ICU護(hù)理個(gè)案參考模板

1、護(hù)理個(gè)案一、簡(jiǎn)要病史：1基本資料：患者泮某，男，72歲，已婚，農(nóng)民，漢族。2主訴：發(fā)現(xiàn)肺癌1個(gè)多月，摔倒致右大腿腫痛20余天。3.現(xiàn)病史：患者1個(gè)半月前無明顯誘因下出現(xiàn)右腿部疼痛，影響行走，活動(dòng)后加劇，無麻木，無發(fā)熱寒戰(zhàn)等不適，遂至臺(tái)州市第一人民醫(yī)院治療，臺(tái)州市第一人民醫(yī)院肺CT示：右肺癌。未予治療。20天前患者在臺(tái)州市第一人民醫(yī)院住院期間從床上坐到輪椅上時(shí)出現(xiàn)右髖部突然疼痛，右髖部腫脹，壓痛明顯，活動(dòng)障礙，無法行走，無胸悶心悸，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，X線提示：右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下骨折，予右股骨髁上牽引、抗骨質(zhì)疏松等治療。7月12日為進(jìn)一步治療，予急診收住我院?；颊呋疾∫詠?，神志清，精神軟，睡眠一般，胃納一般

2、，大便未解，小便無殊，體重?zé)o明顯增減。于7月18日在全麻下行右股骨轉(zhuǎn)子下病理性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定及骨水泥填充術(shù)，術(shù)后予抗炎治療，補(bǔ)液、化痰等對(duì)癥治療。3、入ICU原因：7月19日凌晨3時(shí)40分患者出現(xiàn)氧分壓偏低，伴呼之不應(yīng)，壓眶反射消失，急查血?dú)馐竞粑运嶂卸景楹粑ソ?，予以氣管插管并送我科搶救?、予重癥監(jiān)護(hù)、氣管插管、機(jī)械通氣等治療以及抗感染、止咳化痰、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，目前患者體溫及血象仍有波動(dòng)，超敏C-反應(yīng)蛋白高，考慮感染未明顯控制，繼續(xù)特治星聯(lián)合他格適抗感染治療、監(jiān)測(cè)細(xì)菌學(xué)及炎癥因子變化，生化檢測(cè)示肝腎功能異常，予以易善復(fù)護(hù)肝治療，檢測(cè)肌酐水平，必要時(shí)行CRRT治療。二、既往史：患

3、者既往體質(zhì)良好，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、肝腎病史，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核病史，預(yù)防接種史不詳，無藥物、食物過敏史，否認(rèn)手術(shù)外傷史。個(gè)人史：出生浙江臺(tái)州黃巖，否認(rèn)疫區(qū)居留史，無飲酒吸煙習(xí)慣，否認(rèn)毒物接觸史?；橛罚夯颊咭鸦椋渑忌眢w健康，育有1女，子女身體健康。家族史：患者家族中無腫瘤患者，父母已故。兄弟姐妹身體健康，家族無遺傳傾向的疾病。三、體格檢查：入院查體：P106次/分，R20次/分，BP137/73mmHg，T37.2，神清，精神軟。兩肺呼吸音減低，局部可聞及濕羅音。右髖部外展外旋畸形，右下肢縮短畸形，右髖部及右臀部有局部壓痛明顯，皮膚無破損，無滲出，皮溫正常。肢端血運(yùn)可。入科查體：BP

4、104/71mmHg，P102次/分，神欠清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射可，壓眶反射存，雙肺呼吸音低，可聞及少許濕羅音。右大腿外側(cè)可見長(zhǎng)約10cm手術(shù)傷痕，有少許滲血，雙巴士征陰性，四肢末端略涼，雙下肢不腫。四、治療原則：1、予重癥監(jiān)護(hù)、氣管插管、機(jī)械輔助通氣等治療；2、抗感染：特治星聯(lián)合他格適針3、止咳化痰：沐舒坦、溴己新4、鎮(zhèn)靜：丙泊酚5、營養(yǎng)支持：1）腸內(nèi)營養(yǎng)：百普力乳劑 2）腸外營養(yǎng)：卡文針（脂肪乳氨基酸葡萄糖）、人血白蛋白6、護(hù)肝治療：易善復(fù)7、納肛治療：甘油灌腸劑8、升壓藥：間羥胺9、調(diào)節(jié)胃腸道細(xì)菌功能：米雅、加斯清1 / 4五、實(shí)驗(yàn)室檢查：1、血常規(guī)：時(shí)間白細(xì)胞計(jì)數(shù)109/L血小

