血液透析過程體液變化和慢性腎衰的實驗室化驗檢查的臨床意義

1、.Part1Part2Part3Part4CONTENTS目目 錄錄. part1. 體液的分布 體液(body fluid )包括細胞內(nèi)液和細胞外液。正常成年人的體液量約占體重60 % ，其中細胞外液占總體液的1/3，細胞內(nèi)液占總體液的2/3，細胞外液中約3/4分布于細胞間隙，稱為組織間液或組織液；其余約1/4則在血管中不斷循環(huán)流動，即為血漿。此外，還有少量的淋巴和腦脊液。. 體液 細胞內(nèi)液（細胞內(nèi)液（2/3） 細胞外液（細胞外液（1/3） 1/4：血漿：血漿 3/4：組織液：組織液. 體液的組成 體液的組成： 水 溶質(zhì)：包括1.電解質(zhì)，如小分子的晶體、分子的膠體;2.非電解質(zhì)，如尿素、葡萄

2、糖等。3.生物活性物質(zhì)如內(nèi)分泌激素等；.細胞內(nèi)液中骨干離子是K、HPO42-、蛋白質(zhì)等； 細胞外液中骨干離子是Na、Cl-、HCO3-。 細胞通過細胞膜進行細胞內(nèi)液和細胞外液之間的物質(zhì)交換。由于體內(nèi)各個器官、組織的活動，又使內(nèi)環(huán)境和外環(huán)境之間不斷進行物質(zhì)交換，從而使內(nèi)環(huán)境的成分和理化性質(zhì)能保持相對的穩(wěn)定。 體液代謝. 人體的絕大部分細胞是不與血漿直接接觸人體的絕大部分細胞是不與血漿直接接觸的，但是，人體的絕大部分細胞浸浴在組的，但是，人體的絕大部分細胞浸浴在組織液中，細胞內(nèi)液與組織液之間只隔著一織液中，細胞內(nèi)液與組織液之間只隔著一層細胞膜，于是水分和一切可以通過細胞層細胞膜，于是水分和一切可以

3、通過細胞膜的物質(zhì)，就在這兩部分體液之間進行交膜的物質(zhì)，就在這兩部分體液之間進行交換；細胞所需要的氧氣等營養(yǎng)物質(zhì)進入細換；細胞所需要的氧氣等營養(yǎng)物質(zhì)進入細胞；細胞產(chǎn)生的二氧化碳等廢物進入組織胞；細胞產(chǎn)生的二氧化碳等廢物進入組織液。由于組織液不斷地形成，以及組織液液。由于組織液不斷地形成，以及組織液不斷地回流入血液，因此為細胞不斷地提不斷地回流入血液，因此為細胞不斷地提供所需要的營養(yǎng)物質(zhì)并運走代謝廢物。細供所需要的營養(yǎng)物質(zhì)并運走代謝廢物。細胞與內(nèi)環(huán)境之間就是這樣進行物質(zhì)交換的胞與內(nèi)環(huán)境之間就是這樣進行物質(zhì)交換的。.Part2.血液透析 血液透析（HD） 單純超率（單超） 序貫透析 血液濾過（HF）

4、 血液透析濾過（HDF） 血液灌流（HP）.血液透析血液透析 原理原理 血液透析是一種溶液通過半透膜與另一種溶液進行溶質(zhì)交換的過程，使得膜兩側(cè)溶液中的水分和小分子的溶質(zhì)可通過膜孔進行交換，但大分子溶質(zhì)（如蛋白質(zhì)）則不能通過。.血液透析血液透析功能功能 血液透析清除的毒物主要以分子量較小（500道爾頓）的水溶性物質(zhì)為主彌散: 溶質(zhì)通過半透膜從高濃度向低濃度處運動。滲透：溶劑或稀釋溶液從低濃度溶液向高濃度溶液側(cè)運動的過程。超濾：利用透析膜兩側(cè)的壓力差，使血液中的水分向透析液側(cè)移動，從而排除體外。.500 D5000 D50000 D彌散吸附對流血液透析的基本原理血液透析的基本原理.血液中的溶質(zhì)或毒

