卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的MR影像表現(xiàn)(附8例報(bào)告)

1、 卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的MR影像表現(xiàn)（附8例報(bào)告）方如旗， 曹代榮 * ，翁淑萍， 施躍全作者單位：350001 福建省婦幼保健院影像科 *通訊作者：350005 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科 【摘要】目的 探討卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的MRI表現(xiàn)，評(píng)價(jià)MRI對(duì)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的診斷價(jià)值。 資料和方法 對(duì)8例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)MRI資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 本組8例中良性腫瘤7例，惡性腫瘤1例，MRI上8例均可顯示腫瘤扭轉(zhuǎn)蒂，表現(xiàn)為腫瘤旁模糊實(shí)性小腫塊樣結(jié)構(gòu)影，其中3例呈漩渦狀改變。腫瘤囊壁或分隔不規(guī)則增厚5例，囊壁線(xiàn)狀出血2例，盆腔積血1例。術(shù)中見(jiàn)5例腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)360º，3例腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)7

2、20º，病理見(jiàn)5例腫瘤囊壁淤血、壞死。 結(jié)論 卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)有較特征的MRI表現(xiàn)，結(jié)合臨床病史，MRI可對(duì)多數(shù)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)作出正確診斷?！娟P(guān)鍵詞】 卵巢腫瘤 蒂扭轉(zhuǎn) 磁共振成像 MR Imaging Features of Pedicle Torsion of Ovarian Tumours（8 cases reported）FANG Ruqi，CAO Dairong，WENG Shuping ，et，al. Department of Radiology，F(xiàn)ujian Province Female and Children Hospital，F(xiàn)uzhou，F(xiàn)ujian prov

3、ince 350000，P.R.China 【Abstract】Objective To investigate the MR imaging manifestation of pedicle torsion of ovarian tumours and evaluate the diagnostic value of MR imaging for it . Materials and Methods The MR imaging data of ovarian tumours with pedicle torsion in 8 cases confirmed by surgery were

4、analyzed retrospectively. Results 7 of 8 patients were benign tumors ，1 case was malignant. Small solid amorphous masslike structures located adjacent to adnexal masses were observed in all of 8 cases on MR imaging，in which 3 cases showed whirlpool sign，representing the twisted pedicles. Eccentric t

5、hickened wall or septa were observed in 5 cases ，linear hemorrage of cyst wall in 2 cases，hemoperitoneum in one case. The torsion of pedicle were 360º in 5 cases，720º in 3 cases intra-operation ，Congestion and necrosis of cyst wall were noted in 5 cases on pathology. Conclusion The MR imag

6、ing of ovarian tumours with pedicle torsion demonstrates some characteristic features ，and is helpful for correct diagnosis combining with clinical presentation in most cases .【key words】Ovarian tumour Pedicle Torsion Magnetic Resonance Imaging 卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)系由輸卵管系膜部分或完全扭轉(zhuǎn)所致，發(fā)病率占婦科急腹癥第5位,約10%卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)1，嚴(yán)重者

7、可危及患者生命，早期診斷對(duì)于臨床治療方案的選擇具有重要意義，B超2及CT3、4、5已用于卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的診斷，但本病的MRI診斷，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少6。本文回顧性分析8例卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的MRI資料，旨在探討本病的MRI特點(diǎn)，以評(píng)價(jià)MRI的診斷價(jià)值。1. 資料和方法1.1一般資料 本組8例中，年齡1767歲，平均年齡37.8歲。臨床表現(xiàn)為急性腹痛1例，慢性腹痛急性加劇1例，亞急性腹痛4例，慢性腹痛1例，無(wú)明顯癥狀1例（根據(jù)腹痛起始時(shí)間，急性腹痛定義為24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)者為急性腹痛，一周以?xún)?nèi)出現(xiàn)者為亞急性腹痛，腹痛時(shí)間一周以上者為慢性腹痛）3，自己捫及腹部腫物6例，臨床體檢發(fā)現(xiàn)腫物2例。發(fā)熱1例，體溫

