醫(yī)院醫(yī)療不良事件

1、WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 醫(yī)療不良事件醫(yī)療不良事件醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)處 袁偉偉袁偉偉WWW (我是醫(yī)生) 醫(yī)療不良事件醫(yī)療不良事件 定義定義1、醫(yī)療不良事件（醫(yī)療不良事件（medical adverse event）是指因診療活動而非疾病本身造成的損是指因診療活動而非疾病本身造成的損害。包括診斷治療的失誤及其相關(guān)的設(shè)施、設(shè)害。包括診斷治療的失誤及其相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等。不良事件包括可預(yù)防的和不備引起的損害等。不良事件包括可預(yù)防的和不可預(yù)防的兩種?？深A(yù)防的兩種。2、潛在不良事件（潛在不良事件（potential adverse event）是是指由于不經(jīng)意或是及時的介入行為，而使其原指由于不

2、經(jīng)意或是及時的介入行為，而使其原本可能導(dǎo)致的不良事件或情況并未真正發(fā)生在本可能導(dǎo)致的不良事件或情況并未真正發(fā)生在病人身上。病人身上。WWW (我是醫(yī)生) 患者安全問題不容樂觀患者安全問題不容樂觀哈佛醫(yī)療實踐研究指出哈佛醫(yī)療實踐研究指出【1】，4%4%的患者在醫(yī)院受到醫(yī)院不的患者在醫(yī)院受到醫(yī)院不良事件的傷害，良事件的傷害，70%70%醫(yī)療不良事件導(dǎo)致患者短期傷殘。醫(yī)療不良事件導(dǎo)致患者短期傷殘。美國每年有美國每年有9.89.8萬名患者因醫(yī)療過失死亡，加拿大、新萬名患者因醫(yī)療過失死亡，加拿大、新西蘭和英國等國，每年也有西蘭和英國等國，每年也有10%10%的患者遭受一次醫(yī)療不的患者遭受一次醫(yī)療不良事件

3、。醫(yī)療不良事件對經(jīng)濟(jì)的影響也是嚴(yán)重的，美、良事件。醫(yī)療不良事件對經(jīng)濟(jì)的影響也是嚴(yán)重的，美、英兩國為此付出的開銷每年高達(dá)英兩國為此付出的開銷每年高達(dá)290290億、億、6060億億【2】 。【1】張鴻明.參與WHO世界患者安全聯(lián)盟工作，迎接新挑戰(zhàn)【J】.中國循 證醫(yī)學(xué)雜志，2005，5（12）：887-889【2】孟 普.醫(yī)療不良事件已成世界性問題【J】.醫(yī)院管理論壇，2007，24（11）：28-30WWW (我是醫(yī)生) .醫(yī)療差錯、事故發(fā)生率醫(yī)療差錯、事故發(fā)生率1999年美國相關(guān)調(diào)查表明年美國相關(guān)調(diào)查表明其他人員（其中其他人員（其中30%-50%事故中，事故中，有有2%由護(hù)士引起）由護(hù)士引起

4、）WWW (我是醫(yī)生) 重大傷害事件僅為冰山一角重大傷害事件僅為冰山一角潛在潛在10-30件中、輕度傷害件中、輕度傷害以及以及300-600件隱患事件件隱患事件 WWW (我是醫(yī)生) 核心條款核心條款評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審要點(diǎn)391 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3911 有主動報告有主動報告醫(yī)療安全（不醫(yī)療安全（不 良）事件良）事件的制度與工作流的制度與工作流 程。程。（）（）【】1有有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。與流程。

5、2有對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。有對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4每百張床位年報告每百張床位年報告10 件。件。5醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率 100%?！尽糠戏稀啊?，并，并1有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防

6、范措施。4每百張床位年報告每百張床位年報告15 件。件。5全院員工對不良事件報告制度的知曉率全院員工對不良事件報告制度的知曉率 100%?！尽糠戏稀啊?，并，并1建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2每百張床位年報告每百張床位年報告20 件。件。3持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。WWW (我是醫(yī)生) 報告范圍報告范圍 1.1.可能（或已）引起患者人身損害或者死亡的事件?？赡埽ɑ蛞眩┮鸹颊呷松頁p害或者死亡的事件。 2.2.可能（或已）引起患者額外

