2022年慢病管理實(shí)施方案

1、2022年慢病管理實(shí)施方案一、工作目標(biāo)通過開展高血壓、糖尿病等慢病的發(fā)現(xiàn)、患者管理和健康指導(dǎo)等慢病管理服務(wù)，降低居民慢病主要危險(xiǎn)因素水平，提高居民高血壓和糖尿病、慢阻肺、冠心病的知曉率、治療率和控制率水平，進(jìn)而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成的巨大經(jīng)濟(jì)、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量，同時(shí)提高我院的知名度及擴(kuò)大患者群。二、服務(wù)對(duì)象目前已有高血壓、腦梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、腎病等慢性基礎(chǔ)病或有慢病高危因素的人群。三、醫(yī)院的規(guī)劃1、以三大內(nèi)科率先開展慢病管理為基礎(chǔ)，逐步擴(kuò)大慢病管理范疇。內(nèi)一科高血壓腦梗塞內(nèi)二科慢阻肺冠心病內(nèi)三科糖尿病腎病2、開展慢病管理的各科需提交各種慢病的具體

2、實(shí)施細(xì)則，每月或者年度的計(jì)劃安排，包括初診、復(fù)診隨訪的方法、患者_(dá)群等。3、醫(yī)院將繼續(xù)大力支持慢病講座的開展及其他宣傳活動(dòng)，配合安排場地及_、院內(nèi)宣傳服務(wù)等。4、醫(yī)院將每月_慢病管理進(jìn)社區(qū)及下鄉(xiāng)活動(dòng)。同時(shí)各科需做好人員安排及資料準(zhǔn)備，并做好登記，為隨訪做準(zhǔn)備。東陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病管理實(shí)施方案基層慢病管理工作是防治慢病的重要環(huán)節(jié)，基層慢病防治工作的好壞關(guān)系到慢病防治的效果，創(chuàng)造支持性環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路，做好工作計(jì)劃及實(shí)施方案。一、建立慢病工作制度_機(jī)構(gòu)為了很好地完成慢病管理，由副院長負(fù)責(zé)，配專職人員進(jìn)行具體工作，與各村衛(wèi)生室形成慢病管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對(duì)基層建立慢病工作制度，開展“兩病”

3、的綜合防治機(jī)制。1.高血壓、糖尿病的檢出登記利用居民健康檔案、體檢、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室免費(fèi)測血壓、血糖、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病、并將檢出的患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范管理。2.高血壓、糖尿病患者的隨訪和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的高血壓、糖尿病患者，根據(jù)臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫基層高血壓糖尿病幻陣管理表，當(dāng)出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到升級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后在轉(zhuǎn)診回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療和隨訪，幫助患者制定自我管理計(jì)劃，提高患者的自我管理技術(shù)的支持。二、高血壓糖尿病的健康指導(dǎo)和干預(yù)1.高血壓糖尿病高危人群的制定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常的診療、健康體檢，主動(dòng)篩查等方式發(fā)

4、現(xiàn)高血壓、糖尿病的高危人群及病人，對(duì)高危人群和個(gè)體指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育，改變不良生活方式，提高高危人群及患者的相關(guān)知識(shí)，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測血壓、血糖。2.對(duì)一般人群廣泛開展高血壓、糖尿病的防治宣傳、提倡健康的生活方式，改變不良生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防高血壓和糖尿病的發(fā)生。三、考核執(zhí)行上級(jí)有關(guān)部門的考核標(biāo)準(zhǔn)東陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)科第三篇：慢病管理一、工作目標(biāo)為深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，結(jié)合我市實(shí)際，進(jìn)一步推進(jìn)高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性腎病等疾病完善全科醫(yī)生契約服務(wù)，推進(jìn)慢性病基層首診試點(diǎn)工作，逐步達(dá)到首診在社區(qū)的目標(biāo)，形成科學(xué)、合理、高效、有序的慢性病診療與健康管

5、理相結(jié)合的服務(wù)體系。二、主要措施健康管理師培訓(xùn)力度，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等在職醫(yī)務(wù)人員（護(hù)士、中醫(yī)師、營養(yǎng)師、公衛(wèi)醫(yī)師等）中遴選人員，經(jīng)過健康管理師培訓(xùn)后從事轄區(qū)居民健康管理工作。完善“糖友網(wǎng)”、“高友網(wǎng)”試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)大力推行全科醫(yī)生基層簽約服務(wù)大力推進(jìn)建立全科醫(yī)生和居民簽約服務(wù)關(guān)系，全科醫(yī)生為簽約居民提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，主要包括：免費(fèi)建立居民健康檔案，進(jìn)行家庭健康教育咨詢，提供婦幼健康管理，隨訪高血壓和糖尿病等慢性病患者及老年人群體，并承擔(dān)一級(jí)分診管理等。建立和完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診責(zé)任制，促使全科醫(yī)生與簽約家庭建立起一種長期、穩(wěn)定、互信的簽約服務(wù)關(guān)系。全科醫(yī)師應(yīng)給居民提供方便可及的基本醫(yī)療