5、性物質(zhì)的分子量氯化鈉氯化鈉 Sodium Chloride 58.5 D尿素尿素 Urea 60肌酐肌酐 Creatinine 113尿酸尿酸 Uric Acid 168葡萄糖葡萄糖 Glucose 180.血液中的溶質(zhì)或毒性物質(zhì)的分子量脂多糖 LPS 100000腫瘤壞死因子-a TNF-a 17400白細胞介素-1 IL-1b 1700白細胞介素-6 IL-6 2200029000IL-8 80009000IL-10 3500040000鋁酸三鈣鋁酸三鈣 C3a 2500C5a 2800緩激肽 1060B內(nèi)啡肽 4000外毒素 2000050000.單純超濾適應(yīng)癥適應(yīng)癥尿毒癥性肺水腫或嚴重

6、充血性心力衰竭的急救常規(guī)透析易發(fā)生低血壓者維持性血液透析的患者，未能滿意控制體液儲留，血壓升高，估計一次超濾量超過體重的5%.序貫透析 原理原理 將超濾和彌散兩個過程分別進行。即在單純超濾時，不用透析液，只靠增加負壓，擴大跨膜壓力差，以清除體內(nèi)水分，而不進行彌散透析；在單純彌散透析時不用負壓超濾脫水，單純清除溶質(zhì)。.血液透析濾過原理原理結(jié)合血液透析和血液濾過的優(yōu)點，即以彌散高效清除小分子物質(zhì)和通過對流清除中分子物質(zhì).血液灌流將患者的動脈血引入儲存有吸附材料的血液灌流器，能夠有效地吸附清除尿毒癥患者體內(nèi)中、大分子毒素,尤其是脂溶性毒素,目前已作為尿素癥患者常規(guī)治療的一種血液凈化方法 .定義定義：

7、 慢性腎疾病所引起的腎組織損傷和腎小球濾過功能下降，以及由此產(chǎn)生的代謝紊亂和臨床癥狀 組成的綜合征。. 1970s: 1.慢性腎炎，慢性腎炎， 2.間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎 3.糖尿病腎病糖尿病腎病 4. . 1990s: 1.糖尿病腎病糖尿病腎病(USA:40%) 2.高血壓腎損害高血壓腎損害(USA:33%) 3.慢性腎炎慢性腎炎(USA:約約10%)， 4.慢性間質(zhì)性腎炎，慢性間質(zhì)性腎炎，5.囊性腎病變囊性腎病變(如如PKD) 6.其它其它: . 為什么為什么CRF時出現(xiàn)尿毒癥癥狀？時出現(xiàn)尿毒癥癥狀？ 某些重要物質(zhì)缺乏某些重要物質(zhì)缺乏 （“正氣衰正氣衰”） EPO，1,25(OH)2 D 3

8、等等 營養(yǎng)素：蛋白，熱量，礦營養(yǎng)素：蛋白，熱量，礦 物質(zhì)等物質(zhì)等 尿毒癥毒素的作用（尿毒癥毒素的作用（“邪氣重邪氣重”）. 氫氫(H(H ),),磷磷(P)(P) 尿素尿素: 甲?；被?，甲酰化蛋白質(zhì)甲?；被幔柞；鞍踪|(zhì) 肌酐肌酐; 胍類胍類:甲基胍、琥珀胍酸甲基胍、琥珀胍酸 酚類酚類 多胺多胺,其它胺類其它胺類 甲狀旁腺激素（甲狀旁腺激素（PTH) 2MG（ 2微球蛋白微球蛋白 “新毒素新毒素”：瘦素（瘦素（Leptin)、糖基化終未產(chǎn)物、糖基化終未產(chǎn)物(AGE) 終末氧化蛋白終末氧化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸、同型半胱氨酸(Hcy).為什么為什么CRF會進行性發(fā)展？會進行性發(fā)展

9、？ 血液動力學變化（血液動力學變化（腎小球高濾過腎小球高濾過） 代謝變化代謝變化 （腎小管高代謝腎小管高代謝） 尿毒癥毒素尿毒癥毒素 (甲基胍甲基胍,PTH, H H , ,等等) 細胞因子細胞因子-生長因子生長因子-血管活性物質(zhì)血管活性物質(zhì) 遺傳因素：腎衰基因遺傳因素：腎衰基因 基因多態(tài)性（如基因多態(tài)性（如ACE基因）基因） 其他其他 ：.為什么為什么CRF會進行性發(fā)展？會進行性發(fā)展？腎小球高濾過學說腎小球高濾過學說 腎腎 小小 球球 內(nèi)內(nèi) 高高 血血 壓壓 系膜細胞增殖系膜細胞增殖 濾過膜損傷濾過膜損傷 微血栓形成微血栓形成 系膜外基質(zhì)增多系膜外基質(zhì)增多 腎腎 小小 球球 硬硬 化化 腎單