7、經(jīng)濟(jì)損失的事件。可能（或已）引起患者額外經(jīng)濟(jì)損失的事件。 3.3.可能（或已）引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件?？赡埽ɑ蛞眩┮l(fā)醫(yī)療糾紛的事件。 4.4.可能（或已）給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)損失的事件?？赡埽ɑ蛞眩┙o醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)損失的事件。 5.5.可能（或已）給醫(yī)務(wù)人員帶來人身損害或經(jīng)濟(jì)損失的事可能（或已）給醫(yī)務(wù)人員帶來人身損害或經(jīng)濟(jì)損失的事件。件。 6.6.可能（或已）給醫(yī)院帶來信譽(yù)等各種無形損失的事件?？赡埽ɑ蛞眩┙o醫(yī)院帶來信譽(yù)等各種無形損失的事件。 7.7.其他可能（或已）導(dǎo)致不良后果的安全隱患。其他可能（或已）導(dǎo)致不良后果的安全隱患。WWW (我是醫(yī)生) 現(xiàn)有的報告渠道現(xiàn)有的報告渠道藥品不良反應(yīng)藥品不良反應(yīng)

8、可疑醫(yī)療器械可疑醫(yī)療器械不良反應(yīng)不良反應(yīng)醫(yī)療安全類指標(biāo)醫(yī)療安全類指標(biāo)WWW (我是醫(yī)生) 重大傷害事件僅為冰山一角重大傷害事件僅為冰山一角潛在潛在10-30件中、輕度傷害件中、輕度傷害以及以及300-600件隱患事件件隱患事件 WWW (我是醫(yī)生) 如何看待不良事件如何看待不良事件 傳統(tǒng)觀點(diǎn)：傳統(tǒng)觀點(diǎn)：管理者持管理者持“個人觀個人觀”看待與解決不良看待與解決不良事件，是由個人原因如遺忘、粗心大意等引起，事件，是由個人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對策為點(diǎn)名批評、通報、懲罰等防范對策為點(diǎn)名批評、通報、懲罰等 存在弊端：存在弊端：個人問題與整個系統(tǒng)安全隔裂，不良個人問題與整個系統(tǒng)安全隔裂，不良事

9、件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗 WWW (我是醫(yī)生) 將個體行為與組織系聯(lián)系將個體行為與組織系聯(lián)系割裂開來，忽略了割裂開來，忽略了“最好的人也會犯錯最好的人也會犯錯”“相同的錯誤多次發(fā)生相同的錯誤多次發(fā)生”僅僅指責(zé)當(dāng)事人，僅僅指責(zé)當(dāng)事人，形成形成“責(zé)備文化責(zé)備文化”氛圍氛圍如何看待不良事件如何看待不良事件WWW (我是醫(yī)生) 如何看待不良事件如何看待不良事件醫(yī)療安全反思醫(yī)療安全反思 “錯誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題錯誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題 而非人的非正常行為。而非人的非正常行為?！?“人們犯錯誤在所難免，意料之中，人們犯錯誤在所難免，意料之中， 即使是在最理想的組織里。即使是

10、在最理想的組織里?！?美國醫(yī)學(xué)研究所美國醫(yī)學(xué)研究所1999年年11月發(fā)表月發(fā)表 著名的報告：著名的報告：“錯誤人人皆有錯誤人人皆有 構(gòu)建一個更安全的保健系統(tǒng)構(gòu)建一個更安全的保健系統(tǒng)”孰能無錯創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 報告原則報告原則自愿性自愿性信息共享性信息共享性非處罰性非處罰性保密性保密性WWW (我是醫(yī)生) 主要體現(xiàn)主要體現(xiàn) 非懲罰性非懲罰性 主動報告主動報告 人人參與人人參與 持續(xù)、動態(tài)、雙向檢查持續(xù)、動態(tài)、雙向檢查 “ “1+3”1+3”質(zhì)量管理模式質(zhì)量管理模式 PDCAPDCA閉合式管理閉合式管理WWW (我是醫(yī)生) 踐行踐行“1+3”1+3”質(zhì)量管理模式質(zhì)量管理模式發(fā)現(xiàn)一個問題發(fā)現(xiàn)一個問題找到一個根本原因找到一個根本原因完或善建立完或善建立一套制度和流程一套制度和流程分享一批人分享一批人WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 構(gòu)建我院的不良事件報告系統(tǒng)構(gòu)建我院的不良事件報告系統(tǒng) 是新一輪醫(yī)院等級評審的要求是新一輪醫(yī)院等級評審的要求 同我院同我院“以更好的質(zhì)量服務(wù)更多的患者以更好的質(zhì)