕈傘型）蕈傘型弋磯山醫(yī)院胸心外科病理形態(tài)（3）潰瘍型）潰瘍型病理形態(tài)弋磯山醫(yī)院胸心外科（4）縮窄型）縮窄型病理形態(tài)弋磯山醫(yī)院胸心外科擴散和轉(zhuǎn)移擴散和轉(zhuǎn)移弋磯山

3、醫(yī)院胸心外科病理形態(tài)（6）(1）國內(nèi)臨床病理分期： 分期 長度 范 圍 轉(zhuǎn)移早期 0 0 不規(guī)定 限于粘膜（原位癌） （） I 5cm 侵及肌層全層或外侵 局淋（）晚期 5cm 明顯外侵 遠處淋（）病理形態(tài)弋磯山醫(yī)院胸心外科(7)國際國際TNM分期分期（國際抗癌聯(lián)盟，（國際抗癌聯(lián)盟，UICC，2009版版）原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤（Primary Tumor，T） Tx：原發(fā)腫瘤不能確定； T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)； Tis：重度不典型增生； T1：腫瘤侵犯粘膜固有層、粘膜肌層、或粘膜下層； T1a：腫瘤侵犯粘膜固有層或粘膜肌層； T1b：腫瘤侵犯粘膜下層； T2：腫瘤侵犯食管肌層； T3：腫瘤侵犯食管纖

4、維膜； T4：腫瘤侵犯食管周圍結(jié)構(gòu)； T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈?。墒中g(shù)切除）； T4b：腫瘤侵犯其他鄰近結(jié)構(gòu)如主動脈、椎體、氣管等（不能手術(shù)切除） 弋磯山醫(yī)院胸心外科區(qū)域淋巴結(jié)（區(qū)域淋巴結(jié)（Regional Lymph Nodes，N） Nx：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定； N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N1：1-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N2：3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N3：7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。注：必須將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目與清掃淋巴結(jié)總數(shù)一并記錄 弋磯山醫(yī)院胸心外科遠處轉(zhuǎn)移（遠處轉(zhuǎn)移（Distant Metastasis，M） M0：無遠方轉(zhuǎn)移； M1：有遠方轉(zhuǎn)移。弋磯山醫(yī)院胸心外科腫瘤分化程度（腫瘤

5、分化程度（Histologic Grade，G） Gx：分化程度不能確定-按G1分期； G1：高分化癌； G2：中分化癌； G3：低分化癌； G4：未分化癌-按G3分期。弋磯山醫(yī)院胸心外科Tumor stages弋磯山醫(yī)院胸心外科分期分期TNMG部位部位*0is (HGD)001，XAnyIA1001，XAnyIB1002-3Any 2-3001，X下段，下段，XIIA2-3001，X中、上段中、上段 2-3002-3下段，下段，XIIB2-3002-3中、上段中、上段 1-210AnyAnyIIIA1-220AnyAny 310AnyAny 4a00AnyAnyIIIB320AnyAnyII

6、IC4a1-20AnyAny 4bAny0AnyAny Any30AnyAnyIVAnyAny1AnyAny鱗狀細胞癌（包括其他非腺癌類型）*：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位置界定，X指未記載腫瘤部位。Tumor stages弋磯山醫(yī)院胸心外科分期分期TNMG0is (HGD)001，XIA1001-2，XIB1003 2001-2，XIIA2003IIB300Any 1-210AnyIIIA1-220Any 310Any 4a00AnyIIIB320AnyIIIC4a1-20Any 4bAny0Any Any30AnyIVAnyAny1Any腺癌弋磯山醫(yī)院胸心外科（1）早期表現(xiàn)1. 梗噎感2.

7、 胸骨后燒灼感3. 異物感4. 胸骨后針刺樣疼痛、隱痛癥狀時重時輕病理形態(tài)弋磯山醫(yī)院胸心外科（2 2）進展期表現(xiàn)）進展期表現(xiàn)1. 進行性吞咽困難（典型癥狀）進行性吞咽困難（典型癥狀）2. 常吐粘液樣痰常吐粘液樣痰3. 逐漸消瘦、脫水、無力逐漸消瘦、脫水、無力弋磯山醫(yī)院胸心外科（3）晚期表現(xiàn)）晚期表現(xiàn)1. 侵犯外周：持續(xù)胸痛或背痛、氣管瘺、嗆侵犯外周：持續(xù)胸痛或背痛、氣管瘺、嗆咳咳2. 神經(jīng)受累：聲音嘶啞、神經(jīng)受累：聲音嘶啞、Horner綜合征綜合征3. 惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白4. 遠處轉(zhuǎn)移：黃疸、腹水、昏迷遠處轉(zhuǎn)移：黃疸、腹水、昏迷弋磯山醫(yī)院胸心外科1.病史2.食