10、位破壞腎單位破壞 CRF加重加重 . 腎腎 小小 球球 硬硬 化化 腎腎 間間 質(zhì)質(zhì) 纖纖 維維 化化 腎腎 血血 管管 損損 傷：傷： 腎小動脈硬化腎小動脈硬化 腎腎 動動 脈硬化脈硬化 腎腎 動動 脈狹窄脈狹窄/血栓栓塞血栓栓塞.臨床表現(xiàn) 早期無任何臨床癥狀，晚期可出現(xiàn)各種癥狀。早期無任何臨床癥狀，晚期可出現(xiàn)各種癥狀。 一一 . 水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 鈉鈉 水平衡失調(diào)水平衡失調(diào) 鈉鈉 水潴留；水腫，高血壓，水潴留；水腫，高血壓，心衰。心衰。 鉀的平衡失調(diào)鉀的平衡失調(diào) 代酸代酸 高磷低鈣（高磷低鈣（GFR20ml/min時才出現(xiàn)。時才出現(xiàn)。 高鎂血癥高鎂血癥.臨床表現(xiàn)

11、 二. 各系統(tǒng)癥狀 （一）心血管和肺癥狀一）心血管和肺癥狀 高血壓和左心室肥大高血壓和左心室肥大 心衰心衰 主要死因主要死因 心包炎心包炎 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀 .臨床表現(xiàn) (二）血液系統(tǒng)表現(xiàn) 1 .貧血貧血 正細胞正色素性貧血；原因主要正細胞正色素性貧血；原因主要是是EPO； 2 . 出血傾向出血傾向 出血時間延長血小板第出血時間延長血小板第3因子活力下降，聚集和黏附能力下降凝因子活力下降，聚集和黏附能力下降凝血障礙。血障礙。 3 . WBC WBC趨化，吞噬和殺菌能力下趨化，吞噬和殺菌能力下降，易感染。降，易感染。.臨床表現(xiàn) (三) 神經(jīng) 肌肉系統(tǒng)癥狀 早期：

12、疲乏，失眠，注意力不集中；早期：疲乏，失眠，注意力不集中； 其后：性格改變，抑郁，記憶力減退，判斷其后：性格改變，抑郁，記憶力減退，判斷錯誤，錯誤，M ，N興奮性增高，如肌顫，痙攣和呃逆。興奮性增高，如肌顫，痙攣和呃逆。 精神異常：淡漠精神異常：淡漠 ，譫妄，譫妄， 驚厥，驚厥， 幻覺，幻覺， 昏迷?；杳浴?周圍神經(jīng)病變：麻木燒灼感疼痛感，不安腿周圍神經(jīng)病變：麻木燒灼感疼痛感，不安腿綜合征，肌無力（近端）等綜合征，肌無力（近端）等 透析性癡呆；透析失蘅綜合征透析性癡呆；透析失蘅綜合征.臨床表現(xiàn) (四).胃腸道癥狀 食欲不振是常見的早期表現(xiàn)。食欲不振是常見的早期表現(xiàn)。 尿毒癥時：口氣有尿味，和惡

13、心，嘔尿毒癥時：口氣有尿味，和惡心，嘔吐消化道出血，潰瘍，胃黏膜糜爛。吐消化道出血，潰瘍，胃黏膜糜爛。 透析患者肝炎發(fā)病率高。透析患者肝炎發(fā)病率高。.臨床表現(xiàn) (五).皮膚表現(xiàn) 皮膚瘙癢：可能與繼發(fā)甲旁亢有關(guān)；皮膚瘙癢：可能與繼發(fā)甲旁亢有關(guān)； 尿毒癥面容：萎黃尿毒癥面容：萎黃 有輕度浮腫感，有輕度浮腫感，貧血色素沉著所致。貧血色素沉著所致。.臨床表現(xiàn) (六).腎性骨病（骨營養(yǎng)不良) 纖維囊性骨炎纖維囊性骨炎 腎性骨軟化癥腎性骨軟化癥 骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥 腎性骨硬化癥腎性骨硬化癥 病因為繼發(fā)甲旁亢，骨化三醇缺乏，營養(yǎng)病因為繼發(fā)甲旁亢，骨化三醇缺乏，營養(yǎng)不良，鋁中毒及代酸。不良，鋁中毒及代酸。.