6、服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和全程健康管理，指導(dǎo)居民規(guī)范合理就醫(yī)，真正成為群眾的健康“守門人”。（五）拓展服務(wù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理高風(fēng)險(xiǎn)人群。擴(kuò)大基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容和覆蓋人群，加強(qiáng)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群（血壓、血糖、血脂偏高和吸煙、酗酒、肥胖、超重等）檢出和管理?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要全面履行健康教育、預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等綜合服務(wù)職能，建立規(guī)范化居民電子健康檔案，及時(shí)了解社區(qū)慢性病流行狀況和主要問題，有針對(duì)性地開展健康教育，免費(fèi)提供常見慢性病健康咨詢指導(dǎo)。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)_歲以上人群實(shí)行首診測血壓制度。_%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展血糖測定，_%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展簡易肺功能測定，_%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和_%的鄉(xiāng)

7、鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展口腔預(yù)防保健服務(wù)。政府機(jī)關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位積極推行健康體檢制度，將慢性病核心指標(biāo)和口腔檢查作為必查項(xiàng)目，建立動(dòng)態(tài)（范本）管理檔案，加強(qiáng)指導(dǎo)管理。有條件的機(jī)關(guān)、單位建立健康指標(biāo)自助檢測點(diǎn)，提供體格測量簡易設(shè)備。零售藥店在慢性病防控宣傳教育中要發(fā)揮積極作用?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和單位醫(yī)務(wù)室對(duì)健康體檢與篩查中發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)人群，進(jìn)行定期監(jiān)測與隨訪，實(shí)施有針對(duì)性的干預(yù)，有效降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。各級(jí)疾病預(yù)防控制、健康教育機(jī)構(gòu)開發(fā)并推廣高風(fēng)險(xiǎn)人_現(xiàn)、強(qiáng)化生活方式干預(yù)的適宜技術(shù)，并進(jìn)行督導(dǎo)和評(píng)價(jià)。開發(fā)癌癥高發(fā)地區(qū)重點(diǎn)癌癥篩查適宜技術(shù)，開展早期篩查和治療，結(jié)合國家免疫規(guī)劃政策，加強(qiáng)對(duì)癌癥高風(fēng)險(xiǎn)人群乙型肝炎、人乳

8、頭瘤病毒等疫苗的預(yù)防接種。有條件的地區(qū)開展慢性阻塞性肺病和腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)人_現(xiàn)和干預(yù)工作。（三）規(guī)范防治，提高慢性病診治康復(fù)的效果。心腦血管病、腫瘤、糖尿病等專病防治機(jī)構(gòu)要推廣慢性病防治適宜技術(shù)，及時(shí)對(duì)本機(jī)構(gòu)各級(jí)專科診治從業(yè)人員進(jìn)行診治規(guī)范培訓(xùn)，逐步實(shí)現(xiàn)慢性病的規(guī)范化診治和康復(fù)。各級(jí)各類醫(yī)院要嚴(yán)格遵照衛(wèi)生行政部門制定的診療技術(shù)規(guī)范和指南，完善?？漆t(yī)師的專業(yè)化培訓(xùn)制度，注重康復(fù)治療的早期介入。在提供規(guī)范化診斷、治療和康復(fù)的同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的咨詢指導(dǎo)和科普宣傳?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服務(wù)和口腔保健服務(wù)，對(duì)癌癥患者開展隨訪和康復(fù)指導(dǎo)等工作，積極推廣兒

9、童窩溝封閉等口腔疾病預(yù)防適宜技術(shù)。隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化投入的增加，不斷拓展服務(wù)范圍，深化服務(wù)內(nèi)涵，積極推廣慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者規(guī)范管理率和控制率。積極探索全科醫(yī)生家庭服務(wù)模式。在慢性病防治工作中，堅(jiān)持中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、驗(yàn)、廉”和“治未病”的特點(diǎn)。_部門要進(jìn)一步鞏固完善基本藥物制度，適當(dāng)增加基本藥物目錄中慢性病用藥品種，建立基本藥物短缺監(jiān)測信息處理協(xié)同機(jī)制，完善國家基本藥物儲(chǔ)備制度，確保為慢性病患者提供適宜的治療藥物。食品藥品監(jiān)督管理部門要嚴(yán)格審批慢性病防治藥品，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，確保藥品安全。（四）明確職責(zé)，加強(qiáng)慢性病防治有效協(xié)同。完善慢性病防控網(wǎng)絡(luò)，優(yōu)化

10、工作格局，整合專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能，打造上下聯(lián)動(dòng)、優(yōu)勢互補(bǔ)的責(zé)任共同體，促進(jìn)慢性病防治結(jié)合。衛(wèi)生行政部門要?jiǎng)?chuàng)新工作方式，提高管理水平；省市縣各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院設(shè)置專門科室和人員，履行慢性病防治工作職責(zé)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)強(qiáng)化慢性病防控職能，提高服務(wù)能力。建立疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、專病防治機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢性病防治中的分工負(fù)責(zé)和分級(jí)管理機(jī)制，明確職責(zé)和任務(wù)。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和專病防治機(jī)構(gòu)協(xié)助衛(wèi)生行政部門做好慢性病及相關(guān)疾病防控規(guī)劃和方案的制定和實(shí)施，提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)管理；醫(yī)院開展慢性病相關(guān)信息登記報(bào)告，提供慢性病危重急癥病人的診療、康復(fù)服務(wù)，為基層醫(yī)

