骨科大手術(shù)預防深靜脈血栓形成的專家建議.總結(jié)

1、預防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議邱貴興 戴尅戎 楊慶銘 裴福興 陳百成 曾炳芳 陳安民 王坤正王繼芳 余楠生 周乙雄 孫天勝 劉 強 胡永成骨科大手術(shù)術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓形成( deep venous thrombosis，DVT ) ，少數(shù)可造成肺栓塞導致死亡。有文獻報道，我國骨科大手術(shù)后DVT 的發(fā)生率與西方國家相當，但目前國內(nèi)對DVT 防治工作的重視程度遠低于國外，而且沒有相應的防治方案可供參考。自 2004 年 3 月起，中華醫(yī)學會骨科學分會組織國內(nèi)50 多位骨科專家對骨科大手術(shù)后 DVT 的發(fā)病率、危險因素、預防策略等 16 個子課題進行調(diào)研，參考 2004 年美國胸科醫(yī)師協(xié)

2、會（ American college of chest physician, ACCP ）發(fā)表的第 7 版抗栓與溶栓治療循證指南等大量國內(nèi)外文獻， 起草了預防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議 ( 草案 ) 。2005 年 7 月 16 日，邱貴興、戴 尅戎、楊慶銘、裴福興、陳百成、曾炳芳、陳安民、王坤正、王繼芳、余楠生、周乙雄、孫天勝和劉強等專家在北京對本建議進行了討論， 會后又分別邀請國內(nèi)血液科、 呼吸科、血管外科、麻醉科等相關(guān)專家進行了修改。 現(xiàn)將本建議公開發(fā)表， 作為國內(nèi)骨科臨床醫(yī)生預防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的重要參考依據(jù)。一、概述（一）本建議中 “骨科大手術(shù) ”特指人工髖關(guān)節(jié)

3、置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)等。（二）深靜脈血栓形成血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位為下肢，常見于骨科大手術(shù)后， DVT 是肺栓塞栓子的主要來源。根據(jù)下肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為遠端和近端DVT，位于腘靜脈內(nèi)或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓。（三）肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE ）指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，即通常所稱的肺栓塞。（四）靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）DVT 和 PTE 為 VTE 在不同部位和不同階段的兩

4、種重要臨床表現(xiàn)形式，兩者總稱為 VTE。（五）導致靜脈血栓的因素靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。（六）靜脈血栓形成的后果血栓形成后，可能發(fā)展為有癥狀和無癥狀的VTE，少數(shù)可能發(fā)展為致死性PTE。（七）國內(nèi)骨科尚未廣泛開展DVT 預防的原因1. 常將 DVT 當作一般的術(shù)后反應，認為 DVT 發(fā)生率低而未加以重視。2. 擔心應用抗栓藥物引起出血等副作用。3. 認為預防性抗栓治療會增加患者的醫(yī)療費用，卻很少考慮發(fā)生DVT 和 PTE所需較高的額外費用。4. 對 DVT 和 PTE 所帶來的危害認識不足。5. 國內(nèi)尚無預防骨科大手術(shù)后 DVT 的指導原則。二、流行病學研究（一）骨科大手術(shù)后

5、DVT 的發(fā)生率DVT 的發(fā)生率各家報道不一，這與患者的一般情況、手術(shù)大小、手術(shù)時間長短、出血量大小以及診斷方法的不同等因素有關(guān)。第六屆者 VTE 的危險分級（表 1）。ACCP報道了外科（骨科）患DVTPTE危 險 度小腿近端臨床性致命性低 危40 歲，較小的外科手術(shù)（ 30min 以內(nèi)），無其他危險因素，長期20.40.20.01臥床中 危有危險因素的較小手術(shù)； 4060歲，無危險因素的非大手術(shù)； 40 歲，102024120.10.4無危險因素的大手術(shù)高 危60 歲或有危險因素的非大手術(shù)；4060 歲之間，有危險因素（既往 VTE204048240.41.0病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）的大手術(shù)