14、臨床表現(xiàn) (七).內(nèi)分泌失調(diào) 腎上腺皮質(zhì)功能；腎素升高或正常腎上腺皮質(zhì)功能；腎素升高或正常 ；骨化三醇降低；骨化三醇降低；EPO降低；降低； 多種激素降解場所：胰島素，胰高血多種激素降解場所：胰島素，胰高血糖素及糖素及PTH。 性功能障礙；性功能障礙；.臨床表現(xiàn) (八）.易于并發(fā)感染 肺部感染；瘺管感染，腹腔感染；肺部感染；瘺管感染，腹腔感染； 皮膚；肝炎病毒感染皮膚；肝炎病毒感染 尿路感染尿路感染 無癥狀性，體溫正常。無癥狀性，體溫正常。 免疫功能低下有關(guān)：毒素，酸中毒，營養(yǎng)免疫功能低下有關(guān)：毒素，酸中毒，營養(yǎng)不良所致。不良所致。.臨床表現(xiàn) (九).代謝失調(diào)及其它 1 體溫過低：基礎(chǔ)代謝率低

15、下體溫過低：基礎(chǔ)代謝率低下 2 糖代謝異常糖代謝異常,糖耐量減低糖耐量減低 3 高尿酸血癥高尿酸血癥 當血當血GFR20ml/min,出現(xiàn)通風性關(guān)節(jié)炎者少見。出現(xiàn)通風性關(guān)節(jié)炎者少見。 4 脂代謝異常脂代謝異常 高高TG血癥，血癥，HDL降低，降低，VLDL和和LDL升高；升高； 透析不能糾正脂代謝透析不能糾正脂代謝異常，故透析患者多過早發(fā)生動脈硬化。異常，故透析患者多過早發(fā)生動脈硬化。.尿毒癥腦病尿毒癥腦病腎性貧血，腎性骨病，肌病腎性貧血，腎性骨病，肌病周圍神經(jīng)炎周圍神經(jīng)炎繼發(fā)性淀粉樣變繼發(fā)性淀粉樣變( ( 2 2-MG-MG升高升高) )其它其它. 血常規(guī)，尿常規(guī)血常規(guī)，尿常規(guī)腎功能腎功能(

16、Scr,BUN,Ccr,GFR) 電解質(zhì)測定、電解質(zhì)測定、血氣分析血氣分析腎小管功能腎小管功能(濃縮，酸化，濃縮，酸化，.) 營養(yǎng)狀況營養(yǎng)狀況（Alb, Fe,.),有關(guān)血生化有關(guān)血生化影像學檢查影像學檢查：B超，超，X線，線，CT等等核醫(yī)學核醫(yī)學：腎圖，腎血流圖腎圖，腎血流圖 其它其它. 病史：慢性腎臟病病史：慢性腎臟病 腎功能水平：腎功能水平： Scr1.5mg/dl(133umol/l) Ccr80ml/min.診斷診斷 基礎(chǔ)疾病診斷基礎(chǔ)疾病診斷 有些疾病仍有治療價值如：LN，腎TB，缺血性腎病止痛藥腎病和高鈣血癥腎?。?早期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較易，晚期較難。 找促使腎衰惡化的因找促使腎

17、衰惡化的因素素血容量不足感染尿路梗阻腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)：嚴重創(chuàng)傷，大手術(shù)心衰和嚴重心律失常，突發(fā)高血壓或降壓過快高鈣，高磷或轉(zhuǎn)移性鈣化。. Scr(mg/dl) Ccr(ml/min) I.腎功能不全代償期腎功能不全代償期 1.5-2.0 (133-177) 80-50 II.腎功能不全失代償期腎功能不全失代償期 2.1-5.0 ( 8.0 (707) 10 10 350時，是否應(yīng)用有爭議時，是否應(yīng)用有爭議？.治療(三).中醫(yī)藥治療 所有方劑均有大黃（9-12克），大黃能延緩腎衰的進展。.治療 三 .并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療 （一）水（一）水 電解質(zhì)失調(diào)電解質(zhì)失調(diào) 1. 鈉鈉 水平衡失調(diào)水

