顴骨復合體骨折解剖復位與選擇性固定題庫

1、顴骨復合體骨折解剖復位與選擇性固定顴面部的形態(tài)與顴骨復合體的形態(tài)息息相關，顴骨復合體位置的改變可對咬合及下頜運動產生影響。臨床上所謂顴骨復合體骨折(zygomatic complex fracture，ZCF)是指以顴骨及以其為中心的鄰近骨區(qū)域所發(fā)生的骨折，也稱為顴- 眶復合體骨折(orbitozygomatic complexfracture， OZCF)、顴- 上頜復合體骨折(zygomaticomaxillary complex， ZMCF)。ZCF的治療涉及到形態(tài)與功能，所以其治療尤為重要，治療方式的選擇取決于患者的臨床表征、癥狀以及功能狀況。ZCF后如僅有輕度移位、畸形不明顯、無張口

2、受限及復視等功能障礙者， 可行保守觀察；有明顯移位、粉碎性或陳舊性骨折，而且伴有面部畸形及張口受限、復視、 眶下神經麻木等功能障礙者，應選擇手術治療；雖無功能障礙而有顯著畸形者也可考慮手術治療。ZCF 的手術治療中，解剖復位與選擇性固定是其核心內容。一、 ZCF的解剖復位（一） ZCF復位的手術徑路及方法1選擇手術徑路的原則：能較好地顯露骨折斷端、便于施行有效的復位和同定，切口盡可能隱蔽，盡量減少繼發(fā)性損傷的可能性。因此，應根據(jù)患者面部畸形、功能障礙的程度及骨折的不同類型，選擇不同的手術人路及復位技術。2臨床常用的復位方法：頭皮冠狀切口徑路、顳部Gillies切口徑路、上頜前庭溝切口徑路、下頜

3、升支前緣切口徑路、眉弓切口徑路及經皮徑路復位等。頭皮冠狀切口能廣泛暴露眶緣、眶壁、顴骨體、顴弓、額骨、鼻骨以及上頜骨前壁，能對 ZCF進行顴額縫、 顴顳縫、 各骨折塊斷端的直接復位與固定；尤其是對于這些部位的粉碎性骨折及錯位愈合畸形，術者能夠在直視下進行準確的解剖復位和可靠固定，在臨床上應用較多。對冠狀切口難以達到的顴牙槽嵴處骨折，輔以口內前庭溝切口，向上暴露顴牙槽嵴、上頜骨前壁的眶下孔平面及梨狀孔緣。顳部Gillies切口徑路復位、下頜升支前緣切口徑路復位、經皮徑路復位等創(chuàng)傷較小，適用于簡單的ZCF復位。臨床上，對于復雜的ZCF多采用聯(lián)合幾種手術人路對顴骨復合體進行多點顯露，以確保骨折的解剖

4、復位。（二） ZCF復位的標準ZCF手術中最重要的步驟就是術中判斷骨折是否得到正確的復位。顴骨的突度與面中份的寬度存在關聯(lián)性，如果顴骨體向側方旋轉，則顴骨高點向后方移動，因此ZCF的復位必須保證顴骨突點正確地向前方突出。如果發(fā)現(xiàn)顴骨扁平， 則說明顴骨并沒有被正確地抬升復位。手術野暴露不充分時，必須觸診判斷眶緣是否復位。眶緣連續(xù)而光滑并不足以說明ZCF復位正確，臨床常錯誤認為眶下緣和眶側緣的解剖位置恢復后顴骨復合體即恢復了正常的解剖位置，術中僅恢復眶下緣和眶側緣的解剖位置壁并不能保證整個顴骨復合體的解剖復位，顴骨體仍有可能發(fā)生近中向的旋轉。與顴骨體相連接的額蝶突、上頜突、顳突和眶突四個解剖標志中

5、，至少有3 處恢復其正常的解剖位置后才能保證ZCF得到了正確的復位， 儀有2 個突起恢復其解剖位置是不夠的。顴上頜支柱是判斷ZCF是否復位的有價值的參照標志之一，通過口內前庭溝切口顯露顴上頜支柱的過程中，可以很好地暴露眶下緣。盡管顴額縫區(qū)是顴骨最堅強的支柱，但是顴額縫也是整個顴骨復合體中最不可靠的復位參考標志。ZCF三維復位的關鍵在于處理好五個區(qū)域，即顴顳支柱區(qū)、眶外側壁內側面蝶骨大翼區(qū)、眶底區(qū)、顴上頜支柱區(qū)、顴額縫區(qū)，其中，蝶骨大翼內側面的處理尤為重要，是準確復位的可靠參照標志，越來越受到臨床的重視。當眶下緣及顴額區(qū)復位后， 顴蝶區(qū)仍可能錯位， 此時顴骨可能前突或突出不足； 只有當顴蝶縫對齊