11、療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展慢性病診療、康復(fù)服務(wù)提供技術(shù)指導(dǎo)；建立和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)相關(guān)慢性病防控措施的執(zhí)行與落實(shí)。健康教育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)研究慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導(dǎo)其他機(jī)構(gòu)開展慢性病健康教育活動(dòng)。婦幼保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供與婦_童有關(guān)的慢性病預(yù)防咨詢指導(dǎo)。（五）抓好示范，提高慢性病綜合防控能力。積極創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)，注重開展社區(qū)調(diào)查診斷，明確本地區(qū)主要健康問題和危險(xiǎn)因素，應(yīng)用適宜技術(shù)，發(fā)展適合當(dāng)?shù)氐穆圆》揽夭呗?、措施和長效管理模式。各地要定期總結(jié)推廣示范區(qū)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，帶動(dòng)慢性病綜合防控工作。到_年，全國所有?。▍^(qū)、市）和東部省份_%以上地級(jí)

12、市均建有國家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)。充分發(fā)揮各級(jí)愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)和各地現(xiàn)有的健康促進(jìn)工作委員會(huì)的作用，豐富和深化衛(wèi)生創(chuàng)建活動(dòng)的健康內(nèi)涵。以衛(wèi)生創(chuàng)建、健康創(chuàng)建為平臺(tái)，加強(qiáng)慢性病綜合防控的_協(xié)調(diào)，將慢性病防控作為衛(wèi)生城鎮(zhèn)考核標(biāo)準(zhǔn)和健康城市及區(qū)域性健康促進(jìn)行動(dòng)的重要內(nèi)容，創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市的地區(qū)須建成_個(gè)以上國家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)。通過政策引導(dǎo)，改善環(huán)境質(zhì)量，增加綠地面積和健身場所，建設(shè)健康環(huán)境；促進(jìn)合理膳食、適量活動(dòng)、控?zé)熛蘧?，培育健康人群。繼續(xù)推進(jìn)省級(jí)地_府與_部開展慢性病綜合防控合作項(xiàng)目，通過省部共建，在慢性病綜合防控的政策研究、宣傳教育、干預(yù)控制、監(jiān)測評(píng)價(jià)、能力建設(shè)、科研攻關(guān)和國際交流等

13、方面進(jìn)行深入合作，共同提高項(xiàng)目合作省份的慢性病綜合防控水平。（六）共享資源，完善慢性病監(jiān)測信息管理。統(tǒng)籌利用現(xiàn)有資源，提高慢性病監(jiān)測與信息化管理水平，建立慢性病發(fā)病、患病、死亡及危險(xiǎn)因素監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，健全信息管理、資源共享和信息發(fā)布等管理制度。逐步建成慢性病綜合監(jiān)測點(diǎn)，規(guī)范人口出生與死亡信息管理，_開展轄區(qū)腦卒中、急性心肌梗死、惡性腫瘤發(fā)病及死因登記報(bào)告。建立慢性病與健康影響因素調(diào)查制度，定期_開展慢性病及危險(xiǎn)因素、居民營養(yǎng)與健康等專項(xiàng)調(diào)查。結(jié)合居民健康檔案和區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺(tái)建設(shè)，加強(qiáng)慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行規(guī)律及特點(diǎn)。（七）加強(qiáng)科研，促進(jìn)技術(shù)合作和國際交流。加強(qiáng)慢性病基礎(chǔ)研

14、究、應(yīng)用研究和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究。科技部門在相關(guān)科技計(jì)劃中加大對(duì)慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撐能力。加強(qiáng)慢性病防治研究和轉(zhuǎn)化基地建設(shè)，重點(diǎn)加強(qiáng)慢性病防治技術(shù)與策略、診療器械、新型疫苗和創(chuàng)新藥物的研究，開發(fā)健康教育與健康促進(jìn)工具，加強(qiáng)科研成果轉(zhuǎn)化和利用，推廣慢性病預(yù)防、早診早治早康和規(guī)范治療等適宜技術(shù)。加強(qiáng)國內(nèi)外交流與合作，積極參與慢性病防治全球行動(dòng)，與國際_、學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)和院校在人員培訓(xùn)、技術(shù)合作和科學(xué)研究等方面開展廣泛協(xié)作。加強(qiáng)與發(fā)展中國家的（范本）交流，建立合作共贏的國際合作機(jī)制。建立健康檔案個(gè)人健康檔案的內(nèi)容主要是記載有關(guān)服務(wù)對(duì)象健康狀況的系統(tǒng)資料。主要分為四部分：個(gè)人的一般情

15、況（人口學(xué)資料）；健康行為與既往史；家庭生活史和生物學(xué)基礎(chǔ)資料；危險(xiǎn)因素。在完善健康檔案的同時(shí)，還應(yīng)包括服務(wù)對(duì)象對(duì)健康的各種需求、期望以及家庭的一般情況等，做到內(nèi)容詳盡，重點(diǎn)突出。2.3進(jìn)行健康評(píng)估和疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)根據(jù)慢性病患者的綜合信息，對(duì)患者健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)疾病的狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.4制定健康干預(yù)與促進(jìn)方案健康干預(yù)與促進(jìn)是幫助個(gè)人采取行動(dòng)，矯正不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個(gè)體化的，即根據(jù)健康評(píng)估中得出的疾病危險(xiǎn)因素，由醫(yī)生進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)，并追蹤效果，根據(jù)健康評(píng)價(jià)的結(jié)果，做出健康計(jì)劃并對(duì)不同健康狀況的個(gè)人給予不同的健康干預(yù)措施。由于每個(gè)人具有不