18、平衡失調(diào) 水腫者限制鹽和水的攝入，利尿劑的水腫者限制鹽和水的攝入，利尿劑的應(yīng)用，應(yīng)用，HD或或 PD者加強超濾。者加強超濾。 2 . 高鉀血癥，低鉀血癥高鉀血癥，低鉀血癥 處理方法處理方法.治療 3 . 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 不嚴重可口服碳酸不嚴重可口服碳酸氫鈉氫鈉1-2克克 日三次，日三次，HCO3低于低于135伴伴有昏迷和深大呼吸時，應(yīng)靜脈補堿，提高有昏迷和深大呼吸時，應(yīng)靜脈補堿，提高到到171；補堿注意低鈣。；補堿注意低鈣。 4 . 鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良癥鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良癥 積極限磷防治高磷血癥，可防甲旁亢和腎積極限磷防治高磷血癥，可防甲旁亢和腎性骨病，口服磷結(jié)合

19、藥如碳酸鈣性骨病，口服磷結(jié)合藥如碳酸鈣2克日三次克日三次.治療治療 骨化三醇的適應(yīng)征是腎性骨病，主骨化三醇的適應(yīng)征是腎性骨病，主要用于長期透析者，腎性骨軟化癥，纖要用于長期透析者，腎性骨軟化癥，纖維囊性骨炎，維囊性骨炎，025微克微克/D，連服，連服2-4周。周。血鈣不太低者隔日一次，監(jiān)測血鈣血鈣不太低者隔日一次，監(jiān)測血鈣 ，磷，磷，若鈣磷乘積若鈣磷乘積70mg/dl,可發(fā)生異位鈣化，可發(fā)生異位鈣化，血管，皮膚，內(nèi)臟，關(guān)節(jié)等處；血管，皮膚，內(nèi)臟，關(guān)節(jié)等處； 甲旁腺次全切對異位鈣化有效；甲旁腺次全切對異位鈣化有效； .治療 (二) . 心血管和肺并發(fā)癥 1. 高血壓高血壓 目標值尿蛋白目標值尿蛋

20、白1克克/D，130/80；1克克 /D 125/75；利尿藥；利尿藥ACEI ARB。 2. 心包炎心包炎 應(yīng)積極透析應(yīng)積極透析. 3. 心衰心衰 難治難治 HD或或PD.超濾。超濾。 4. 尿毒癥肺炎尿毒癥肺炎 HD或或PD .治療 （三）血液系統(tǒng)并發(fā)癥 HD能改善貧血，應(yīng)補充葉酸能改善貧血，應(yīng)補充葉酸10mg,tid;有有缺鐵者（做血清鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度的檢缺鐵者（做血清鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度的檢測），補鐵劑，硫酸亞鐵測），補鐵劑，硫酸亞鐵0.3，日三次。，日三次。 EPO：80-120/kg/w,分分2-3次注射，皮下次注射，皮下注射，同時補足造血原料。每注射，同時補足造血原料。每

21、2-4周查一次周查一次Hb,HCT。如每月。如每月Hb增加增加10g/L或或HCT0.03，則則EPO每周劑量須增加每周劑量須增加50/kg ,直至直至Hb上升至上升至110-120g/L或或HCT至至0.33-0.36，為達標。后，為達標。后EPO逐漸減量（月調(diào)整一次，減少逐漸減量（月調(diào)整一次，減少30U/Kg).不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：高高BP，顛癇。，顛癇。.治療 （四）感染（四）感染 抗生素的選擇和應(yīng)用原則與一抗生素的選擇和應(yīng)用原則與一般感染同。唯劑量要調(diào)整，選腎毒性小的般感染同。唯劑量要調(diào)整，選腎毒性小的抗生素?？股?。 （五）神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀（五）神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀 （六）其

