乳腺癌術(shù)后化療方案的選擇

1、國家死亡率（1/10萬）國家死亡率（1/10萬）國家死亡率（1/10萬）丹麥26.4意大利20.7希臘15.9荷蘭25.3澳大利亞20.2保加利亞14.8英國25.1法國19.7秘魯14.2瑞士22.6西班牙17.4哈薩克斯坦12.8德國22.1葡萄牙17.4哥倫比亞9.1奧地利21.8瑞典17.3墨西哥8.9捷克21.6波蘭16.3日本7.1阿根廷21.2俄羅斯16.3中國城區(qū)6.2加拿大20.9羅馬尼亞16.0美國20.7匈牙利15.9分期20年生存率（%）原位95.8I 期96.8II a75.4II b 71.7II c70.1II d59.6III 40.3張忠清張忠清 乳腺癌當(dāng)前流

2、行趨勢分析乳腺癌當(dāng)前流行趨勢分析 中國腫瘤中國腫瘤 2000 92000 9（1010）：）：454454 腫瘤大小 分化程度 組織侵犯情況 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 結(jié)外轉(zhuǎn)移情況 腫瘤倍增速率 ER PR Erb B-2 EGRF（epidermal growth factor receptor） Dr. Ann Thor The 2nd International Breast Cancer International Research Group Conference 對腫瘤復(fù)發(fā)有預(yù)示作用：在多因素分析中不論淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，ER及PR均陽性者較陰性者生存率高。 ER(+)與()：5年內(nèi)生存率差別較

3、為顯著 5-10年以后兩者差別不大 Dr. Ann ThorThe 2nd International Breast Cancer International Research Group Conference Her-2 是一種原癌基因，該基因與乳腺癌細(xì)胞增殖有關(guān)。 約2530%的乳腺癌Her-2過度表達(dá)。 Her-2的過度表達(dá)的乳腺癌患者生存期短，預(yù)后差。 成為乳腺癌治療的理想靶點(diǎn)。 Dr. Ann ThorThe 2nd International Breast Cancer International Research Group Conference 內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療 HER2陽

4、性患者相對耐藥陽性患者相對耐藥 CMF方案方案HER2陽性患者相對耐藥陽性患者相對耐藥 蒽環(huán)類蒽環(huán)類 相對敏感相對敏感 紫杉類藥物紫杉類藥物 相對敏感相對敏感導(dǎo)管癌小葉癌混合型癌化生性癌pT1y,pT2或pT3;和pN0或pN1mi（腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶2 mm）原發(fā)腫瘤0.5 cm或原發(fā)腫瘤微浸潤淋巴結(jié)陽性（指1個(gè)或多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個(gè)或多個(gè)2 mm的轉(zhuǎn)移灶）輔助內(nèi)分泌治療輔助化療+曲妥珠單抗原發(fā)腫瘤1 cmPN1mipN0原發(fā)腫瘤0.61.0 cm輔助內(nèi)分泌治療或輔助化療+曲妥珠單抗序貫內(nèi)分泌治療考慮輔助內(nèi)分泌治療輔助化療+曲妥珠單抗（2B類）輔助內(nèi)分泌治療+輔助化療+曲妥珠單抗（1類）類

5、）輔助內(nèi)分泌治療+輔助化療+曲妥珠單抗（1類）類）見輔助內(nèi)分泌治療（BINV-J）和新輔助/輔助化療（BINV-K）激素受體陽性、HER-2陽性的乳腺癌患者的全身輔助治療組織學(xué)類型：見BINV-6BINV-5導(dǎo)管癌小葉癌混合型癌化生性癌pT1, pT2,或 pT3；pN0 或 pN1mi（腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶2 mm）原發(fā)腫瘤0.5 cm或原發(fā)腫瘤微浸潤淋巴結(jié)陽性（指1個(gè)或多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個(gè)或多個(gè)2 mm的轉(zhuǎn)移灶）輔助內(nèi)分泌治療輔助化療（1類）類）原發(fā)腫瘤0.5 cmPN1mipN0輔助內(nèi)分泌治療（2B類）輔助化療（2B類）考慮輔助內(nèi)分泌治療（2B類）輔助內(nèi)分泌治療輔助化療輔助內(nèi)分泌治療+輔