6、極高危40 歲，既往有 VTE 病史的大手術(shù)；髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手408010204 100.25.0術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷表 1 外科（骨科）患者VTE 的危險分級及發(fā)生率（ % ）骨科大手術(shù)可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)，使患者容易形成血栓，如不采取有效的預防措施，將導致很高的DVT 發(fā)生率。表2 所示為第七屆ACCP 報道的骨科大手術(shù)后 VTE 發(fā)生率。據(jù)邱貴興等報道，關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT的發(fā)生率在未預防組為30.8 %（16/52 ）、預防組為 11.8%(8/68)，兩組差異有統(tǒng)計學意義（ P 0.05）。余楠生等報道，2001 至 2005 年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 D

7、VT 發(fā)生率為 20.6% （83/402 ），膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后為 58.2% （109/187）。呂厚山等報告， 1997 至 1998 年髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT 發(fā)生率為47.1% （24/51 ）。宋琳琳等報告 147例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后DVT 發(fā)生率為 42.2% （62/147 ）。據(jù)Liew 等報告， 1996至 2002 年亞洲人骨科術(shù)后 DVT 發(fā)生率為 10% 63% 。2003 年 7 月，在英國伯明翰舉行的國際血栓與止血學會 ( ISTH ) 第 21 次會議上公布的 AIDA 研究初步結(jié)果顯示，亞洲包括中國骨科大手術(shù)患者的DVT 發(fā)生率與西方

8、國家接近。表 2 骨科大手術(shù)后VTE 的發(fā)生率（% ）DVTPTE術(shù)式總發(fā)生近端發(fā)生致命性發(fā)生總發(fā)生率率率率THR425718360.928.00.12.0TKR41855221.510.00.11.7髖部骨折手466023303.011.02.57.5術(shù)注： DVT 發(fā)生率計算是基于1980 年后發(fā)表的術(shù)后臨床隨訪強制性靜脈造影的結(jié)果，在這些研究中，患者未接受預防性治療或安慰劑治療。肺栓塞發(fā)生率來自包括預防措施在內(nèi)的預期研究。THR：全髖關(guān)節(jié)置換，TKR：全膝關(guān)節(jié)置換從表 1、2 可以看出，骨科大手術(shù)在VTE 危險分級中均位于高?；驑O高危層中；在住院患者中，骨科大手術(shù)后DVT 發(fā)生率很高，是

9、值得引起高度重視的圍手術(shù)期問題。2VTE 的危險因素VTE 的原發(fā)性危險因素有：抗凝血酶缺乏癥、因子Leiden 變異（活化蛋白C抵抗癥）、先天性纖溶異常、凝血酶原基因G20210A 突變、蛋白 C 缺乏癥、蛋白 S缺乏癥、纖溶酶原缺乏癥、因子缺乏癥、高半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征、纖溶酶原激活劑抑制物增多癥、血栓調(diào)節(jié)蛋白異常、異常纖溶酶原血癥。VTE 的繼發(fā)性危險因素有： 創(chuàng)傷或骨折、外科手術(shù)及止血帶應用、 腦卒中、癱瘓、既往 VTE 病史、嚴重感染、制動、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內(nèi)化療、高齡、中心靜脈插管、慢性靜脈機能不全、吸煙、妊娠或產(chǎn)褥期、克隆病、腎病綜合征、血液黏滯性過高、血小板異常、

10、肥胖、心力衰竭、長途航空或乘車旅行、口服避孕藥、狼瘡抗凝作用、植入人工假體、心肌梗死、慢性呼吸疾病。三、 DVT 與 PTE 的診斷約 50% 80% 的 DVT 可無臨床表現(xiàn)，但由于可并發(fā)致命性 PTE 和遠期下肢深靜脈功能不全， 其危害極大。 及時發(fā)現(xiàn)和治療都有賴于對疾病狀態(tài)的早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷。（一） DVT 的診斷1 有癥狀和體征的DVT 臨床特點（1）多見于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。（2）起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。（3）血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或