5、板計(jì)數(shù)109/L中性粒細(xì)胞分類109/L血紅蛋白109/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù)109/L淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)109/L7.19.6am29.5940586.673.02.407.607.19.2pm20.6538288.779.02.607.307.20.2pm30.1434180.781.02.719.80正常值4-10100-3001.4-7.5120-1504-5.50.7-42、凝血功能：時(shí)間PTAPPTFIBD-D7.19.2pm14.038.94.4312560.07.20.2pm16.947.04.354330.03、血?dú)?電解質(zhì)：時(shí)間FO2(I)PHPO2PCO2HCO3ABEc鉀mmol/L鈉

6、mmol/L7.19.6am336.98413010524.1-7.84.71457.19.2pm507.277704319.4-6.33.81427.20.2pm407.35710237.820.7-3.84.61414、生化：7.19.2pm:急診生化+急診心肌損傷標(biāo)志示：BUN17.3mmol/L、CREA156umol/L、TNI0.05ug/L7.20.2pm:TP53.3g/L、ALB21.0 g/L、ALT278U/L、AST183 U/L、TBIL27.3umol/L、BUN22.55mmol/L、CREA218.7umol/L5、超敏C-反應(yīng)蛋白：7.20.2pm:CRP22

7、24.0mg/L6、TNI+BNP:7.20.2pm:BNP558.5pg/Ml TNT0.20ug/L7、乙肝三系定量：7.20.2pm:HBsAB11.71Miu/Ml HBcAB5.82s/co六、輔助檢查：1.CT 2012-6-30：臺(tái)州市第一人民醫(yī)院 CT提示：右上肺病灶考慮肺癌伴兩側(cè)各一肋骨骨質(zhì)改變轉(zhuǎn)移。左上肺陳舊性結(jié)核。肝臟多發(fā)低密度灶。2012-7-1:臺(tái)州市第一人民醫(yī)院 CT提示：右上股骨上段骨折。2X片 2012-6-30：臺(tái)州市第一人民醫(yī)院 X片提示：右側(cè)股骨上端骨折。七、護(hù)理評(píng)估和護(hù)理型態(tài):1、健康感知-健康管理型態(tài) 患者出生杭州臺(tái)州黃巖，平素身體健康。無飲酒吸煙史，

8、否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等家族史，無藥物、食物過敏史。目前患者無自理能力，神志清，精神軟。入科后因手術(shù)和疾病影響，神志欠清，使用藥物鎮(zhèn)靜，無法對(duì)自身健康評(píng)估。 2.營養(yǎng)-代謝型態(tài) 患者中等體型，入我院前進(jìn)食普食，患病入科后禁食，總白蛋白可維持在正常范圍內(nèi)，但白蛋白及血紅蛋白偏低，體重?zé)o明顯增減。入科后因藥物鎮(zhèn)靜，以腸內(nèi)外營養(yǎng)為主，目前百普力乳劑250ml/天。體溫波動(dòng)在37-38之間，代謝比較高。 3、排泄形態(tài) 入科后留置導(dǎo)尿，7月19日未有出量，7月20日24小時(shí)出入量基本平衡。4、活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài) 患者過去活動(dòng)能力好，有自主能力，一個(gè)月前開始疼痛入院后，受疾病限制，手術(shù)后轉(zhuǎn)ICU后神志欠清

9、，經(jīng)藥物丙泊酚鎮(zhèn)靜后，活動(dòng)受限，絕對(duì)臥床休息，為防止壓瘡，兩小時(shí)翻身。5、睡眠-休息形態(tài)：患者平素睡眠可，入科處于藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，目前神志欠清，自我控制能力差，睡眠休息型態(tài)紊亂。6、角色-關(guān)系形態(tài)：患者神志欠清，家屬對(duì)其關(guān)心，家庭關(guān)系和睦。醫(yī)患關(guān)系良好，社會(huì)支持系統(tǒng)完整 。7、自我感知-自我概念形態(tài)：患者入科時(shí)藥物鎮(zhèn)靜，神志欠清，不能正確表達(dá)自己的感受，不能配合治療，自身知識(shí)缺乏。8、應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受形態(tài)：患者神志欠清，目前氣管插管，不能述說自身感受 9.認(rèn)知-感知形態(tài)：患者神志尚不能表達(dá)內(nèi)心需求，目前處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無法評(píng)估10性-生殖形態(tài)：患者已婚，育有一女。11、價(jià)值-信念形態(tài)：患者無宗教信仰

