經(jīng)皮穿刺氬氦刀冷凍與肝動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合應(yīng)用治療肝臟惡性腫瘤

1、 摘要目的 探討經(jīng)皮穿刺氬氦刀冷凍對(duì)已行肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）的肝臟惡性腫瘤患者的可行性、安全性及有效性。 方法 7例已行TACE的肝臟惡性腫瘤患者中6例為原發(fā)性肝癌，1例為轉(zhuǎn)移性肝腫瘤。CT導(dǎo)向下采用Seldinger法置入11F自制標(biāo)記導(dǎo)管鞘，用3mm氬氦刀行經(jīng)皮穿刺冷凍治療。 結(jié)果 7例（10個(gè)病灶）穿刺及冷凍均獲得成功，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。平均隨訪時(shí)間7.5個(gè)月，部分緩解（PR）4例，無(wú)變化（NC）2例，進(jìn)展（PD）1例。 結(jié)論 經(jīng)皮穿刺氬氦刀冷凍與TACE聯(lián)合應(yīng)用對(duì)肝臟惡性腫瘤是一種安全有效的治療方法，二者聯(lián)合應(yīng)用可彌補(bǔ)兩種療法可能存在的不足。 關(guān)鍵詞 肝臟腫瘤，惡性;冷凍外科;氬

2、氦刀;經(jīng)皮穿刺;化學(xué)栓塞術(shù) Percutaneous cryoablation combined with TACE for liver carcinoma FANG Wen，TENG Gao-jun，HE Shi-cheng，DENG Gang，GUO Jin-he，ZHU Guang-yu，LI Guo-zhao （Department of Radiology，Zhongda Hospital，Southeast University，Nanjing210009，China） Abstract:Objective To explore the feasibility，effectiven

3、ess and safety of percutaneous cryoablation com-bined with transcatheter arterial chemoembolization（TACE）in the treatment of liver carcinoma.Methods Percu-taneous cryoablation was performed in7patients（6primary liver cancer and1metastatic liver cancer），which were treated with preoperational TACE.Wit

4、h CT guidance，11F catheter sheath and3mm cryosurgery system were em-ployed.Results The therapy was successfully performed in7patients（10regions）.No serious complications oc-curred.The average follow up was7.5months，and PR4cases，NR2cases，PD1case.Conclusions Percuta-neous cryoablation for liver carcin

5、oma after TACE is safe and effective，it may be a useful supplement for each meth-od alone. Key words:liver carcinoma;cryosurgery;cryocare system;percutaneous;chemoembolization 原發(fā)性肝癌及肝轉(zhuǎn)移癌為臨床常見惡性腫瘤，經(jīng)肝動(dòng)脈插管栓塞化療（TACE）被認(rèn)為是治療中晚期肝癌的有效方法，但對(duì)于少血供型及異常側(cè)支循環(huán)形成等類型的病變，TACE難以取得滿意的療效。我們2003年6月以來(lái)將氬氦刀超低溫冷凍治療應(yīng)用于7例TACE術(shù)后患

6、者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 7例患者，男3例，女4例，平均年齡61歲。其中經(jīng)臨床診斷原發(fā)性肝癌6例，間皮肉瘤肝轉(zhuǎn)移1例，均已行TACE，其中行TACE1次3例，2次3例，6次1例。CT示病灶大小為512cm，均見病灶內(nèi)局部碘油缺失或碘油沉積不良。冷凍術(shù)前DSA示病灶少血供型5例，異常側(cè)支循環(huán)形成2例。末次入院時(shí)甲胎球蛋白（AFP）增高2例，末次TACE時(shí)間為1周3個(gè)月。末次入院時(shí)肝功能評(píng)價(jià)均為Child C級(jí)以上。冷凍術(shù)前行血常規(guī)，肝腎功能，出、凝血時(shí)間檢查。1.2 儀器與方法 1.2.1 術(shù)中導(dǎo)引設(shè)備 7例均在CT（島津4500型CT機(jī)）導(dǎo)向下行冷凍治療，術(shù)