8、道鋇餐X線檢查3.內(nèi)窺鏡檢查4.食管拉網(wǎng)檢查5.CT檢查6.超聲內(nèi)鏡檢查弋磯山醫(yī)院胸心外科診斷（1）早期X線表現(xiàn)1.粘膜皺襞紊亂、粗糙、中斷2.局限性管壁僵硬、蠕動中斷弋磯山醫(yī)院胸心外科正常食管吞鋇影像正常食管吞鋇影像弋磯山醫(yī)院胸心外科3.小的充盈缺損4.小的龕影弋磯山醫(yī)院胸心外科（1）早期X線表現(xiàn) 明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。弋磯山醫(yī)院胸心外科（1）中、晚期X線表現(xiàn)食管癌影像食管癌影像弋磯山醫(yī)院胸心外科弋磯山醫(yī)院胸心外科（3）食管鏡下染色檢查 腫瘤組織 正常組織2甲苯胺藍弋磯山醫(yī)院胸心外科 癌變組織 正常組織3Lugol碘溶液弋磯山醫(yī)院胸心外科（3）食管鏡下染色檢查（4）食管拉網(wǎng)特

9、點：a.簡便（可用于普查b.早期癌陽性率90%c.分段拉網(wǎng)弋磯山醫(yī)院胸心外科早期(無吞咽困難者)1. 食管炎食管炎2. 食管憩室食管憩室3. 食管靜脈曲張食管靜脈曲張弋磯山醫(yī)院胸心外科6.鑒別診斷進展期(有吞咽困難者)賁門失弛緩癥賁門失弛緩癥食管良性狹窄食管良性狹窄食管良性腫瘤食管良性腫瘤弋磯山醫(yī)院胸心外科食管靜脈曲張圖像弋磯山醫(yī)院胸心外科 對高發(fā)區(qū)人群中采取宣教和對高發(fā)區(qū)人群中采取宣教和應(yīng)用食管細胞學(xué)診斷方法開展普應(yīng)用食管細胞學(xué)診斷方法開展普查，以求早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，查，以求早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，提高治愈率。提高治愈率。弋磯山醫(yī)院胸心外科7.預(yù)防及措施1.1.病因?qū)W預(yù)防：改良引水、改變不良習(xí)

10、慣。病因?qū)W預(yù)防：改良引水、改變不良習(xí)慣。2.2.發(fā)病學(xué)預(yù)防：積極治療食管上皮增生、發(fā)病學(xué)預(yù)防：積極治療食管上皮增生、 處理癌前病變，如食管炎、息肉、憩室。處理癌前病變，如食管炎、息肉、憩室。3.3.在高發(fā)區(qū)人群作普查、篩選。在高發(fā)區(qū)人群作普查、篩選。弋磯山醫(yī)院胸心外科7.預(yù)防及措施 氬離子束凝固術(shù)（氬離子束凝固術(shù)（APCAPC）或內(nèi)鏡下粘）或內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)膜切除術(shù)(EMR)(EMR)手術(shù)治療手術(shù)治療 Operative therapOperative therap放射治療放射治療 RadiotherapyRadiotherapy化學(xué)治療化學(xué)治療 ChemotherapyChemotherap

11、y 放化療聯(lián)合治療放化療聯(lián)合治療弋磯山醫(yī)院胸心外科8.治療（1）早期治療 早期食管癌及癌前病變采用氬離子束凝固術(shù)（APC）或內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(EMR)弋磯山醫(yī)院胸心外科（2）手術(shù)治療適應(yīng)證適應(yīng)證 （1）I、II期和部分III期食管癌 （2）放療后復(fù)發(fā)，無遠處轉(zhuǎn)移，一般情況耐受 （3）全身情況良好，有較好的心肺功能儲備 （4）對較長的鱗癌估計切除可能性不大而患者全身情況良好者，可先放療，后手術(shù)。弋磯山醫(yī)院胸心外科手術(shù)禁忌證手術(shù)禁忌證 (1)IV期及部分III期食管癌（侵犯主動脈及氣管） (2)心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴重疾病不能耐受手術(shù)弋磯山醫(yī)院胸心外科（2）手術(shù)治療手術(shù)徑路手術(shù)徑路 常

12、用左胸切口常用左胸切口弋磯山醫(yī)院胸心外科（2）手術(shù)治療中段切除有時候用右胸切口弋磯山醫(yī)院胸心外科手術(shù)徑路手術(shù)徑路（2）手術(shù)治療 胸腹聯(lián)合切口 頸胸腹三切口弋磯山醫(yī)院胸心外科（2）手術(shù)治療切除原則切除原則 (1)腫瘤完全切除和淋巴結(jié)清掃腫瘤完全切除和淋巴結(jié)清掃 (2)長度應(yīng)距癌瘤上、下長度應(yīng)距癌瘤上、下58cm以上以上 (3)淋巴結(jié)清掃范圍包括腫瘤周圍纖維組織和頸淋巴結(jié)清掃范圍包括腫瘤周圍纖維組織和頸部、胸頂上縱隔、食管旁和隆突周圍、胃小彎部、胸頂上縱隔、食管旁和隆突周圍、胃小彎、胃左動脈及腹主動脈周圍等淋巴結(jié)、胃左動脈及腹主動脈周圍等淋巴結(jié)弋磯山醫(yī)院胸心外科（2）手術(shù)治療吻合部位吻合部位 頸頸