16、同的危險(xiǎn)因素組合，因此個(gè)人健康計(jì)劃應(yīng)對(duì)個(gè)體危險(xiǎn)因素做出個(gè)人健康管理處方，使每個(gè)人都能更有效地針對(duì)自身的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危險(xiǎn)因素，從而有效地控制疾病，并改善自身的健康。強(qiáng)調(diào)自我管理，實(shí)現(xiàn)慢病防控達(dá)標(biāo)目前我國慢性病管理存在只檢查、不干預(yù)；重檢查、輕干預(yù)；或檢查與干預(yù)脫節(jié)的現(xiàn)象_。對(duì)于慢性病患者，要調(diào)動(dòng)患者的積極性，使其能夠自覺進(jìn)行健康計(jì)劃。并且_其自我監(jiān)測，自我管理。和臨床醫(yī)師通力合作，爭取取得較好的管理效果。門診慢病管理整改方案日期：_-12-30（暫定）根據(jù)我中心門診慢病管理的實(shí)際情況，參照衛(wèi)生局_年對(duì)慢性病管理工作的新要求，對(duì)現(xiàn)有門診慢病管理提出以下整改

17、措施。具體如下：一、充分發(fā)揮慢病管理小組職能明確慢病管理小組職責(zé)，每月定時(shí)召開工作例會(huì)，對(duì)當(dāng)月存在的問題進(jìn)行討論，及時(shí)提出整改措施。小組成員在每月質(zhì)量考核中，須“公平、公正”，嚴(yán)格按執(zhí)行小組制定的慢病管理實(shí)施細(xì)則。二、加強(qiáng)門診慢病工作質(zhì)量控制利用每月質(zhì)量互查的契機(jī)，在每月_日對(duì)門診重點(diǎn)管理慢病檔案進(jìn)行全面檢查。檢查人員由慢病管理小組成員和門診臨時(shí)抽調(diào)的_名醫(yī)生組成，主要負(fù)責(zé)對(duì)中心所有慢病檔案當(dāng)月soap書寫質(zhì)量、隨訪記錄和錄機(jī)情況進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果在醫(yī)生組例會(huì)及院內(nèi)網(wǎng)站上進(jìn)行公布。檢查中嚴(yán)格執(zhí)行慢病管理實(shí)施細(xì)則，如經(jīng)檢查小組成員一致認(rèn)為對(duì)書寫質(zhì)量較差的病歷，第一次要求責(zé)任醫(yī)生重新書寫，經(jīng)再次檢

18、查認(rèn)為合格為止。如連續(xù)兩月書寫質(zhì)量均被認(rèn)定為較差，該責(zé)任醫(yī)生須提出整改書面材料。三、有效利用“慢病管理日”，強(qiáng)化慢病管理意識(shí)要求門診大夫有效利用“慢病管理日”，管理日當(dāng)天抓緊時(shí)間對(duì)負(fù)責(zé)慢病檔案進(jìn)行書寫、錄機(jī)。四、加強(qiáng)慢病管理培訓(xùn)工作對(duì)日常出錯(cuò)較多的問題，集中進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)原則要求每位責(zé)任醫(yī)生均參加，如遇特殊原因未能參加者，課后自行學(xué)習(xí)。五、定期_“優(yōu)秀”及“不合格”病歷展示在每月質(zhì)量檢查中，篩選出書寫質(zhì)量較好和較差的病歷各_份，兩個(gè)月_一次“優(yōu)秀”及“不合格”病歷展示活動(dòng)，對(duì)優(yōu)秀病歷責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)?；顒?dòng)中要求對(duì)優(yōu)秀病歷進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，對(duì)不合格病歷指提出修改建議。六、其他細(xì)節(jié)1、慢病病例必須

19、用黑色簽字筆書寫，字跡清楚；2、個(gè)人詳細(xì)檢查自己的慢病，填全所有項(xiàng)目；3、要求每份病歷均有全科診療記錄（帶鑒別診斷）；4、對(duì)自己所管理的慢病病人嚴(yán)格按照高血壓糖尿病分級(jí)管理，不得自定義級(jí)別，不得隨便降級(jí)；5、定期舉辦慢病書寫規(guī)范及個(gè)性化管理指導(dǎo)交流。每周三下午1：00-2：00培訓(xùn)慢病如何書寫及如何入機(jī)（具體培訓(xùn)內(nèi)容見當(dāng)月通知）；6、每月必須隨訪病人，至少電話隨訪一次；7、每份慢病必須在半年時(shí)書寫半年總結(jié)，一年時(shí)書寫年終總結(jié)；8、慢病病例管理糖尿病高血壓必須一年3/_時(shí)間的指標(biāo)是達(dá)標(biāo)的；9、每月慢病必須及時(shí)入機(jī)；10、每月檢查慢病不合格者通知個(gè)人，并退回本人重寫；11、每月請(qǐng)_至_名慢病管理人