8、38.8度，余無(wú)明顯發(fā)熱病史，白細(xì)胞升高（WBC>10×109/L）2例。8例術(shù)前均行MR平掃檢查，其中4例同時(shí)行增強(qiáng)掃描，手術(shù)在MR檢查后5天內(nèi)進(jìn)行，均有完整術(shù)中記錄及術(shù)后病理。1.2 MRI檢查 檢查前訓(xùn)練患者胸式平穩(wěn)呼吸，用腹帶適當(dāng)加壓以減少呼吸影響。采用GE 公司Signa HDe超導(dǎo)型1.5T 磁共振機(jī)，采用腹部聯(lián)合相控陣線(xiàn)圈，所有病例均行常規(guī)MRI平掃、DWI掃描，4例行增強(qiáng)掃描，常規(guī)MRI平掃包括橫斷面T1WI（FSE，TR/TE=550/9.6ms，矩陣320×224，F(xiàn)OV32，層厚6mm，層間距1mm）、橫斷面T2WI 壓脂（FSE，TR/TE=3

9、600/102ms，矩陣320×224，F(xiàn)OV32，層厚6mm，層間距1mm）、矢狀面、冠狀面T2WI 壓脂（FSE，TR/TE=3320/60ms，矩陣320×224，層厚6mm，層間距1mm），部分病例加掃脂肪抑制T1WI（FSE,TR/TE=550/9.6ms，矩陣320×224，F(xiàn)OV32，層厚6mm，層間距1mm），橫斷位DWI采用EPI采集，（矩陣320×224，F(xiàn)OV32，TR/TE=5600/80ms，b值=0、700s/mm2，層厚6mm，層間距1mm），增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈注射造影劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA，商品名馬根維顯，廣州先靈，劑

10、量0.1mmol/kg體重）后行橫斷、矢狀、冠狀LAVA掃描。1.3 圖像分析 由兩位高年資影像科醫(yī)生（從事婦科影像診斷工作時(shí)間均大于5年）首先復(fù)習(xí)無(wú)蒂扭轉(zhuǎn)的卵巢囊性腫瘤（囊腫及成熟囊性畸胎瘤）MRI圖像，熟悉無(wú)蒂扭轉(zhuǎn)卵巢腫瘤周邊情況、腫瘤囊壁厚度及形態(tài)，無(wú)蒂扭轉(zhuǎn)卵巢囊性腫瘤周邊結(jié)構(gòu)清晰，囊壁纖細(xì)光滑。然后采用雙盲法各自單獨(dú)閱讀本組8例MRI圖像，分析腫瘤病灶部位、大小、信號(hào)、邊界、包膜等，重點(diǎn)觀察腫瘤周邊情況、囊性腫瘤囊壁厚度、信號(hào)、形態(tài)，征象判定以?xún)烧呷〉霉餐庖?jiàn)為準(zhǔn)，意見(jiàn)不一致者，經(jīng)過(guò)討論達(dá)成一致。2. 結(jié)果2.1 腫瘤瘤體征象 8例中，腫瘤大小7cm20cm，4例卵巢畸胎瘤表現(xiàn)為囊性腫

11、物，右側(cè)2例，左側(cè)1例，雙側(cè)性1例，囊內(nèi)可見(jiàn)脂肪、鈣化及頭結(jié)節(jié)（Rokitansky結(jié)節(jié)）；2例卵巢囊腫及1例漿液性囊腺瘤表現(xiàn)為較大囊性腫物，右側(cè)2例、左側(cè)1例，分隔較少，無(wú)明顯實(shí)性成分；1例右側(cè)卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，實(shí)性部分呈團(tuán)塊狀軟組織影。2.2 蒂扭轉(zhuǎn)MRI征象2.21 扭轉(zhuǎn)蒂的顯示 8例均可在卵巢腫瘤旁顯示扭轉(zhuǎn)蒂，表現(xiàn)為模糊實(shí)性小腫塊樣結(jié)構(gòu)影，多平面可見(jiàn)瘤蒂呈索條狀形態(tài)，一側(cè)與瘤體相連（圖1、圖2）及一側(cè)與宮角相連（圖3、圖4），瘤蒂直徑1.7cm3.0cm，位于腫塊一側(cè)，T1WI為低信號(hào)，T2WI為稍高信號(hào)，邊緣較模糊，6例DWI為明顯高信號(hào)（圖5），3例呈“漩渦征