11、消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時， Homans 征和 Neuhofs 征陽性。Homans 征，即直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。Neuhofs 征，即壓迫腓腸肌試驗。（ 4）后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型，以血液倒灌為主；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障礙。（ 5）血栓脫落游走可致 PTE ( 見

12、后 ) 。2靜脈血栓形成的輔助檢查可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)生經(jīng)驗等做如下選擇：（ 1）加壓超聲成像 ( compression ultrasonography ) ：通過探頭壓迫觀察等技術(shù),可發(fā)現(xiàn) 95% 以上的近端下肢靜脈血栓， 靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT 的特定征象和診斷依據(jù)，為無創(chuàng)檢查，應為篩查的首選手段。高度可疑者，如陰性應57d 后復查。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓，陽性率較低。（ 2）彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對患者的篩選、監(jiān)測。（3）放射性核素血管掃描檢查（radionuclide venography ，RDV）：利用

13、核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯象，是對DVT 診斷有價值的無創(chuàng)檢查。（ 4）螺旋 CT 靜脈造影 （computed tomo-venography ，CTV）：是近年出現(xiàn)的新的 DVT 診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。（ 5）靜脈造影 (venography) ：是確定診斷的 “金標準 ”，但屬于有創(chuàng)檢查，且費用高。（ 6）阻抗體積描記測定：其原理是在大腿處放置一個袖帶，探測充氣前后下肢血流量的變化，袖帶放氣，下肢容量迅速恢復到基線水平被用作是靜脈可變性指數(shù)。阻抗體積描記測定對無癥狀DVT 的敏感性差、陽性率低，對有癥狀的近端DVT 具有很高的敏感性和特異

14、性，且操作簡單，費用較低。（7）血漿D 二聚體測定：用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測，敏感性較高（99% ）。急性 DVT 或 PTE 時 D 二聚體多大于500 g/L，故 D 二聚體 500 g/L可排除診斷。由于術(shù)后短期內(nèi)患者 D 二聚體幾乎都呈陽性，因此對于 DVT 的診斷或者鑒別診斷價值不大，但可用于術(shù)前 DVT 高?；颊叩暮Y查。另外，它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，D二聚體也可大于500g/L，故預測價值較低，不能據(jù)此診斷DVT 或 PTE。該檢查對 80 歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。診斷 DVT 時，應同時考

15、慮有無 PTE 存在，反之亦然。（二） PTE 的診斷1.PTE 的臨床表現(xiàn)（1）無論是否合并呼吸困難，胸膜炎樣胸痛都是PTE 最常見的臨床表現(xiàn)。這種疼痛通常是由于遠端栓子刺激胸膜所引起，胸部X 線片上可有實變。（2）迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的PTE 所致，或許與胸骨后的心絞痛樣胸痛有關(guān)，可能代表右室缺血。 對于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者，呼吸困難加重可能是提示PTE 的唯一癥狀。（3）暈厥和休克是合并嚴重的血流動力學反應的中心型PTE 病人的特點，常伴有血流動力學改變及心臟血流量減少的體征，如體循環(huán)動脈低血壓、少尿、 肢端發(fā)涼和（ 或 ）急性右心衰竭的臨床體征。2.

16、PTE 的輔助檢查可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)生經(jīng)驗等做如下選擇：（1）胸部X 線片：通常有異常表現(xiàn)，最常見兩肺（血管）紋理分布不均勻、肺動脈段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜滲出，但不特異，主要用于除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛。（2）血氣分析： PTE 通常伴有低氧血癥，但超過20 的患者動脈血氧分壓正常。（3）心電圖：PTE患者可有右心室負荷過重的心電圖表現(xiàn)（ SQT 圖形，1 V3 導聯(lián) 波倒置，右束支阻滯），但這種改變通常與嚴重的PTE 相關(guān)，且各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時也可以出現(xiàn)。（4）放射性核素肺掃描檢查：是無創(chuàng)的診斷技術(shù)，應用安全，但特異性有限，對可疑的 PTE 診斷有一定價值