20、員協(xié)助考核，并點(diǎn)評(píng)，公布考核結(jié)果；12、參觀學(xué)習(xí)站內(nèi)的優(yōu)秀病例，并交流經(jīng)驗(yàn)；13、在條件允許的情況下去外院參觀學(xué)習(xí)，取長補(bǔ)短避免閉門造車。第五篇：慢病方案（終）_區(qū)慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作方案心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱慢病）是影響我區(qū)居民健康和生命質(zhì)量的主要疾病。為有效預(yù)防和控制慢病，做到慢病早診早治和規(guī)范化管理，綜合控制慢病的社會(huì)和個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)，最大限度地降低慢病負(fù)擔(dān)，特制定本方案。一、創(chuàng)建背景_區(qū)總面積_平方公里，轄_處鎮(zhèn)街，_個(gè)省級(jí)高新區(qū)，_個(gè)行政村，_個(gè)居委會(huì)，總?cè)丝赺萬人，人口密度_人/平方公里。全區(qū)現(xiàn)有公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)_家，其中，鎮(zhèn)衛(wèi)生院_家

21、，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心_家；實(shí)行鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生室_個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站_處。全區(qū)擁有基層醫(yī)務(wù)工作人員_名，鄉(xiāng)醫(yī)_名。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，高血壓、糖尿病、腫瘤等慢病發(fā)病率、患病率急劇上升，疾病致殘率和病死率居高不下，成為影響城鄉(xiāng)居民身體健康的重要因素。_年全人群死因監(jiān)測資料顯示，慢病已成為影響我區(qū)居民健康的主要疾病和死因，心腦血管疾病、惡性腫瘤、傷害、慢性呼吸系統(tǒng)疾病是我區(qū)居民死亡的主要原因，占總死因的_%。同時(shí)，慢病也是_歲以上人群的主要死因，年齡越大比重越高，除遺傳因素等不可干預(yù)的因素外，導(dǎo)致慢病發(fā)生的不良生活方式和行為等因素已成為影響我區(qū)居民慢病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，并有不斷加重?cái)U(kuò)大之勢。

22、因此，我區(qū)把加強(qiáng)慢病管理作為控制慢病危險(xiǎn)因素、提高居民健康水平的切入點(diǎn)，鞏固完善以疾控中心慢病防制科，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理科和村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為核心的區(qū)、鎮(zhèn)、村三級(jí)慢病防控體系，在認(rèn)真做好死因監(jiān)測和腫瘤報(bào)告等工作的同時(shí)，積極開展居民健康建檔、免費(fèi)查體、慢病篩查、健康教育等工作。對(duì)發(fā)現(xiàn)的慢病患者進(jìn)行篩查登記，納入規(guī)范管理，定期隨訪、分類指導(dǎo)，逐步建立慢病社區(qū)綜合防控的三級(jí)管理框架，實(shí)現(xiàn)慢病防控的關(guān)口前移。二、目標(biāo)（一）總目標(biāo)到_年底，基本完成創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，建立符合我區(qū)實(shí)際的慢病綜合防控工作機(jī)制，促進(jìn)實(shí)施慢病危險(xiǎn)因素預(yù)防與干預(yù)策略，落實(shí)健康促進(jìn)與綜合防控措施，加強(qiáng)高

23、危人群及高血壓、糖尿病患者的管理，提高居民健康水平。（二）工作目標(biāo)1、建立政府主導(dǎo)、多部門協(xié)作、專業(yè)機(jī)構(gòu)支持、全社會(huì)參與的慢病綜合防控工作機(jī)制。2、加強(qiáng)慢病防控隊(duì)伍建設(shè)，提高專業(yè)人員技術(shù)水平和服務(wù)能力。3、規(guī)范開展慢病綜合監(jiān)測、干預(yù)和評(píng)估，完善慢病信息管理系統(tǒng)。4、建立完善政府投入機(jī)制為主體、醫(yī)保政策為支撐的慢病綜合防控長效管理模式。（三）主要指標(biāo)1、知識(shí)知曉率：示范區(qū)人群慢病知識(shí)知曉率達(dá)到_%以上；自我血壓水平知曉率達(dá)到_，自我血糖水平知曉率達(dá)到_。2、健康行為形成率。成年男性吸煙率控制在_%以下；人均每日食鹽攝入量低于_克；平均每天運(yùn)動(dòng)量6000步以上的成年人的比例達(dá)到_%以上。3、慢病早

24、期發(fā)現(xiàn)率。高血壓、糖尿病登記率不低于當(dāng)?shù)卣{(diào)查患病率或全國平均患病率的_%；干預(yù)人群重點(diǎn)癌癥早診率不低于_%。4、慢病管理率。人群高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率分別不低于_%和_%。5、慢病控制率。人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于_%和_%。6、社區(qū)慢病患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到_%。三、工作內(nèi)容（一）開展慢病高危人_現(xiàn)和管理高危人群包括。超重加中心性肥胖者、正常高值血壓者、血脂異常者、空腹血糖受損和糖耐量低減者等。1、高危人_現(xiàn)（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行_歲以上病人首診測血壓制度，并將此項(xiàng)工作納入對(duì)各級(jí)醫(yī)療單位的日?？己?。_歲以上人群首診測血壓率_%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)就診的_歲以上病人須在門