6、助化療（1類）類）見輔助內(nèi)分泌治療（BINV-J）和新輔助/輔助化療（BINV-K）考慮2 1 基因RT-PCR復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)檢測未做低復(fù)發(fā)評分（2 mm的轉(zhuǎn)移灶）考慮輔助化療+曲妥珠單抗原發(fā)腫瘤1 cmPN1mipN0原發(fā)腫瘤0.61.0 cm輔助化療（1類）類）+曲妥珠單抗（1類）類）輔助化療+曲妥珠單抗（1類）類）見新輔助/輔助化療（BINV-K）考慮輔助化療+曲妥珠單抗激素受體陰性、HER-2陽性的乳腺癌患者的全身輔助治療組織學(xué)類型：考慮輔助化療+曲妥珠單抗（2B類）見隨訪（BINV-16）BINV-7導(dǎo)管癌小葉癌混合型癌化生性癌原發(fā)腫瘤0.5 cm或原發(fā)性腫瘤微浸潤淋巴結(jié)陽性（指1個(gè)或多個(gè)

7、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有1個(gè)或多個(gè)2 mm的轉(zhuǎn)移灶）考慮輔助化療原發(fā)腫瘤1 cmPN1mipN0原發(fā)腫瘤0.61.0 cm不進(jìn)行輔助治療輔助化療（1類）類）輔助化療（1類）類）見新輔助/輔助化療（BINV-K）考慮輔助化療pT1, pT2,或 pT3；pN0或pN1mi（腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶2 mm）激素受體陰性、HER-2陰性的乳腺癌患者的全身輔助治療組織學(xué)類型：見隨訪（BINV-16）BINV-8 20世紀(jì)70年代：環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟脲嘧啶等非蒽環(huán)類藥物為主 20世紀(jì)80年代：阿霉素、表阿霉素等蒽環(huán)類聯(lián)合化療為代表 20世紀(jì)90年代：紫杉醇和多西紫杉醇等紫杉類藥物被稱為腫瘤化療的重大突破 紫杉類蒽

8、環(huán)類聯(lián)合化療是治療乳腺癌的最有效方案之一 輔助化療是指手術(shù)或放療后給予的化療。 目的是清除隱形轉(zhuǎn)移灶，延期復(fù)發(fā)。若接受化療的患者受益有可能大于風(fēng)險(xiǎn)，可進(jìn)行術(shù)后輔助化療中國乳腺癌診療規(guī)范（2011） 對患者基本情況（年齡、月經(jīng)狀況、血常規(guī)、重要器官功能、有無其它疾病等） 腫瘤特點(diǎn)（病理類型、分化程度、淋巴結(jié)狀態(tài) HER-2及激素受體狀況、有無脈管瘤栓等） 治療手段（如化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥物治療等）中國乳腺癌診療規(guī)范（2011） 低危：淋巴結(jié)陰性，同時(shí)具備以下5個(gè)條件：標(biāo)本病灶（pT）2.0cm；病灶分級為級；脈管未見癌細(xì)胞浸潤；HER-2沒有過度表達(dá)；年齡35歲 中危：淋巴結(jié)陰性，具備以下任

9、1條：標(biāo)本病灶（pT） 2.0cm； 病灶分級為2-3級；脈管癌細(xì)胞浸潤；HER-2過度表達(dá)；年齡 35歲； 如淋巴結(jié)1-3個(gè)陽性，未見HER-2過度表達(dá) 高危： 淋巴結(jié)1-3個(gè)陽性，HER-2過度表達(dá)； 淋巴結(jié)陽性 4個(gè)吳祥德,董守義.乳腺疾病的診治.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009低?；颊叩幕煼桨福?CMF(C:環(huán)磷酰胺，M：甲氨蝶呤，F(xiàn)：5-氟尿嘧啶) 6周期； AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺） 4-6周期； EC（表柔比星/環(huán)磷酰胺） 4-6周期吳祥德,董守義.乳腺疾病的診治.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009 研究 方案 結(jié)果NSABP 15-B CMF6, CA4 CA=CMFNCI of