17、。 由兩部分組成： 灌注顯像和通氣顯像。 灌注顯像時，患者仰臥位深呼吸時靜脈注射 99mTc 標記的巨聚蛋白。微粒被均勻地分布到肺毛細血管床，而毛細血管段將出現(xiàn)暫時的阻滯。在肺動脈分支發(fā)生閉塞的情況下，更多的外周血管床無微粒分布， 在隨后顯影中該區(qū)成為 “冷區(qū) ”。通氣顯像則使用包括 81mKr 、DTPA、133Xe 和 99mTc 標記的碳原子等在內(nèi)的多種物質(zhì)。（5）螺旋 CT 肺動脈造影 （ computed tomographic pulmonary arteriography ， CTPA ）：由于敏感性、特異性可達 95% ，已成為急性 PTE 一線篩選方法。 CTPA 可以直接觀

18、察到肺動脈內(nèi)的血栓， 表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損， 部分或完全包圍在不透光的血液之間；或者完全性充盈缺損，遠端血管不顯影。 PTE 的間接征象包括：以胸膜為底的高密度區(qū)、 條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張、 中心或遠端肺動脈擴張及面積不等的胸膜浸潤。（6）肺血管造影：使用指征為非侵入性檢查無明確結(jié)果或無法得到結(jié)果，有極高出血危險的罕見情況 (如神經(jīng)外科術(shù)后 )，肺掃描結(jié)果異?；蚋叨瓤梢桑褂萌芩ê透嗡刂委熡薪勺C。 應注意碘過敏的禁忌證及肺血管造影的相對禁忌證。 相對禁忌證包括 : 腎功能損害、左束支阻滯、嚴重的充血性心力衰竭和嚴重的血小板減少癥、嚴重的肺動脈高壓 ( 平均肺動脈壓 40mmHg

19、) 。急性 PTE 直接的血管造影征象包括血管完全阻塞 （ 最好是造影劑柱有凹的邊緣 ） 或充盈缺損。 PTE 的間接征象包括造影劑流動緩慢，局部低灌注，肺靜脈血流減慢或延遲。（7）超聲心動圖：可在床邊進行。對鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及需考慮急性大面積PTE 診斷的其他臨床情況有重要價值。超聲心動圖提示的右室壓力負荷過重的特征僅可間接支持PTE 的診斷，如顯示肺動脈近端血栓可確診。（8）血漿D 二聚體測定：如前所述，其診斷或鑒別診斷的價值不大，但如500 g/L可以除外PTE。四、骨科手術(shù)后DVT 的預防措施目前，臨床上尚不能根據(jù)DVT 的臨床、遺傳、生化、免疫等預測特征確定高危病例

20、，不能根據(jù)個體危險因素對患者進行分層次預防，因此現(xiàn)階段應對所有下肢大型骨科手術(shù)患者進行積極預防。（一）基本預防措施1. 在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應輕巧、精細，避免靜脈內(nèi)膜損傷。2. 術(shù)后抬高患肢時，不要在 腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。3. 鼓勵患者盡早開始經(jīng)常的足、趾的主動活動，并多作深呼吸及咳嗽動作。4. 盡可能早期離床活動，下肢可穿逐級加壓彈力襪。（二）機械預防措施包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級加壓彈性襪，它們均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，降低術(shù)后下肢DVT 發(fā)生率。但在臨床試驗中，抗栓藥物的療效優(yōu)于非藥物預防措施， 因此這些方法只用于有高危出血因素