25、診日志或?qū)Ｓ醚獕旱怯洸旧嫌涗浹獕簻y量結(jié)果，同時(shí)在門診病歷首頁上注明血壓值及測量日期。初診為高血壓的病人要同時(shí)發(fā)放相關(guān)的健康教育處方。（2）開展高危人群篩查。各鎮(zhèn)（街）_專業(yè)普查隊(duì)，按照“不丟一戶、不漏一人”的原則，逐村、逐戶、逐人的開展居民健康普查工作，建立紙質(zhì)居民健康檔案；對(duì)_歲以上居民免費(fèi)測量血壓、血糖，進(jìn)行兩病初篩。（3）在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店、學(xué)校、工廠等場所設(shè)立血壓和體重測量免費(fèi)服務(wù)點(diǎn)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)開展血壓和體重測量服務(wù)；在藥店、學(xué)校、工廠等場所設(shè)立_個(gè)血壓和體重測量免費(fèi)服務(wù)點(diǎn)。2、開展高危人群的干預(yù)和管理（1）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)發(fā)現(xiàn)的慢病高危個(gè)體，建立管理檔案，并通過了解吸煙、飲酒、

26、膳食和運(yùn)動(dòng)等情況，對(duì)其危險(xiǎn)因素暴露水平進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果和服務(wù)人群的個(gè)人意愿，選擇適宜的干預(yù)手段，對(duì)高危個(gè)體進(jìn)行健康指導(dǎo)，每年至少完成_次隨訪。（2）加強(qiáng)健康教育宣傳，提高高危人群對(duì)慢病防控知識(shí)的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)自我保健意識(shí)，培養(yǎng)自測血壓、血糖和量體重、腰圍等自我健康管理和定期監(jiān)測技能。（二）規(guī)范慢病患者管理1、逐步推進(jìn)以居民健康檔案為核心的衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)，開展高血壓、糖尿病患者篩查，建立管理檔案，實(shí)現(xiàn)規(guī)范管理，每年對(duì)患者開展_次隨訪，至少進(jìn)行_次較全面的健康檢查，并探索電子檔案信息系統(tǒng)與其它信息系統(tǒng)的整合和有效使用，建立集his系統(tǒng)、新農(nóng)合報(bào)銷、健康檔案、慢病管理等四網(wǎng)于一體的衛(wèi)生信息平臺(tái)

27、，實(shí)現(xiàn)信息資料動(dòng)態(tài)（范本）管理、共建共享和終身保存。2、加強(qiáng)高血壓、糖尿病等慢病的管理，對(duì)高血壓、糖尿病農(nóng)村患者免費(fèi)提供卡托普利、硝苯地平、復(fù)方降壓片和格列本脲、二甲雙胍_種基本藥物。按照“先定額補(bǔ)助，再新農(nóng)合報(bào)銷”的方式，對(duì)農(nóng)村兒童先天性心臟病手術(shù)患者一次性補(bǔ)助_元，對(duì)農(nóng)村婦女乳腺癌和宮頸癌手術(shù)患者一次性補(bǔ)助_元。將系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎透析和腫瘤放化療的門診治療報(bào)銷比例提高到_%。3、把慢病患者自我管理工作納入日常慢病防控工作中，出臺(tái)慢病患者自我管理相關(guān)政策，社區(qū)建立自我管理小組_個(gè)以上，并開展培訓(xùn)，逐步擴(kuò)大自我管理人員隊(duì)伍及覆蓋面。4、規(guī)范慢病信息管理制度，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)每月定期將慢病

28、檔案建檔數(shù)、管理數(shù)等信息上報(bào)區(qū)衛(wèi)生局。（三）開展全民健_活方式行動(dòng)重視慢病綜合防控相關(guān)的公共政策建設(shè)，制定實(shí)施煙草控制、促進(jìn)合理膳食、體育活動(dòng)、媒體宣傳等相_共政策與制度，開展以控制吸煙、健康膳食、全民健身為主要內(nèi)容的全民健_活方式行動(dòng)，_召開啟動(dòng)儀式，采取綜合防控措施，降低慢病危險(xiǎn)因素。1、“健康從限鹽、控油開始”系列公益行動(dòng)。通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室、街道、社區(qū)和超市等多途徑向居民免費(fèi)發(fā)放限鹽勺、控油壺，逐漸改變高鹽高脂的飲食習(xí)慣，把合理膳食和科學(xué)健康觀念傳播到每個(gè)家庭。對(duì)餐飲業(yè)從業(yè)人員定期進(jìn)行健康膳食知識(shí)與技能培訓(xùn)，在機(jī)關(guān)、學(xué)校、企事業(yè)單位餐廳或食堂開展創(chuàng)建示范餐廳或食堂活動(dòng)，在學(xué)