13、 部部中段或上段中段或上段主動脈弓上主動脈弓上下下 段段弋磯山醫(yī)院胸心外科（2）手術(shù)治療 胃胃代代食食管管 結(jié)結(jié)腸腸代代食食管管弋磯山醫(yī)院胸心外科（2）手術(shù)治療術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥 （1）吻合口瘺）吻合口瘺 （2）吻合口狹窄）吻合口狹窄弋磯山醫(yī)院胸心外科（2）手術(shù)治療經(jīng)食管裂孔鈍性剝除食管癌經(jīng)食管裂孔鈍性剝除食管癌適用于心、肺功能差、患早期癌而不宜開胸適用于心、肺功能差、患早期癌而不宜開胸并發(fā)喉返神經(jīng)麻痹和食管床大出血并發(fā)喉返神經(jīng)麻痹和食管床大出血可用電視胸腔鏡替代可用電視胸腔鏡替代弋磯山醫(yī)院胸心外科（2）手術(shù)治療 對于晚期患者，可作姑息減狀手術(shù)，食管腔內(nèi)置管術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流吻合術(shù)、食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流

14、吻合術(shù)或胃造瘺術(shù)。弋磯山醫(yī)院胸心外科（2）手術(shù)治療1.1.放射和手術(shù)綜合治療放射和手術(shù)綜合治療（1 1）術(shù)前輔助：提高手術(shù)切除率）術(shù)前輔助：提高手術(shù)切除率術(shù)前術(shù)前2 23 3周放療周放療（2 2）術(shù)后輔助：術(shù)中切除不徹底者）術(shù)后輔助：術(shù)中切除不徹底者 術(shù)后術(shù)后3 36 6周開始周開始弋磯山醫(yī)院胸心外科（3）放射治療2.2.單純放射療法單純放射療法（1 1）多用于頸段、胸上段食管癌）多用于頸段、胸上段食管癌（2 2）也可用于有手術(shù)禁忌證，但全身情）也可用于有手術(shù)禁忌證，但全身情況可以耐受放療者況可以耐受放療者（3）放射治療弋磯山醫(yī)院胸心外科姑息性化療姑息性化療新輔助化療（術(shù)前）新輔助化療（術(shù)前）

15、輔助化療（術(shù)后）輔助化療（術(shù)后）（4）化學(xué)治療弋磯山醫(yī)院胸心外科局部晚期食管癌建議使用局部晚期食管癌建議使用（5）放化療聯(lián)合弋磯山醫(yī)院胸心外科二、食管良性腫瘤二、食管良性腫瘤 ny較為少見腔內(nèi)包括息肉及乳頭狀瘤粘膜下型包括血管瘤及顆粒細胞成肌細胞瘤壁內(nèi)型發(fā)生于食管肌層，最常見為食管平滑肌瘤（占食管良性腫瘤的3/4）弋磯山醫(yī)院胸心外科1.分類2.癥狀與體癥主要取決于腫瘤的解剖位置和體積大小較大者可堵塞食管，引起狹窄常見癥狀為吸入性肺炎、胸骨后壓迫感 血管瘤可引起出血弋磯山醫(yī)院胸心外科粘膜完整，腫瘤大小不一，呈橢圓形、生姜或螺旋形食管X線吞鋇檢查可出現(xiàn)“半月狀”壓跡食管內(nèi)鏡可見粘膜光滑正常3.食管

16、平滑肌瘤（最常見）食管平滑肌瘤（最常見）弋磯山醫(yī)院胸心外科主要取決于腫瘤的解剖位置和體積大小較大者可堵塞食管，引起狹窄常見癥狀為吸入性肺炎、胸骨后壓迫感 血管瘤可引起出血均行外科手術(shù)治療腔內(nèi)型小而長蒂的腫瘤可經(jīng)內(nèi)鏡摘除壁內(nèi)型和粘膜下型腫瘤，需開胸手術(shù)4.治療弋磯山醫(yī)院胸心外科三、腐蝕性食管灼傷三、腐蝕性食管灼傷 Your Company slogan in here多為誤吞強堿或強酸等化學(xué)腐蝕劑引起食管化學(xué)性灼傷 （強酸產(chǎn)生溶解性壞死、強堿產(chǎn)生凝固性壞死）少數(shù)為長期反流性食管炎、長期服用酸性藥物者1.病因弋磯山醫(yī)院胸心外科吞服化學(xué)腐蝕劑后，灼傷部位不止限于食管，常包括口咽部、喉部、胃或十二指腸