21、的患者，或與抗栓藥物聯(lián)合應用以提高療效。（三）藥物預防措施（細則見后）五、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT 的藥物預防（一）目前有下列三種方法（選其中之一）：1. 術(shù)前 12h 或術(shù)后 1224h（硬膜外腔導管拔除后 24h） 開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素； 或術(shù)后 46h 開始給予常規(guī)劑量的一半， 次日增加至常規(guī)劑量。2. 戊聚糖鈉： 2.5mg ，術(shù)后 68h 開始應用（國內(nèi)尚未上市）。3. 術(shù)前或術(shù)后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑，用藥劑量需要作監(jiān)測，維持國際標準化比值（ international normalized ratio,INR）在 2.0 2.5 ，勿超過3.0。上述任一種抗凝方

22、法的用藥時間一般不少于710d 。（二）上述藥物的聯(lián)合應用會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。（三）不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵預防血栓，也不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。六、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT 的藥物預防（一）目前有下列三種方法（選其中之一）：1. 術(shù)前 12h 或術(shù)后 1224h（硬膜外腔導管拔除后 24h）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素； 或術(shù)后 46h 開始給予常規(guī)劑量的一半， 次日增加至常規(guī)劑量。2. 戊聚糖鈉： 2.5mg ，術(shù)后 68h 開始應用（國內(nèi)尚未上市）。3. 術(shù)前或術(shù)后當晚開始應用維生素 K

23、 拮抗劑，用藥時監(jiān)測， INR 維持在 2.02.5，勿超過3.0 。上述三種抗凝方法的任一種用藥時間一般不少于710d 。（二）上述藥物的聯(lián)合應用會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。（三）不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪或足底靜脈泵預防血栓，不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。七、髖部骨折手術(shù)DVT 的藥物預防（一）目前有下列三種方法（選其中之一）：1. 術(shù)前 12h 或術(shù)后 1224h（硬膜外腔導管拔除后 24h）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后 46h 開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2. 戊聚糖鈉： 2.5mg ，術(shù)后 68h 開始

24、應用（國內(nèi)尚未上市）。3. 術(shù)前或術(shù)后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑，用藥時監(jiān)測， INR 維持在 2.02.5，勿超過3.0 。（二）如果手術(shù)延遲，建議自入院之日起到手術(shù)期間應用低分子肝素預防血栓。如術(shù)前已應用藥物抗凝， 應盡量避免硬膜外麻醉。 如果患者出血風險較高而禁忌抗凝時，建議選用機械性預防措施。術(shù)后持續(xù)用藥時間不少于 710d。八、開始預防的時間和時限對于大部分接受低分子量肝素預防的患者，首劑既可在術(shù)前也可在術(shù)后給予。建議權(quán)衡藥物的抗凝療效與出血風險決定開始用藥的時機。骨科大手術(shù)患者，抗栓治療往往于出院時停藥，而臨床研究顯示，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血途徑持續(xù)激活可達 4 周，術(shù)后 V

25、TE 的危險性可持續(xù) 3 個月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的抗栓預防時限更長。因此，在骨科大手術(shù)中應該適當延長抗栓預防時限， 這一措施可將有癥狀的 DVT 降低 60% 以上。維生素 K 拮抗劑（ INR2.0 3.0 ）也能有效預防 VTE，但出血危險較高。全髖關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手術(shù)后 DVT 高?；颊叩念A防時間應延長至 2835d。九、注意事項（一）采取各種預防及治療措施前，應參閱藥物及醫(yī)療器械制造商提供的使用指南或產(chǎn)品說明。（二）對 DVT 高危患者應采用基本預防、機械預防和藥物預防聯(lián)合應用的綜合措施。有高出血危險的患者應慎用藥物預防措施，以機械預防措施為主， 輔以

26、基本預防措施。（三）不建議單獨采用阿司匹林預防DVT。（四）決定低分子量肝素、維生素 K 拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時，應考慮患者的肝、腎功能和血小板計數(shù)的情況。（五）應用抗凝藥物后，如出現(xiàn)嚴重出血傾向，應根據(jù)具體情況做相應的檢查，或請血液科等相關(guān)科室會診，及時處理。（六）椎管周圍血腫雖然少見， 但其后果嚴重。 因此，在行椎管內(nèi)操作 （如手術(shù)、穿刺等）后的短時間內(nèi)，應注意小心使用或避免使用抗凝藥物。 應在用藥前做穿刺或置管；在藥物作用最小時（下次給藥前 2h）拔管或拔針；拔管或拔針后 2h 或更長時間再給低分子量肝素。（七）使用低分子量肝素的禁忌證是血小板減少癥和嚴重的凝血障礙。表 3 靜脈血