29、校開展“我勸媽媽少用鹽”活動(dòng)，倡導(dǎo)全民養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣，有效防控與不良飲食方式密切相關(guān)的慢病。2、全民控制吸煙行動(dòng)。大力開展控?zé)熀吐男袩煵菘刂瓶蚣芄s宣傳活動(dòng)，_開展無煙單位和無煙場所創(chuàng)建活動(dòng)。制定出臺(tái)適合本區(qū)域、本單位實(shí)際的公共場所禁止吸煙的政策措施，以“世界無煙日”為契機(jī)，廣泛開展控?zé)熀吐募s宣傳活動(dòng)，引導(dǎo)公眾不在公共場所吸煙、不主動(dòng)敬煙和不接受敬煙，在學(xué)校廣泛開展“我勸爸爸不吸煙”活動(dòng)，營造全面控?zé)煹纳鐣?huì)氛圍。積極開展無煙單位、“_%無煙公共場所”等創(chuàng)建工作，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)行控?zé)?，企事業(yè)單位、學(xué)校等公共場所控制吸煙。3、全民健身行動(dòng)。健全全民健身設(shè)施網(wǎng)絡(luò)體系，_開展有創(chuàng)意、有規(guī)模、有

30、趣味性群體活動(dòng)，提高人民群眾身體素質(zhì)。（1）健全全民健身設(shè)施網(wǎng)絡(luò)體系。堅(jiān)持因地制宜、合理布局、科學(xué)規(guī)劃、面向群眾的方針，將健身場所納入城市建設(shè)規(guī)劃，建設(shè)一批與現(xiàn)代化城鄉(xiāng)發(fā)展相適應(yīng)的全民健身設(shè)施，提高健身場所_分鐘步行覆蓋率，城區(qū)人行道及自行車道規(guī)劃建設(shè)科學(xué)合理、健身適宜性好。（2）提高公共體育設(shè)施開放程度。依托各類公共體育設(shè)施，拓展健身功能，向群眾開放，方便群眾開展健身活動(dòng)。機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的體育設(shè)施要通過完善制度、加強(qiáng)管理，逐步向社會(huì)開放，實(shí)現(xiàn)資源共享，有效提高公共體育資源的利用率。（3）加強(qiáng)社會(huì)體育指導(dǎo)員隊(duì)伍建設(shè)。建立完善區(qū)鎮(zhèn)兩級(jí)社會(huì)體育指導(dǎo)員協(xié)會(huì)，繼續(xù)聯(lián)合高校培訓(xùn)社會(huì)體育指導(dǎo)員，提高社會(huì)

31、體育指導(dǎo)員隊(duì)伍的整體水平。（4）廣泛開展全民健身活動(dòng)。以“全民健身月”、“全民健身日”為重要活動(dòng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，推動(dòng)不同人群廣泛參與體育健身活動(dòng)。發(fā)揮各級(jí)體育運(yùn)動(dòng)協(xié)會(huì)、行業(yè)體協(xié)和人群協(xié)會(huì)的優(yōu)勢，_開展有創(chuàng)意、有規(guī)模、有趣味性的群體活動(dòng)，機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位建立職工工間操制度，職工每日運(yùn)動(dòng)時(shí)間不低于_分鐘。（5）開展全國億萬學(xué)生陽光體育運(yùn)動(dòng)，實(shí)施陽光體育工程中小學(xué)校的比例不低于_%，中小學(xué)生每天鍛煉時(shí)間不少于_小時(shí)。4、宣傳教育行動(dòng)（1）建立媒體定期宣傳制度。開展人群慢病防控知識(shí)宣傳，普及慢病知識(shí)；結(jié)合重大宣傳日開展慢病防控相關(guān)主題活動(dòng)，每年不少于_次；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)臵健康教育宣傳欄，內(nèi)容每

32、年更新不少于_次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室每年更新不少于_次；鎮(zhèn)街衛(wèi)生院_電子滾動(dòng)屏，宣傳慢病防控知識(shí)。（2）深入開展“健康知識(shí)七進(jìn)”活動(dòng)。_專家及城市社區(qū)和鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)人員，進(jìn)社區(qū)、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)家庭、進(jìn)商場、進(jìn)工地宣傳講解慢病防控知識(shí)。著力加強(qiáng)學(xué)校及社區(qū)健康教育工作，確保學(xué)校健康教育開課率及社區(qū)居民健康知識(shí)知曉率、健康行為形成率達(dá)標(biāo)。開設(shè)學(xué)生健康教育課，慢病防控知識(shí)授課時(shí)間每學(xué)期不少于2學(xué)時(shí)。（3）加快城鄉(xiāng)居民健康宣傳設(shè)施建設(shè)。合理規(guī)劃“健康廣場”、“衛(wèi)生知識(shí)園地”等宣傳教育陣地，在鎮(zhèn)駐地、學(xué)校、重點(diǎn)公共場所等建立固定的慢病宣傳欄，至少每季度更新一次。（四）開展慢病綜合監(jiān)