7、中3例同時(shí)行B超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。 1.2.2 穿刺器械及冷凍器 采用自制帶標(biāo)記的11F導(dǎo)管鞘（Medtronic公司、Cordis公司）（圖1）。應(yīng)用氬氦刀冷凍系統(tǒng)（Endocare公司Cryocare system）3mm直徑冷凍器，其中單一刀頭治療4例，雙刀頭組合治療3例。 圖1 標(biāo)記刻度的導(dǎo)管鞘及冷凍器（略） 1.3 操作方法 采用金屬柵欄定位法選取安全進(jìn)針部位，以18G動(dòng)脈穿刺針穿刺，用Seldinger法置入導(dǎo)管鞘，刀頭伸出管鞘3cm，行2個(gè)周期冷凍復(fù)溫治療，冷凍時(shí)間1520min，復(fù)溫至20。冷凍結(jié)束后沿導(dǎo)管鞘標(biāo)記處剪斷外鞘，經(jīng)鞘內(nèi)填塞明膠海綿條止血。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，并注意預(yù)防感染、止

8、血及保護(hù)肝腎功能。1.4 隨訪 術(shù)后2d內(nèi)觀察生命體征變化，1周后行血常規(guī)及肝腎功能檢查，13個(gè)月后再次行實(shí)驗(yàn)室及CT、DSA等影像學(xué)復(fù)查。 1.5 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解（CR）:腫塊完全消失，時(shí)間持續(xù)1個(gè)月;部分緩解（PR）:腫塊縮小50%，時(shí)間持續(xù)1個(gè)月;無(wú)變化（NC）:腫塊縮小<50%，或增大<25%;進(jìn)展（PD）:腫塊增大25%。 2 結(jié)果 7例患者（10個(gè)部位）穿刺及冷凍器置入均獲得成功。術(shù)中B超可見橢圓形冰球，范圍約3.5cm×4.5cm，近端界面清晰（圖2）;CT示冷凍區(qū)呈不規(guī)則低密度區(qū)（圖3、4），CT值約為-20Hu，范圍小于B超顯示范圍。術(shù)后隨訪CT

9、示冷凍區(qū)呈低密度灶無(wú)明顯強(qiáng)化（圖5），其中2例再次DSA檢查未見腫瘤血管染色（圖6）。 圖2 冷凍術(shù)中B超示冰球大小約3.5×4.5cm，近端回聲界面清晰，呈長(zhǎng)橢圓形（略） 圖3 女性，67歲，肝右葉原發(fā)性肝癌，治療前CT增強(qiáng)示病灶約4.5×6.5cm（略）圖4 TACE術(shù)后碘油沉積于腫塊周邊， 內(nèi)側(cè)碘油缺失，冷凍術(shù)后即時(shí)CT掃描示病灶中不規(guī)則低密度區(qū)，CT值約-20HU（略）圖5 冷凍術(shù)后6個(gè)月CT增強(qiáng)示病灶約2cm×2.5cm大小，冷凍區(qū)無(wú)強(qiáng)化 （略）圖6 冷凍術(shù)后2.5個(gè)月DSA示病灶無(wú)明顯腫瘤血管染色（略）患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯不適。1周后肝、腎功能

10、復(fù)查較術(shù)前對(duì)照無(wú)明顯異常改變。2例AFP升高者中1例術(shù)后1個(gè)月復(fù)查已降至正常范圍，另1例亦有明顯下降。病灶影像學(xué)隨訪示PR4例，NC2例，PD1例。7例均無(wú)穿刺通道出血、膽瘺、肝腎功能衰竭及冷休克等并發(fā)癥發(fā)生。7例患者均獲得臨床隨訪，隨訪時(shí)間210個(gè)月，平均7.5個(gè)月。除1例術(shù)后3個(gè)月因嚴(yán)重肝功能衰竭死亡外，其余均生存。 3 討論 冷凍治療腫瘤的歷史由來(lái)已久，1961年Cooper液氮冷凍機(jī)的制成及臨床應(yīng)用標(biāo)志著現(xiàn)代超低溫冷凍治療史的開始1 。此后，由于B超、CT等影像導(dǎo)向設(shè)備的發(fā)展及冷凍器械的進(jìn)步，冷凍技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于原發(fā)及轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤的治療中2 。 TACE為治療肝臟惡性腫瘤有效方法之