6、后， 正確的顴骨體的位置才能被建立。 當上頜竇前外側壁骨折時， 顴上頜支柱對位困難，顴額縫及眶下緣對位不足以恢復顴骨的正常位置， 而顴蝶區(qū)對位為顴骨體的三維復位提供了可靠的依據(jù)。此外， 由于解剖位置較深和受眶內容物的保護， 顴蝶區(qū)不易發(fā)生粉碎性骨折， 骨折線一般較清晰，易于對位。與此同時， ZCF 解剖復位的另一重要因素是顴弓形態(tài)的恢復，恢復顴弓前后向距離及外側突度是糾正顴突點位置、重建面部高度和面容突度的關鍵。臨床病例術后仍存在面中部一定程度的塌陷及面部橫徑過寬，多與不重視顴弓形態(tài)的恢復、面中部受到破壞的骨架未精確重建有關。（三） ZCF復位的順序有學者認為以顴蝶縫復位作為顴骨復位的參照，應

7、按照顴額縫、蝶顴縫、眶下緣、顴上頜縫的順序復位； 也有學者強調顴弓在面中部復雜性骨折治療中的重要性，認為顴弓準確復位不僅恢復了面中部眶架的完整性，也為確立面中部正常寬度和突度提供了重要的解剖依據(jù)，因此顴弓應首先被固定。當 ZCF 合并有顴弓根部骨折，如果忽視顴弓根部骨折，即使整個ZCF 都行堅強內固定，顴骨體在強大的肌張力作用下仍然不可避免地后移，難以保持顴骨體的正常解剖位置，因此首先應使顴弓根部復位。 顴弓根部首先復位， 一是在前后方向恢復了顴弓根與顳骨基部的解剖關系； 二是在水平方向恢復了顴弓的弧度，使顴骨的復位有了較明確的參照；實際上以上兩種觀點并不沖突。在顴骨復合體復位手術中，首先應當

8、選擇解剖位置相對穩(wěn)定的部位開始，遵循“由固定端向活動端 ”的順序。顴額縫、蝶顴縫、顴弓根部與顱骨相連，是解剖位置比較穩(wěn)定的部位，首先應當對這些部位的骨折復位，以獲得可靠度較高的復位。（四）計算機導航系統(tǒng)輔助手術在ZCF 復位中的應用顴骨與周圍骨骼解剖關系給顴骨骨折的復位造成了困難。復雜的 ZCF的手術治療不僅要做顴骨、顴弓的復位，而且要重建顴骨體的外形與輪廓，尤其是外形高點和突度。復雜的 ZCF 在復位過程中沒有可靠的復位參照；相鄰器官如眼、 鼻等往往制約了復位，手術中還有可能因為患側軟組織的腫脹而影響與對側顴骨體外形輪廓的對比。因此，手術治療的難度較大， 效果不理想。 近年來， 以計算機導航

9、系統(tǒng)輔助手術為代表的計算機輔助外科技術在 ZCF 手術治療中應用日益廣泛。計算機導航系統(tǒng)輔助手術以術前影像數(shù)據(jù)為基礎，應用圖形處理軟件， 鏡像翻轉復制健側顴骨、顴弓和眶骨的位置，術中根據(jù)術前計劃，在實時導航下引導ZCF的復位 (圖 1-3) 。計算機導航系統(tǒng)輔助手術可顯著提高ZCF復位的精確性及準確性。雖然計算機導航系統(tǒng)術前計劃模擬的手術效果與臨床實際操作可能有一定差距；但是計算機導航系統(tǒng)所進行的手術設計， 在虛擬手術與實際臨床操作間起到了橋梁作用。相信隨著科學技術的發(fā)展，計算機導航系統(tǒng)輔助手術在復雜的ZCF 治療領域中的應用前景將更加廣闊。二、 ZCF的選擇性固定ZCF手術另一個關鍵步驟就是

10、在正確復位后決定是否需要固定以及如何固定。多數(shù)學者認為咬肌的牽拉是ZCF復位后再移位的重要原因，因為咬肌向下方的牽拉有可能使顴骨體在骨折愈合前發(fā)生旋轉移位，所以ZCF的單純復位并不能使顴骨復合體獲得足夠的穩(wěn)定性。但尚無直接證據(jù)可以證明嚼肌的牽拉力是ZCF復位后發(fā)生再移位的主要原因。有學者指出ZCF復位后穩(wěn)定性的關鍵在于骨折斷端的狀況，如果不是粉碎性骨折，即便沒有固定裝置亦可保持一定的穩(wěn)定； 粉碎性骨折將增加其復位后的不穩(wěn)定性，則需要采用有效的固定方式。（一） ZCF固定的選擇顴骨骨折復位后，如需保持一定的復位力量使顴骨體保持在正確的解剖位置以維持其穩(wěn)定性，則需要進行固定； 復位后骨折斷端能保持