27、栓形成相關(guān)的名詞英文縮寫英文全稱中文意義APC-Ractivated protein C resistance活化蛋白C 抵抗由于活化蛋白C 無法正常、有效地水解、滅活 Fa，使得凝血酶原酶復合物、凝血酶生成增加、造成體內(nèi)高凝狀態(tài)aPTTactivated partial活化部分凝血活酶1手術(shù)前檢查內(nèi)源性途thromboplastin時間徑凝血因子、time，檢查是否存在上述某因子缺乏或有特殊抑制物2是肝素治療 (監(jiān)測肝素的首選指標 )，凝血因子治療以及檢測狼瘡抗凝物的主要手段FUTfibrinogen uptake纖維蛋白原攝入試test驗F V Leidenfactor V leiden因

28、子 V leiden 變異會引起抗凝體系的 APCmutation不能滅活變異的 FV 分子，西方人種20%40% 的靜脈血栓癥是由此引起的。 F VLeiden 突變會使血栓癥的風險增加到80 倍FG 20210 AG20210A凝血酶原G20210A凝血酶原基因端非編3mutation in突變碼區(qū)的 20210核苷酸 Gprothrombin geneA 的轉(zhuǎn)變，可增高血漿凝血酶原的水平與發(fā)生靜脈血栓的危險性GCSgraduated分級加壓彈性長襪compressionstockingsHITheparin-induced肝素誘發(fā)血小板減thrombocytopenia少癥INRinte

29、rnational國際標準化比值INR = PR 的 ISI 次方normalized ratio(ISI: internationalsensetivity index ，國際敏感指數(shù) )；INR 的參考值一般為 0.8 1.5IPCintermittent間歇充氣加壓裝置pneumaticcompressionIPGimpedance阻抗體積描記測定plethysmographyIVCFinferior vena cava下腔靜脈濾器filterLDUHlow-dose低劑量普通肝素unfractionatedheparinLMWHlow-molecular-低分子量肝素weight he

30、parinPC deficiencyprotein C蛋白 C 缺乏癥蛋白 C 是依賴維生素 Kdeficiency合成的蛋白，具有抗凝和促纖溶作用。蛋白 C缺乏癥患者有血栓形成增加的傾向PTSpostthrombotic血栓后綜合征syndrometPAtissue組織型纖溶酶原激plasminogen活劑activatorUFHunfractionated普通肝素heparinVKAvitamin K維生素 K 拮抗劑antagonist參考文獻1 Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboemboli

31、sm: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest, 2004, 126(3 Suppl):338 - 400.2 Anderson FA Jr, Spencer FA.Risk factors for venous thromboembolism.Circulation,2003 ,107(23 Suppl 1) : 9 - 16.3 Liew NC, Moissinac K, Gul Y. Postoperative venous thromboembolism in Asia:

32、a critical appraisal of its incidence. Asian J Surg ,2003, 26: 154 - 158.4 Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al. Prevention of venous thromboembolism.Chest, 2001, 119 （1 suppl ）:132 - 175.5 Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI, et al. Fondaparinux vs enoxaparin for the prevention of venous thromboembol

33、ism in major orthopedic surgery: a meta-analysis of 4 randomized double-blind studies. Arch Intern Med ,2002, 162 : 1833 - 1840.6 Fitzgerald RH Jr, Spiro TE, Trowbridge AA, et al. Prevention of venous thromboembolic disease following primary total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg(Am), 2001,83: 9