12、”或“靶征”（圖6、圖7）。2.22 蒂扭轉(zhuǎn)繼發(fā)腫瘤囊壁改變 5例（包括2例囊腫、1例囊腺瘤及2例畸胎瘤）見(jiàn)囊壁增厚、模糊，其中3例呈向心性增厚（圖8、圖9），囊壁T1WI序列呈高信號(hào)（圖10）,2例可見(jiàn)囊壁“雙邊征”（圖11），2例畸胎瘤囊壁出血（圖12），4例（3例畸胎瘤和1例囊腫）囊壁DWI呈高信號(hào)(圖13)，2例（1例囊腫及1例囊腺瘤）見(jiàn)囊壁偏心性增厚，囊壁見(jiàn)絮狀軟組織影（圖14），4例增強(qiáng)掃描（3例畸胎瘤及1例囊腺瘤）見(jiàn)囊壁線(xiàn)狀強(qiáng)化（圖15）。2.23 其他MR征象 1例見(jiàn)盆腔積血（圖16），脂肪抑制T1WI于子宮直腸窩處見(jiàn)片狀高信號(hào)影，3例見(jiàn)少許盆腔積液，3例顯示健側(cè)卵巢組織，僅1

13、例顯示患側(cè)卵巢組織。2.3 手術(shù)及病理 所有病例均行剖腹手術(shù)，手術(shù)在MR檢查后5天內(nèi)進(jìn)行。術(shù)后病理畸胎瘤4例，單純性囊腫2例，漿液性囊腺瘤1例，漿液性乳頭狀囊腺癌1例。5例腫瘤囊壁淤血、壞死，包括2例畸胎瘤、2例囊腫及1例漿液性囊腺瘤。2.4 扭轉(zhuǎn)蒂的MRI表現(xiàn)與術(shù)中所見(jiàn)對(duì)照術(shù)中8例均可在腫瘤旁見(jiàn)腫瘤扭轉(zhuǎn)蒂，為腫脹輸卵管、系膜及子宮韌帶，直徑2.3cm3.3cm，術(shù)中顯示其位置與MR圖像顯示一致，周?chē)?jiàn)少許滲出液，右側(cè)5例，左側(cè)3例，5例蒂扭轉(zhuǎn)360º，順時(shí)針4例，逆時(shí)針1例，3例腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)720º，順時(shí)針2例，逆時(shí)針1例。3.討論 卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)系由輸卵管系膜部分或完全扭

14、轉(zhuǎn)所造成，常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為腹痛、附件腫塊、腹膜炎三聯(lián)征1，嚴(yán)重者可危及患者生命，部分病例臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷、及時(shí)解除扭轉(zhuǎn)對(duì)保存卵巢和輸卵管功能有重要意義，尤其對(duì)于有生育要求的育齡婦女或幼女更為重要7。其實(shí)驗(yàn)室檢查并無(wú)特異性，B超對(duì)于卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)征象顯示率仍較低，文獻(xiàn)報(bào)道僅為24%8，多普勒超聲可以探測(cè)腫塊的血流，但并不能診斷或者排除腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)。CT檢查3、4、5對(duì)于顯示囊壁增厚，腫瘤出血以及扭轉(zhuǎn)蒂的顯示率較高，但軟組織分辨率較低，MRI以其高軟組織分辨率以及任意平面成像的優(yōu)勢(shì)，其價(jià)值逐漸被認(rèn)可。3.1 病理生理及臨床表現(xiàn) 卵巢腫瘤的蒂是由骨盆漏斗韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶組成,韌帶中有卵

15、巢動(dòng)靜脈及由此分出的子宮血管走行,以營(yíng)養(yǎng)卵巢及子宮底部。發(fā)生急性蒂扭轉(zhuǎn)后,由于靜脈血管壁較薄,較動(dòng)脈先受壓迫,首先引起靜脈循環(huán)受壓被阻斷,使腫瘤發(fā)生淤血、壞死或梗塞,周?chē)l(fā)生腹膜炎性反應(yīng),腫瘤壞死嚴(yán)重者可出現(xiàn)自發(fā)破裂。卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)一般易發(fā)生于中等大小,質(zhì)地不均,重心偏于一側(cè),表面光滑與周?chē)M織無(wú)粘連的腫瘤，其中良性畸胎瘤多見(jiàn)。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)1,在蒂扭轉(zhuǎn)的病例中,良性腫瘤占88. 77 %,惡性占11. 23 %，本組病例中，7例為良性，僅1例為惡性，畸胎瘤亦占大多數(shù)，右側(cè)較多見(jiàn)，與文獻(xiàn)相符。臨床表現(xiàn)并不典型，僅2例有急性腹痛病史，余6例表現(xiàn)為亞急性和慢性腹痛及無(wú)腹痛，與消化道疾病等無(wú)法區(qū)別。3.