11、正確的復位關系并維持穩(wěn)定， 而且在顴骨或顴弓上施加較小力量時， 骨折塊不發(fā)生移位， 則可以不固定。 一般移位程度小的骨折在復位后不進行固定亦可獲得較好的穩(wěn)定性；在手術中如質疑復位的穩(wěn)定性，則最好固定。絕大多數(shù)的顴骨骨折復位后需要固定，原因有兩點：上頜骨顴突和顴弓前份為咬肌附麗處，對顴骨體有向下、 后的牽拉作用而使骨折發(fā)生再移位； 顴突突出于面中份， 術后易受外力發(fā)生再移位。（二） ZCF 固定部位的選擇ZCF 手術固定中的另一關鍵問題就是選擇何種方式的固定以防術后移位。關于選擇ZCF固定部位的觀點不盡相同。但可以肯定的是ZCF 的固定部位選擇與骨折的類型有關。選擇固定部位的主要依據(jù)是骨折的嚴重

12、程度和移位情況。由于 ZCF的類型各異， 因此各種ZCF 的固定具有其特點。 典型的顴弓 “ M”骨折復位后一般無需固定；形對于僅僅下端內陷或外翹移位的骨折，復位后只做顴牙槽嵴固定即可；骨折內陷并有下垂，還需要固定顴額縫；當骨折移位發(fā)生旋轉時， 一般要顴牙槽嵴、 顴額縫和眶下緣三點固定；伴發(fā)顴弓骨折移位者，還必須增加第四點顴弓固定。顴骨骨折復位后穩(wěn)定性還與其各個連接端的粉碎程度有關，各連接端粉碎性骨折需要增加固定點以增強其穩(wěn)定性?？傊?，應強調顴額縫、 顴顳縫以及眶下緣或口內顴牙槽嵴處三點固定的治療方法，這樣才能夠防止顴骨固定以后的軸向旋轉所導致的固定失敗或骨斷端再錯位。必須強調，治療ZCF時在

13、保證復位穩(wěn)定的前提下，應盡量減少不必要的固定。因為“過度固定 ”對提高臨床效果無助，相反會加大手術創(chuàng)傷，增加術后軟組織畸形的發(fā)生率。（三） ZCF固定中接骨板的選擇ZCF固定后的穩(wěn)定性在一定程度上取決于接骨板和固定點的選擇。ZCF堅強內固定的原則如下。1水平支柱：用微型板固定，目的是抗拉。2垂直支柱：可以采用小型板固定，目的要抗拉和抗扭。3顴牙槽嵴：由于顴牙槽嵴是上頜骨主承力軌跡，受力較大，因此固定這個部位可恢復顴上頜骨承力結構，并支撐顴骨，防止下沉、內陷、外翹。4顴額縫：這是顴上頜骨次承力軌跡，又是骨折旋轉移位的軸點，可用小型鈦板周定，但此處放置小型板可能造成皮下可觸知的隆突，所以一般此處應

14、用微型鈦板，但前提是保證固定的穩(wěn)定性。5眶下緣：這是顴上頜骨的水平力柱，受力小，解剖復位后比較穩(wěn)定，可以不同定，但當旋轉時，則必須固定，可以用微型鈦板。6眼眶周圍：盡量使用較薄的接骨板，防止局部產生突出感。7顴弓：這是面?zhèn)人搅χ?，一般用微型鈦板固定即可，當發(fā)生多段骨折或預計眶下緣不固定時， 可用小型板固定，以克服肌肉拉力和骨形態(tài)本身的變應力；顴弓后部的矢狀骨折可以用拉力螺釘固定，但是螺釘要遠離關節(jié)，固定在顳下窩后上方。關于ZCF固定中小型板的應用，臨床存在一定的爭議。小型板的不利之處較多，如處理不穩(wěn)定性或粉碎性顴骨骨折時， 顴上頜支柱區(qū)小型板固定可能導致前突； 小型接骨板用于顴弓可能導致顴弓向外側移位；眶下緣的接骨板還會引起慢性炎癥、瞼水腫、外翻等。因此，對小型板應慎重選擇性應用。在選擇接骨板的類型時， 應當考慮到重要解剖結構如牙根、 眶下神經等的位置。 如通過顴上頜支柱的骨折位置較低，可以選擇 “L、”“T或”“Y形”接骨板，以使低處的兩個螺釘位于牙槽突根尖水平以上水平排列， 既避免損傷牙根，又起到了穩(wěn)定同位的作用。 此外，伴有骨缺損的骨折應當選擇長的接骨板跨越過骨缺損區(qū)，以利于骨折的愈合。目前，臨床上ZCF除了采用鈦板固定外，還可選擇可吸收板。鈦板固定操作相對簡單，且強度可靠； 但是也有一些不足之處， 包括應力反應引起的骨