17、部。通常腐蝕劑與食管三個生理狹窄段接觸時間最長，因此發(fā)生廣泛的灼傷。 2.病理弋磯山醫(yī)院胸心外科度粘膜充血水腫，78天痊愈。度累及肌層，形成潰瘍，36周肉芽組織增生。度累及食管全層及周圍組織，可導(dǎo)致食管穿孔和縱隔炎。3.病理程度弋磯山醫(yī)院胸心外科第一階段：傷后最初幾天，可出現(xiàn)早期梗阻 癥狀。第二階段：傷后12周，梗阻癥狀減輕， 管壁最為薄弱，約持續(xù)34周。第三階段：瘢痕及狹窄形成，并逐漸加重， 可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。弋磯山醫(yī)院胸心外科4.病理過程1.誤服后立即出現(xiàn)劇烈疼痛和嘔吐。2.出現(xiàn)呼吸道癥狀和中毒癥狀。3.瘢痕形成后食管狹窄，進食不暢。5.臨床表現(xiàn)弋磯山醫(yī)院胸心外科1.早期診斷依據(jù)病史、臨床

18、表現(xiàn)和體2.必要時可行食管碘油造影并排除穿孔3.晚期食管造影可明確狹窄6.診斷弋磯山醫(yī)院胸心外科1.急診處理程序（1）采集病史（2）判斷基本情況并建立靜脈通道（3）保護食管、胃粘膜（4）積極處理并發(fā)癥（5）防止食管狹窄7.治療弋磯山醫(yī)院胸心外科2.擴張療法（1）傷后23周進行（2）輕度環(huán)狀擴張，可用胃鏡下探條擴張術(shù)（3）長管狀狹窄吞線經(jīng)胃造瘺口，系緊擴張條擴張7.治療弋磯山醫(yī)院胸心外科3.手術(shù)療法（1）適用于嚴重長段狹窄及擴張療法失敗者（2）替代物有胃、結(jié)腸和空腸（3）將狹窄段食管曠置或切除7.治療弋磯山醫(yī)院胸心外科四、賁門失弛緩癥四、賁門失弛緩癥Your Company slogan in

19、here吞咽時食管體部無蠕動賁門括約肌松弛不良多見于2050歲，女性稍多弋磯山醫(yī)院胸心外科1.概念 食管肌層內(nèi)神經(jīng)節(jié)變性、減少或缺如正常推動力喪失食物滯留食管擴張、肥厚食管粘膜充血、發(fā)炎及潰爛 2.病因和病理弋磯山醫(yī)院胸心外科 主要為咽下困難、胸骨后沉重感或阻塞感，多數(shù)病程較長，癥狀時輕時重。3.臨床表現(xiàn)弋磯山醫(yī)院胸心外科 食管體部蠕動消失，食管下端及賁門部呈鳥嘴狀，上端食管明顯擴張。作食管纖維鏡檢查可確診，并排除癌腫。4.診斷弋磯山醫(yī)院胸心外科影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)弋磯山醫(yī)院胸心外科1.非手術(shù)治療 病程短且病情輕，可用解痙鎮(zhèn)痛藥輕癥早期病人可試行食管擴張 弋磯山醫(yī)院胸心外科5.治療治療2.手術(shù)

20、療法 Heller手術(shù)抗反流手術(shù)弋磯山醫(yī)院胸心外科5.治療五、食管憩室五、食管憩室 Your Company slogan in here牽引型和膨出型牽引型牽引型 多發(fā)生于氣管分叉附近，淋巴結(jié)發(fā)生炎癥，與附近食管壁發(fā)生粘連及瘢痕收縮所致（也稱真性憩室）。膨出型膨出型 因食管內(nèi)外有壓力差，食管粘膜經(jīng)肌層的薄弱點疝出而成，多發(fā)生于咽部和隔上510cm處（也稱假性憩室）。弋磯山醫(yī)院胸心外科概念概念1.病因和病理病因和病理咽下縮肌與環(huán)咽肌之間一個缺損在稍偏左側(cè)更明顯。 多由于環(huán)咽肌和食管肌肉運動失調(diào)、失弛緩或其他運動異常。 上述解剖基礎(chǔ)上造成粘膜膨出而形成。弋磯山醫(yī)院胸心外科一、咽食管憩室一、咽食管憩室2.2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)早期僅有一小部分粘膜突出的憩室，食物不易殘留，可以沒有癥狀或癥狀輕微。如果憩室逐漸增大，積存的食物和分泌物開始增多，出現(xiàn)吞咽困難，