16、2 MRI表現(xiàn) 卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的診斷關(guān)鍵是扭轉(zhuǎn)蒂的顯示，瘤蒂由輸卵管及其系膜、骶子宮韌帶以及闊韌帶構(gòu)成，MRI圖像上可不顯示或呈索狀低信號(hào)影，蒂扭轉(zhuǎn)首先壓迫靜脈，回流受阻導(dǎo)致輸卵管及其系膜腫脹、增粗并周?chē)鷿B出，輸卵管及其系膜腫脹并卵巢腫瘤在B超上可表現(xiàn)為“雙腫塊征” 2，然而此特異征象B超顯示率并不高，Rha SE6等認(rèn)為CT或MR圖像上輸卵管直徑大于10mm，可以認(rèn)為輸卵管有腫脹增粗，CT圖像上，典型可表現(xiàn)為“漩渦征”，是扭轉(zhuǎn)蒂的特異征象8。本組8例MR圖像腫瘤旁均可見(jiàn)模糊實(shí)性小腫塊樣結(jié)構(gòu)影，顯示率為100%，較B超及CT顯示率高，多平面顯示其為增粗索條狀形態(tài)，此結(jié)構(gòu)代表為輸卵管及其腫脹系膜

17、，即為扭轉(zhuǎn)的蒂，實(shí)性小腫塊樣結(jié)構(gòu)影多較小，與瘤體大小差異懸殊，本組病例其直徑為1.7cm3.0cm，并與一側(cè)宮角關(guān)系較為密切，多靠近一側(cè)宮角或與一側(cè)宮角相連，磁共振多平面成像有利于清晰顯示扭轉(zhuǎn)蒂與瘤體及子宮相連。由于組織淤血及腫脹，組織含水量增加，T1WI多為低信號(hào)，T2WI信號(hào)增高，典型可表現(xiàn)為“漩渦征”或“靶征”，本組3例可見(jiàn)此征象，扭轉(zhuǎn)蒂周?chē)嘤胁煌潭葷B出致小腫塊影邊緣模糊，T1WI脂肪抑制利于顯示扭轉(zhuǎn)蒂內(nèi)出血灶。彌散加權(quán)成像對(duì)于水分子彌散運(yùn)動(dòng)敏感，彌散受限時(shí)表現(xiàn)為高信號(hào)，本組病例6例扭轉(zhuǎn)蒂DWI上為高信號(hào)，ADC圖為低信號(hào)，現(xiàn)機(jī)制不明。筆者認(rèn)為，有腹痛病史的女性患者，尤其有急性腹痛的

18、病史，盆腔發(fā)現(xiàn)囊性或囊實(shí)性腫塊時(shí)，應(yīng)該注意觀察腫塊周邊情況，發(fā)現(xiàn)模糊實(shí)性小腫塊結(jié)構(gòu)影時(shí)，提示蒂扭轉(zhuǎn)的診斷。腫瘤發(fā)生側(cè)的判定對(duì)臨床有參考意義，有文獻(xiàn)8認(rèn)為子宮偏向一側(cè)或患側(cè)卵巢移位有助于判斷腫瘤發(fā)生側(cè)，本組病例發(fā)現(xiàn)子宮并無(wú)明顯向患者偏移，可能由于腫瘤較大，對(duì)子宮既有牽拉作用，又有推移作用導(dǎo)致，健側(cè)卵巢組織僅3例顯示，患側(cè)卵巢僅1例顯示，顯示率偏低，對(duì)判斷腫瘤發(fā)生側(cè)不具有參考意義，但通過(guò)多平面觀察，扭轉(zhuǎn)蒂顯示為索狀形態(tài)，MRI可顯示其與子宮的關(guān)系，且與術(shù)后結(jié)果一致，可以確立蒂扭轉(zhuǎn)病變側(cè)。腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)后導(dǎo)致的腫瘤瘤體靜脈回流障礙或者動(dòng)脈供血障礙可導(dǎo)致腫瘤瘤體發(fā)生繼發(fā)性改變。李雪丹5等分析卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)