10、 八、護(hù)理診斷和護(hù)理措施：1. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與疾病長(zhǎng)期消耗有關(guān)目標(biāo)：患者能維持足夠的營養(yǎng)，體重正常。措施：1）評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況（皮脂厚度，蛋白情況等），制定合理的飲食計(jì)劃。 2）遵醫(yī)囑予輸液補(bǔ)充病人所需的水、電解質(zhì)和營養(yǎng)素。通過靜脈給予脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸等。3）密切監(jiān)測(cè)Hb、生化等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。4）及時(shí)處理高體溫等情況，避免消耗增加5）做好心理護(hù)理，避免因病人煩躁、焦慮導(dǎo)致大量能量的消耗評(píng)價(jià)：患者能否維持足夠的營養(yǎng)。2清理呼吸道低效：與患者意識(shí)不清不能自行排痰, 痰液粘稠有關(guān)目標(biāo)：住院期間無痰液堵塞發(fā)生措施：1）保持病室清潔、維持室溫1822，濕度5060%。2）密切觀察病人的

11、呼吸、意識(shí)、氧飽和度和氧分壓，血?dú)夥治鼋Y(jié)果，以及時(shí)采取相應(yīng)的措施解決。3）觀察痰液的性狀，量的變化。4）加強(qiáng)呼吸道濕化，協(xié)助醫(yī)生行纖支鏡檢查等。5）保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，及時(shí)吸痰。6）遵醫(yī)囑給予抗生素，予沐舒坦等化痰藥物，使患者肺內(nèi)分泌物不至于過于粘稠。7）采用胸部物理療法：如霧化吸入、胸部叩擊、體位引流、吸痰等方法促進(jìn)肺部分泌物排除。評(píng)價(jià)：住院期間無痰堵塞發(fā)生，右上肺不張得到解決，肺部感染逐漸好轉(zhuǎn)3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與患者長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致局部循環(huán)障礙有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整措施：1）每日定時(shí)翻身叩背，適時(shí)按摩骨隆突部位，更換床單被套等，使患者皮膚受壓時(shí)間縮短。2）保

12、持皮膚清潔干燥，每天用溫水擦洗。3）睡氣墊床，保持床單位整潔干燥。4)靜脈輸注刺激性藥品時(shí)做好靜脈保護(hù)。5）營養(yǎng)支持，改善患者的營養(yǎng)狀況，增進(jìn)機(jī)體抵抗力。評(píng)價(jià)：患者在住院期間是否皮膚完整。4.潛在并發(fā)癥：肺部感染、呼吸衰竭等目標(biāo)：患者并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。措施：1）選擇何時(shí)的抗生素，預(yù)防肺部感染的發(fā)生2）按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥，并觀察療效及不良反應(yīng)3）病情監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)呼吸狀況、意識(shí)狀況及神經(jīng)精神狀況等，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭的征兆。4）體位：抬高床頭，呈15-30°的斜坡位，以利于頭發(fā)靜脈回流，有利于呼吸。5）吸氧：持續(xù)或間斷吸氧，改善缺氧狀況。評(píng)價(jià)：患者并發(fā)癥能否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。5.

13、軀體活動(dòng)障礙：與骨折手術(shù)后內(nèi)固定有關(guān)。目標(biāo)：患者軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)措施：1）移動(dòng)患者軀體時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，以免加重患者肢體損傷。2）采取合適體位，防止骨折移位3）加強(qiáng)觀察：觀察病人右下肢的感覺及活動(dòng)情況，有無感覺或運(yùn)動(dòng)功能障礙的現(xiàn)象。4）加強(qiáng)功能鍛煉，防止肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。評(píng)價(jià)：患者肢體活動(dòng)能力改善6.潛在并發(fā)癥：便秘目標(biāo)：患者排除大便措施：1）每日按摩患者腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)2）必要時(shí)使用緩瀉劑或灌腸，如甘油灌腸劑或開塞露評(píng)價(jià)：患者便秘的潛在因素去除九、健康宣教：1）、修養(yǎng)環(huán)境應(yīng)安靜舒適，注意室內(nèi)空氣新鮮，避免感冒。2）、告知家屬，要使患者保持良好的心情，避免情緒緊張激動(dòng)，愉快的心情有利于機(jī)體的恢復(fù)。3）、術(shù)后應(yīng)多食水果、高蛋白、高纖維的食物，以增