33、測1、開展死因監(jiān)測、慢病發(fā)病監(jiān)測、慢病行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測及健康素養(yǎng)監(jiān)測工作（1）死因監(jiān)測與報(bào)告。_開展全人群死亡登記工作，及時(shí)準(zhǔn)確地收集居民病傷死亡統(tǒng)計(jì)信息，（范本）評(píng)價(jià)人群健康水平和衛(wèi)生狀況。（2）慢病發(fā)病監(jiān)測與報(bào)告。開展高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和惡性腫瘤發(fā)病登記，分析疾病發(fā)病動(dòng)態(tài)（范本）變化情況，評(píng)估慢病預(yù)防與控制效果。（3）慢病行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測。每_年_轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展一次慢病行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測，每個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取轄區(qū)內(nèi)_個(gè)村（居），每個(gè)村（居）隨機(jī)抽取_戶，每戶隨機(jī)抽取_名_歲以上居民進(jìn)行調(diào)查，全區(qū)共完成_戶家庭問卷，_名慢病人身體情況、主要危險(xiǎn)因素和生化指標(biāo)等信息的收

34、集。為制定慢病預(yù)防控制策略和措施提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，為評(píng)估衛(wèi)生和相關(guān)政策及慢病防控項(xiàng)目的效果提供科學(xué)依據(jù)。（4）健康素養(yǎng)監(jiān)測。以健康_條為核心內(nèi)容，以轄區(qū)范圍內(nèi)15_歲的城鄉(xiāng)常住人口為監(jiān)測對(duì)象，開展地區(qū)監(jiān)測和綜合干預(yù)活動(dòng)，技術(shù)指標(biāo)包括不同人群健康知識(shí)知曉率、健康行為形成率、傳播媒介喜好率、傳播媒介使用率、對(duì)于健康知識(shí)的態(tài)度、對(duì)健康行為形成的態(tài)度、對(duì)于傳播媒介的態(tài)度、健康知識(shí)知曉情況影響因素、健康行為形成情況影響因素及對(duì)于媒體喜好的不同人群分布和影響因素等，重點(diǎn)做好宣傳推廣工作，逐步提高我區(qū)居民健康素養(yǎng)水平。2、建立區(qū)域慢病防控信息共享和利用機(jī)制（1）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)每季度撰寫慢病綜合防控工作進(jìn)展，報(bào)

35、送衛(wèi)生行政部門，同時(shí)抄送有關(guān)部門。（2）每年定期召開聯(lián)席會(huì)議，通報(bào)工作進(jìn)展，交流工作信息。（3）慢病綜合防控工作_每年度要向區(qū)政府報(bào)送慢病綜合防控工作報(bào)告。（4）定期發(fā)布轄區(qū)慢病監(jiān)測相關(guān)信息。死因監(jiān)測及慢病發(fā)病監(jiān)測信息每年一次，慢病行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測信息每三年一次。（五）加強(qiáng)慢病防控隊(duì)伍和能力建設(shè)疾病預(yù)防控制中心和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)固定專人負(fù)責(zé)慢病防控工作。區(qū)疾控中心慢病防控專業(yè)人員數(shù)量不低于_人，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成立由專業(yè)人員組成的_人慢病管理責(zé)任團(tuán)隊(duì)，建立定期逐級(jí)指導(dǎo)和培訓(xùn)制度。慢病防控工作人員包括疾控人員、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員、校醫(yī)、廠醫(yī)等，每年接受上級(jí)培訓(xùn)的比例達(dá)到_%以上。四、保障措

36、施（一）_機(jī)構(gòu)1、_領(lǐng)導(dǎo)區(qū)政府成立由分管區(qū)長任組長，衛(wèi)生、財(cái)政、教育等部門和單位為成員的慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室在區(qū)衛(wèi)生局，負(fù)責(zé)全區(qū)綜合防控工作的_領(lǐng)導(dǎo)、溝通協(xié)調(diào)。各鎮(zhèn)（街）和相關(guān)部門也要成立相應(yīng)機(jī)構(gòu)，結(jié)合自身實(shí)際，制定具體的實(shí)施方案，落實(shí)各項(xiàng)防控措施，確保綜合防控工作取得實(shí)效。2、部門職責(zé)（1）_部門。負(fù)責(zé)本轄區(qū)慢病綜合防控工作方案的制定，慢病綜合防控工作的_、實(shí)施、督導(dǎo)評(píng)估和總結(jié)，并在政府的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)_育、宣傳等有關(guān)部門，緊密配合，落實(shí)各項(xiàng)措施；疾病控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)現(xiàn)場技術(shù)指導(dǎo)、監(jiān)督評(píng)價(jià)及慢病綜合防控工作總結(jié)等具體工作，做好人員培訓(xùn)、宣傳動(dòng)員全面實(shí)施工作；鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站具體負(fù)責(zé)指導(dǎo)慢病綜合防控工作的具體實(shí)施和匯總上報(bào)工作。（2）食品藥品監(jiān)督管理部門。負(fù)責(zé)對(duì)餐飲業(yè)管理和從業(yè)人員定期進(jìn)行健康膳食知識(shí)與技能培訓(xùn)，在機(jī)關(guān)、學(xué)校、企事業(yè)食堂和公共餐廳建立健康飲食宣傳制度，創(chuàng)建示范餐廳或食堂。（3）財(cái)政部門。負(fù)責(zé)做好慢病綜合防控活動(dòng)工作必要的經(jīng)費(fèi)保障，并監(jiān)督經(jīng)費(fèi)的落實(shí)和使用。（4）發(fā)改部門。負(fù)責(zé)將慢病防控