22、他（六）其他 糖尿病腎病患者，隨糖尿病腎病患者，隨GFR變變化調(diào)整化調(diào)整RI用量；皮膚瘙癢；用量；皮膚瘙癢；.替代治療替代治療 血液透析血液透析(人工腎人工腎)：人工合成高分子半透膜：人工合成高分子半透膜 腹膜透析腹膜透析：腹膜半透膜：腹膜半透膜 腎腎 移移 植植：尸體腎，活體腎：尸體腎，活體腎 ( 1990 Nobel Prize: Merry and Thums) 其它血液凈化療法：其它血液凈化療法： 連續(xù)腎替代治療連續(xù)腎替代治療(CRRT)：連續(xù)動靜脈血液濾過連續(xù)動靜脈血液濾過(CAVH)， CAVHD,連續(xù)靜脈血液濾過連續(xù)靜脈血液濾過(CVVH)，CVVHD 便攜式人工腎便攜式人工腎.

23、 早期防治率顯著提高，非透析治療改進早期防治率顯著提高，非透析治療改進 CRFCRF病人病程延緩，生活質(zhì)量改善病人病程延緩，生活質(zhì)量改善 替代治療的普及替代治療的普及：5年存活率年存活率 95 實現(xiàn)透析的生理性實現(xiàn)透析的生理性 腎移植的普及、提高：腎移植的普及、提高：免疫抑制，免疫抑制， 免疫耐受，異種移植免疫耐受，異種移植.主要內(nèi)容主要內(nèi)容 透析充分性的定義透析充分性的定義 透析充分的臨床意義透析充分的臨床意義 透析充分的評估方法透析充分的評估方法 透析充分的評估指標透析充分的評估指標 影響透析充分的因素影響透析充分的因素. 血液透析充分性的定義 減少短、長期并發(fā)癥和死亡率 易于操作和實施

24、保持病人較高的生活質(zhì)量.透析充分性透析充分性病人預(yù)后病人預(yù)后生活質(zhì)量社會回歸 患病率 死亡率溶質(zhì)清除充分酸中毒糾正達到干體重、血壓控制營養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝Santoro, Kidnye Int, 2000癥狀少，并發(fā)癥少或無周圍神經(jīng)病變少或無血液透析充分性的目標.水 負 荷 過 多 的 危 害水潴留水潴留高超濾率高超濾率 口渴導(dǎo)致水分攝入口渴導(dǎo)致水分攝入 未達到目標干體重未達到目標干體重高血壓高血壓透析中低血壓透析中低血壓心腦血管疾病心腦血管疾病高鈉透析高鈉透析注射高滲溶液注射高滲溶液提前結(jié)束治療提前結(jié)束治療.0.00.51.01.50.910.91-1.051.06-1.161.17-1

25、.321.33+ Kt/V與死亡相對危險性 RRKt/V1.20P=0.110.87P=0.261.00(ref)0.69P=0.010.71P=0.01N=463N=462N=462N=462N=4620.00.51.01.50.811.21.41.6RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01).URR與死亡的相對危險性RRURR1.40P=0.010.97P=0.771.00(ref)0.84P=0.160.74P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5 URR, % (P1.3或URR70%死亡率沒再下降Owen 1998 回顧性 18100 1

26、yr URR與死亡率明顯負相關(guān).透析充分與生存質(zhì)量 KDQOL-SFTM將一般健康相關(guān)的生存質(zhì)量項目和腎病、透析相關(guān)的生存質(zhì)量項目綜合考慮而來，是專門為評估維持性透析患者生存質(zhì)量而設(shè)計。 KDQOL-SFTM內(nèi)容包括 一般健康相關(guān)生存質(zhì)量（SF-36） 腎病和透析相關(guān)生存質(zhì)量(KDTA) .廣州市血透患者生存質(zhì)量與國外同類研究的對比 SF-360102030405060708090PFRPPainGHEnergSocFREEWBSF-36 ScoreHyodoMeyerOur centers Zheng ZH et al JASN:2003 (abstract).廣州市血透患者生存質(zhì)量與歐日同

27、類資料的對比 KDTA0102030405060708090100SPLEKDBKDW SC FQSISleepSoSD SEPSKDTA ScoreHyo d o Ha ysO ur ce n te rs Zheng ZH et al JASN:2003 (abstract).CaP 、Kt/V與生存質(zhì)量關(guān)系 生存質(zhì)量領(lǐng)域腎病、透析相關(guān)生活質(zhì)量癥狀與不適（ SPL) 腎病對日常生活的影響(EKD) 腎病給生活帶來的負擔(BKD) 工作狀況(WS) 認知功能(CF) 社交質(zhì)量(QSI) 性功能(SeX) 睡眠(Sleep) 社會支持(SoS) 透析醫(yī)護人員的鼓勵(DSE) Ca X P r p