11、一，但對(duì)于少血供型肝臟惡性腫瘤及栓塞術(shù)后殘留的子灶及新生側(cè)支循環(huán)3 ，由于受碘油難以沉積及再次栓塞時(shí)難以超選插管等因素的影響，臨床療效欠佳，已成為介入醫(yī)師的棘手問(wèn)題。氬氦刀為上世紀(jì)90年代應(yīng)用于臨床的現(xiàn)代冷凍器，其利用氬氣快速制冷達(dá)-130，氦氣復(fù)溫，致使病灶毀損。每只3mm冷凍器可產(chǎn)生約3.5cm×4.5cm冷凍區(qū)域。其治療腫瘤的作用機(jī)制可能為:（1）細(xì)胞內(nèi)冰晶形成和冰晶的機(jī)械損傷，使細(xì)胞破壞溶解;（2）細(xì)胞脫水和皺縮;（3）細(xì)胞電解質(zhì)毒性濃縮和pH值改變;（4）免疫學(xué)效應(yīng);（5）微血管栓塞4 。本組中2例再次血管造影未見冷凍區(qū)腫瘤血管染色，PR者4例，可見超低溫冷凍可能有利于無(wú)碘

12、油沉積區(qū)腫瘤組織的毀損并致使側(cè)支循環(huán)血管閉塞。 有學(xué)者5 認(rèn)為，經(jīng)皮穿刺冷凍治療肝臟惡性腫瘤適應(yīng)于Child C級(jí)以上、肝臟病灶數(shù)不超過(guò)3個(gè)的患者，對(duì)于5cm以上病灶可考慮行多支冷凍器組合治療。但中晚期肝臟惡性腫瘤常因病灶較大或穿刺部位的影響而難以行多部位穿刺治療。因此，先應(yīng)用TA-CE，然后對(duì)碘油缺失區(qū)行冷凍治療，則可有效地?cái)U(kuò)大冷凍治療指征，減少多次穿刺創(chuàng)傷。且TACE后由于使得病灶局部血供減少，從而可減少穿刺通道出血發(fā)生的幾率，并可能增加冷凍毀損的范圍6 。 經(jīng)皮穿刺法行冷凍治療較開腹及腹腔鏡途徑具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，冷凍刀頭的準(zhǔn)確定位及穿刺通道的有效填塞是決定治療效果及減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。我

13、們采用現(xiàn)售導(dǎo)管鞘及冷凍刀頭標(biāo)記刻度的方法，可準(zhǔn)確推測(cè)冷凍器頭端位置，避免了CT導(dǎo)向下刀頭插入后無(wú)法實(shí)時(shí)掃描監(jiān)視的不足，減少了頻繁測(cè)量的煩瑣步驟，且止血時(shí)可明確測(cè)量明膠海綿條填塞的深度。本組7例10個(gè)部位穿刺均未出現(xiàn)穿刺通道出血及膽瘺并發(fā)癥。 本組有限的資料表明，經(jīng)皮穿刺氬氦刀冷凍聯(lián)合TACE治療肝臟惡性腫瘤，可能有利于少血供型及碘油缺失區(qū)肝臟惡性腫瘤的治療，并可擴(kuò)大冷凍治療的適應(yīng)證，減少多次穿刺的創(chuàng)傷，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而彌補(bǔ)兩種治療方法可能存在的不足，為治療肝臟惡性腫瘤提供了一種新的手段。 參考文獻(xiàn)：1 金倩;氯地酊聯(lián)合激光治療痤瘡158例療效觀察J;廣東醫(yī)學(xué);1997年10期 2 董

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