19、的CT征象，認(rèn)為囊壁向心性增厚3mm或偏心性增厚10mm時(shí)可認(rèn)為有囊壁增厚，囊壁CT值50Hu可認(rèn)為有囊壁出血，磁共振較CT具有更高的軟組織分辨率，可觀察囊壁厚度、形態(tài)及信號(hào)異常，本組8例中5例見(jiàn)囊壁不規(guī)則增厚，囊壁模糊，T1WI脂肪抑制序列呈模糊高信號(hào)，或表現(xiàn)為囊壁、分隔分層狀改變及“雙邊征”，與術(shù)后病理表現(xiàn)為囊壁廣泛出血、壞死相一致，出現(xiàn)此征象表明腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)淤血較為嚴(yán)重。T1WI脂肪抑制序列對(duì)于觀察囊壁出血及囊內(nèi)出血有較高的特異性，尤其對(duì)于畸胎瘤，在區(qū)分脂肪信號(hào)及出血信號(hào)上有明顯優(yōu)勢(shì)，可敏感檢測(cè)畸胎瘤囊內(nèi)及囊壁出血，本組病例2例畸胎瘤T1WI脂肪抑制序列囊內(nèi)可見(jiàn)出血信號(hào)，與病理吻合。本組5

20、例有淤血壞死的病例中4例DWI囊壁見(jiàn)環(huán)形或弧形高信號(hào)影，其機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。腫瘤淤血壞死程度與蒂扭轉(zhuǎn)的周數(shù)并無(wú)明顯相關(guān)性，2例扭轉(zhuǎn)360º而瘤體囊壁壞死嚴(yán)重，另有1例扭轉(zhuǎn)720º而瘤體壞死不明顯，腫瘤扭轉(zhuǎn)的淤血程度與腫瘤蒂的扭轉(zhuǎn)松緊度及扭轉(zhuǎn)時(shí)間有關(guān)，其中松緊度與扭轉(zhuǎn)周數(shù)與蒂的長(zhǎng)短相關(guān)。筆者認(rèn)為，觀察囊壁的形態(tài)及信號(hào)，對(duì)于輔助確立卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的診斷以及淤血程度的判斷有重要意義。卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)可不伴有動(dòng)脈供血障礙，本組中4例行增強(qiáng)掃描均可見(jiàn)囊壁線(xiàn)狀強(qiáng)化，說(shuō)明腫瘤有無(wú)血供不能作為判斷是否存在蒂扭轉(zhuǎn)的根據(jù)，而淤血是腫瘤主要的繼發(fā)性改變，同時(shí)增強(qiáng)掃描可以清晰顯示腫瘤的囊壁及實(shí)性

21、結(jié)構(gòu)，本組2例囊壁呈偏心性增厚，靠近囊壁處見(jiàn)絮狀軟組織影，常規(guī)平掃與腫瘤實(shí)性成分無(wú)法區(qū)別，易誤以為囊實(shí)性腫瘤，但增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化，有助于區(qū)別腫瘤的實(shí)性成分。其他征象的顯示，盆腔積血是由于腫瘤淤血，靜脈回流障礙導(dǎo)致腫瘤組織滲血，并不常見(jiàn)，本組僅一例見(jiàn)此征象，盆腔滲血表明腫瘤淤血嚴(yán)重。 綜上所述，卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)是卵巢腫瘤的嚴(yán)重并發(fā)癥，MRI多平面及多參數(shù)成像可以清晰顯示腫瘤扭轉(zhuǎn)蒂，結(jié)合臨床可以確立卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的診斷，同時(shí)MRI可清晰顯示瘤體蒂扭轉(zhuǎn)后繼發(fā)性改變，客觀評(píng)價(jià)腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的嚴(yán)重程度，對(duì)臨床治療方案的確立有重要的參考價(jià)值。參考文獻(xiàn)1 柳露. 卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)急腹癥診治進(jìn)展.醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2010 ,31(1) :21-232 韋嶺華，廖明珠.超聲對(duì)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的診斷及其臨床意義.中國(guó)婦幼保健，2010,31:4614-46153 Nuith H，Liat A，Natalia S，et，al. CT Features of Adnexal Torsion.AJR，2007,189:124-1294 李付良，徐新立，范紀(jì)明，等. 卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的CT診斷價(jià)值探討.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2007,17（7）：720-7225 李雪丹，沈文靜，關(guān)麗明，等.卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)的CT表現(xiàn).中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2004,20（8）：1245-12476 Rha SE, Byun JY, Jung