28、-0.220.049-0.248 0.033-0.2210.047-0.1590.156-0.2170.044-0.0610.589-0.084 0.4570.1020.38-0.2610.0100.0910.4430.0240.829 Kt/V r p0.2730.0390.2340.0460.2570.0440.0550.6840.0090.9480.1680.2130.0040.9780.1790.20.0420.7540.0970.4730.0180.896.甲狀旁腺素、2微球蛋白與生存質(zhì)量關(guān)系 生存質(zhì)量領(lǐng)域生存質(zhì)量領(lǐng)域 透析相關(guān)生活質(zhì)量癥狀與不適 腎病對日常生活的影響腎病給生活帶來的

29、負擔工作狀況認知功能社交質(zhì)量性功能睡眠社會支持透析醫(yī)護人員的鼓勵患者滿意度 2 2微球蛋白微球蛋白 r p-0.053 0.683-0.088 0.498-0.073 0.574-0.1070.4080.0240.854-0.1270.325-0.1570.224-0.043 0.7420.1870.146-0.095 0.4640.0060.9610.0940.466 甲狀旁腺素甲狀旁腺素 r p-0.525 0.001-0.581 0.001-0.351 0.002-0.086 0.455-0.1760.127-0.225 0.049-0.1630.156-0.1180.317-0.545

30、 0.001-0.2110.0660.0710.5390.0210.856.鈣磷代謝對預(yù)后的影響Ca x P Ca x P 乘積乘積(mg(mg2 2/d L/d L2 2) )Block et al. AJKD, 1998.透析充分性的評估指標.血液透析水分清除的評估血液透析水分清除的評估水分的清除非常重要，但往往被忽視透析后能達到干體重用或不用降壓藥，血壓控制正常無浮腫、心力衰竭.在 線 血 容 量 監(jiān) 測在 線 血 容 量 監(jiān) 測超濾使血液中細胞成分和固體密度升高血細胞和固體密度與血容量的改變成反比低頻電導(dǎo)技術(shù)超聲血液容量監(jiān)測光學反射方法血粘稠度法.血透中血容量變化的三種典型曲線.血容量

31、變化的三種典型曲線 A型血容量變化曲線透析結(jié)束時血容量沒有或輕微減少隱性或顯性水負荷過度，未達干體重 B型血容量變化曲線 透析結(jié)束時血容量減少適當，已達干體重 C型血容量變化曲線脫水速度或總量過度，血容量明顯減少提示患者可能發(fā)生容量型低血壓.生物電阻抗(BIA)生物電阻抗儀分別測定TBW、ICF、ECF對比透析前后TBW、ICF、ECF的變化，并與正常人比較，確定脫水量是否適當BIA提示TBW低的患者透析中更容易發(fā)生低血壓和低血容量高血壓者BIA提示TBW和ECF高于無高血壓者有作者認為生物電阻抗與容量負荷無相關(guān)性(Trans Am Soc Artif Organs 1993, 39: M58

32、4)ASAIO 1993, 39: 368JASN 1993, l4 : 333. 溶質(zhì)的血濃度p小分子溶質(zhì) 尿素氮、肌酐p中大分子溶質(zhì) 維生素B12、 2-微球蛋白 透析充分性尿素動力學模型(UKM)評價指標p整體尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR)p時間平均尿素濃度TACureap溶質(zhì)清除指數(shù)SRI.Kt/V和URR與透析充分性 是評估透析充分性的基本客觀指標 反映小分子毒素的清除 間接反映分子量大、難測定的氮源性毒素 多數(shù)研究表明，Kt/V和URR與預(yù)后呈正相關(guān). 時間 Kt/v URR1985(NCDS) 1.0 1993(RPA） 1.21997(DOQI) 處方1.3, 實

