僑務(wù)委員會補助海外編制華語文教材經(jīng)費申請表

1、僑務(wù)委員會補助海外編製華語文教材經(jīng)費申請表(個人申請專用) 填表日期：民國年月日一、申請內(nèi)容申請補助教材名稱申請補助教材類別教科書補充教材教具錄音帶錄影帶電腦輔助教學(xué)軟體二、基本資料姓名中文國籍出生日期民國 年 月 日英文性別男 女護照號碼聯(lián)絡(luò)電話(含國碼)聯(lián)絡(luò)地址電傳號碼(含國碼)e-mail三、主要學(xué)歷 (僅列大學(xué)以上)畢 業(yè) 學(xué) 校國 別科系或主修學(xué)門學(xué) 位起 迄 年 月民國 年 月至 年 月民國 年 月至 年 月民國 年 月至 年 月民國 年 月至 年 月四、現(xiàn)職及有關(guān)之經(jīng)歷（請按時間順序填寫）服務(wù)機關(guān)服務(wù)部門職稱起 迄 年 月現(xiàn)職：民國 年 月至 年 月民國 年 月至 年 月經(jīng)歷：民

2、國 年 月至 年 月民國 年 月至 年 月民國 年 月至 年 月服務(wù)機關(guān)服務(wù)部門職稱起 迄 年 月民國 年 月至 年 月民國 年 月至 年 月民國 年 月至 年 月駐外單位或華僑文教服務(wù)中心初審意見及簽章 (申請人請勿填寫)駐外單位或華僑文教服務(wù)中心初審意見合格 (核轉(zhuǎn)本會) 不合格 (駐外單位或華僑文教服務(wù)中心自行存留)簽章日期民國 年 月 日僑務(wù)委員會補助海外編製華語文教材編輯人員資料表 姓名最高學(xué)歷及經(jīng)歷簡介參與編輯所負責(zé)之工作內(nèi)容簡述註：本表如不敷使用，請自行影印，並編頁碼僑務(wù)委員會補助海外編製華語文教材編輯簡介教材名稱：_編輯理念：_編輯架構(gòu)：_編輯內(nèi)容：_其他：_註：本表如不敷使用

3、，可自行影印，並編頁碼僑務(wù)委員會補助海外編製華語文教材成本分析表項 目規(guī)格內(nèi)容數(shù)量單位單 價金 額備註本頁小計金額總計註：金額以美金為單位；本表如不敷使用，可自行影印，並編頁碼僑務(wù)委員會補助海外編製華語文教材申請人切結(jié)書本人申請中華民國僑務(wù)委員會海外編製華語文教材補助案，茲聲明並同意如次：一、本案所繳交之各種證件及資料均屬實，絕無偽造冒用之情事。二、所申請補助之教材成品，絕無侵害他人著作權(quán)益之情事；凡引用他人著作內(nèi)容之處，均已徵得各該著作財產(chǎn)權(quán)人之同意，並取得其授權(quán)同意書（影本併附）。三、本人同意遵守僑務(wù)委員會補助海外編製華語文教材作業(yè)要點中之各項規(guī)定，並保證所提教材成品未曾接受或同時申請其他公私立機構(gòu)之獎（補）助。該作業(yè)要點如有疑義，解釋權(quán)歸中華民國僑務(wù)委員會所有。四、本人保證確實遵守以上各點，如有違背，願自負一切相關(guān)之法律責(zé)任，並受撤銷核準(zhǔn)補助之處分，如已獲得補助，願意無條件繳回全額補助款項。 申請人（簽章）： 身分證或護照號碼：地址：中華民國年月日申請個人授權(quán)網(wǎng)路公布同意書本人（姓名： ）向僑務(wù)委員會申請補助編製海外華語文教材案（教材名稱： ），如經(jīng)審查通過獲補助後，同意無償授權(quán)僑務(wù)委員會得視情況需要以數(shù)位影像檔案格式將教材公布於僑務(wù)委員會相關(guān)網(wǎng)站供海外僑胞參考，並擔(dān)保授權(quán)