34、00-906.7 Kearon C. Duration of venous thromboembolism prophylaxis after surgery.Chest ,2003,124(6 Suppl ): 386 - 392.8 O Donnell M, Linkins LA, Kearon C, et al. Reduction of out-of-hospital symptomatic venous thromboembolism by extended thromboprophylaxis with low-molecular-weight heparin following

35、elective hip arthroplasty: a systematic review. Arch Intern Med, 2003, 163: 1362 - 1366.9 Samama CM, Vray M, Barre J, et al. Extended venous thromboembolism prophylaxis after total hip replacement:a comparison of low-molecular-weight heparin with oral anticoagulant. Arch Intern Med, 2002, 162: 2191

36、- 2196.10 AIDA: 45th American Society of Hematology Annual Meeting. San Diego，2003.11 Hardwick ME, Colwell CW Jr. Advances in DVT prophylaxis and managementin major orthopaedic surgery. Surg Technol Int,2004,12: 265 - 268.12 Dahl OE, Aspelin T, Lyberg T.The role of bone traumatization in the initiat

37、ionof proximal deep vein thrombosis during cemented hip replacement surgery in pigs.Blood Coagul Fibrinolysis, 1995, 6: 709 - 717.13 Hull RD, Pineo GF, Stein PD, et al. Extended out-of-hospitallow-molecular-weight heparin prophylaxis against deep venous thrombosis inpatients after elective hip arthr

38、oplasty: a systematic review. Ann Intern Med, 2001,135: 858 - 869.14 Hull RD, Pineo GF, Francis C, et al. Low-molecular-weight heparinprophylaxis using dalteparin extended out-of-hospital vs in-hospitalwarfarin/out-of-hospital placebo in hip arthroplasty patients: a double-blind,randomized compariso

39、n.North American Fragmin Trial Investigators.Arch InternMed, 2000, 160: 2208 - 2215.15 Lee A, Agnelli G, Buller H, et al. Dose-response study of recombinant factorVIIa/tissue factor inhibitor recombinant nematode anticoagulant protein C2 inprevention of postoperative venous thromboembolism in patien

40、ts undergoing total knee replacement. Circulation, 2001, 104: 74 - 78.16 Raskob GE, Hirsh J. Controversies in timing of the first dose of anticoagulant prophylaxis against venous thromboembolism after major orthopedic surgery. Chest, 2003, 124( 6 Suppl ): 379 - 385.17 Prandoni P, Bruchi O, Sabbion P

41、, et al. Prolonged thromboprophylaxis with oral anticoagulants 25.Dahl OE, Bergqvist D.Current controversies in deep vein thrombosis prophylaxis after orthopaedic surgery. Curr Opin Pulm Med, 2002, 8:394 - 397.18 Agnelli G, Taliani MR, Verso M. Building effective prophylaxis of deep vein thrombosis

42、in the outpatient setting. Blood Coagul Fibrinolysis, 1999,10 suppl 2: 29 - 35.19 Dahl OE.Continuing out-of-hospital prophylaxis following major orthopaedic surgery: what now? Haemostasis, 2000, 30 suppl 2: 101 - 105.20 Comp PC, Spiro TE, Friedman RJ, et al. Prolonged enoxaparin therapy to prevent v

43、enous thromboembolism after primary hip or knee replacement. Enoxaparin Clinical Trial Group.J Bone Joint Surg (Am), 2001, 83: 336 - 345.21 Agnelli G, Mancini GB, Biagini D. The rationale for long-term prophylaxis of venous thromboembolism.Orthopedics, 2000, 23(6 Suppl ): 643 - 646.22 Committee for

44、Proprietary Medicinal Products ：Points to consider on clinical investigation of medicinal products for prophylaxis of intra- and postoperative venous thromboembolic risk. London. 2000. CPMP/EWP ， 707 - 708.23 Dahl OE, Bergqvist D.Current controversies in deep vein thrombosis prophylaxis after orthopaedic surgery. Curr Opin Pulm Med, 2002, 8: 394 - 397.24 Lie SA, Engesaeter LB, Havelin LI, et al. Early postoperative mortality