33、際1.2 處方70%, 實際65 DM 1.42001(DOQI) 處方1.3, 實際1.2 處方70%, 實際65 DM1.4. 病人的體重 透析器的復(fù)用情況 超濾量 血液通路再循環(huán) 透析后尿素的再分布 透析后血標本采集時機 透析相關(guān)因素影響Kt/V和URR的因素.體重對kt/v和URR的影響 相同的透析劑量(Kt)，不同體重者kt/v值不同 小體形低體重，其V值小，Kt/V值高 體重大，其V值大，kt/v值低 針對上述問題，有人提出根據(jù)體重來校正透析劑量，其臨床意義有待進一步研究.超濾量對Kt/V和URR的影響 URR并未考慮超濾的影響 Kt/V隨超濾量增加而升高，會導(dǎo)致URR過高估計透析

34、中溶質(zhì)清除量 過多過快超濾容易引起低血壓，導(dǎo)致透析時間縮短，使Kt/V下降.超濾量(wt)對Kt/V和URR的影響.血液通路再循環(huán)量對尿素清除的影響Delta K, %.透析后尿素再分布對Kt/V的影響.透析后血標本采集時機對BUN和Kt/V的影響NKF-K/DOQI透析結(jié)束后 對BUN 對Kt/v或 生理學 評價的時間min 的影響 URR的影響 0 較大降低 明顯升高 血管通路中仍有再循環(huán) 不適宜采血 血液，BUN假性降低 0.250.50 很小 很小 血管通路再循環(huán)結(jié)束 單室UKM最 尿素再分布剛開始 佳采血時間23 增加 降低 心肺再循環(huán)結(jié)束 不適宜采血 尿素再分布 510 增加更多

35、降低更多 尿素再分布繼續(xù) 不適宜采血30 增加最多 降低最多 尿素再分布結(jié)束 雙室UKM最 佳采血時間.其他影響Kt/V值的因素 影響溶質(zhì)清除率K的因素 透析器性能：透析器溶質(zhì)清除系數(shù)、透析器面積、透析器凝血 血流量 透析液流量 透析時間(t)：低血壓、依從性、抗凝不充分.時間平均尿素濃度時間平均尿素濃度(TACurea)(TACurea) TACurea反映時間段內(nèi)體內(nèi)總體尿素水平的變化 TACurea高提示當前的透析劑量不能使患者BUN降低到合適的水平 營養(yǎng)不良者TACurea低并不等于透析充分，而是營養(yǎng)不良的表現(xiàn) TACurea與尿毒癥癥狀的關(guān)系較單次尿素峰值的關(guān)系更為密切 NCDS 推

36、薦TACurea應(yīng)17.9mmol/L.蛋白分解代謝率(PCR) nPCR決定BUN的生成速率和生成量，只有保證攝入足夠量的蛋白質(zhì)，以Kt/V、URR、 TACurea判斷透析是否充分才是可靠的 nPCR是評價透析病人營養(yǎng)狀態(tài)的主要指標 nPCR是預(yù)測住院率和死亡率的獨立參數(shù) NCDS推薦nPCR應(yīng)大于1.0g/(kgd).溶 質(zhì) 清 除 指 數(shù) ( S R I )SRI根據(jù)溶質(zhì)清除量評估透析的充分性，即時間段內(nèi)溶質(zhì)凈清除量應(yīng)等于溶質(zhì)凈生成量SRI與TACurea呈負相關(guān)TACurea升高，提示與飲食攝入的氮質(zhì)量相比，透析清除量偏低，導(dǎo)致體內(nèi)尿素積聚.中分子毒素清除的評價 雖然kt/v、URR達到充分透析的要求，但血透患者周圍神經(jīng)病變并未能完全恢復(fù) 腹膜透析、血液濾過可提高中分子物質(zhì)的清除，顯著地改善周圍神經(jīng)病變 目前尚未明確中分子毒素的確切組份 維生素B12和 2-MG清除率可間接反映中分子毒素的清除.鈣磷代謝 血磷控制目標 慢性腎臟病34期：2.74.6mg/dL 慢性腎臟病5期：3.55.5mg/dL 血鈣控制目標 慢性腎臟病34期：正常 慢性腎臟病5期：正常范圍低限(8.49.5mg/dL) 鈣磷乘積目標55mg2/dL2.如何達到水的充分清除？.確 定 適 當 的 干 體 重準確評估機體的水負荷狀態(tài) 血壓、體重變化 心功能情