10、Canada CEF6, CMF6 CEF優(yōu)于CMFSWOG CAF 6, CMF6 CAF優(yōu)于CMF中?；颊叩幕煼桨福?FAC(5-氟尿嘧啶、多柔比星、環(huán)磷酰胺) 6周期； FEC(5-氟尿嘧啶、表柔比星、環(huán)磷酰胺) 6周期 TC(多西他賽、環(huán)磷酰胺）吳祥德,董守義.乳腺疾病的診治.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009高?；颊叩幕煼桨福?AC4T4(AC序貫紫杉醇)； FEC 3T3(FEC序貫紫杉醇)； FEC 3T3(FEC序貫多西他賽)； TAC 6(多西他賽、多柔比星、環(huán)磷酰胺)； dd AC 4 ddT4(高密度化治療)； AT C(多柔比星序貫紫杉醇序貫環(huán)磷酰胺，每兩周為1周期)吳

11、祥德,董守義.乳腺疾病的診治.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009 其中每種藥單用必須有效； 要選用毒性類型不同的藥物，使幾種毒性不重疊累加； 幾種藥物的作用點(diǎn)要在癌細(xì)胞分裂增殖過程中的不同時(shí)段； 選用經(jīng)臨床較長期應(yīng)用研究已證實(shí)確實(shí)有效的方案。 1）首選含蒽環(huán)類藥物聯(lián)合化療方案，常用的有：CA（E）F、AC（C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶） 2）蒽環(huán)類與紫杉類藥物聯(lián)合化療方案，如TAC（T多西他賽） 3）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，如AC-T/P（P紫杉醇）或FEC-T 4）老年、較低風(fēng)險(xiǎn)、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環(huán)類聯(lián)合化療方案，常用的有CMF（C環(huán)磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲

12、嘧啶）或TC（T多西他賽、C環(huán)磷酰胺）中國乳腺癌診療規(guī)范（2011） 5）不同化療方案的周期數(shù)不同，一般為4-8周期。若無特殊情況，不建議減少周期數(shù)和劑量；70歲以上患者需個(gè)體化考慮輔助化療 6）輔助化療不與三苯氧胺或術(shù)后放射治療同時(shí)進(jìn)行 7）育齡婦女進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，確保不在妊娠期進(jìn)行化療；化療期間避孕 8）所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書中國乳腺癌診療規(guī)范（2011） 基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的規(guī)范化治療基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的規(guī)范化治療 基于病人基因型或表型的個(gè)體化治療基于病人基因型或表型的個(gè)體化治療 生物靶向治療聯(lián)合化療生物靶向治療聯(lián)合化療 新輔助化療又稱術(shù)前化療（preoperative ch

13、emotherapy）是指在手術(shù)前先給予化療使得腫瘤縮小，降低腫瘤分期，然后手術(shù)切除腫瘤。 術(shù)前化療可以抑制或消滅微轉(zhuǎn)移灶，抑制或殺滅原發(fā)腫瘤及周圍浸潤細(xì)胞，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；術(shù)前化療可以使得腫瘤縮小，使得原先不能手術(shù)者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，不能保乳者增加了保乳機(jī)會(huì)，同時(shí)術(shù)前化療可以了解腫瘤對化療敏感性，對于判斷預(yù)后，指導(dǎo)治療有一定的意義。 新輔助化療的適應(yīng)證 1：不適合手術(shù)的局部晚期乳腺癌【T3和或N2以上】 2：有保乳意愿的部分T2患者（腫瘤3-5厘米） 新輔助化療方案推薦含蒽環(huán)類和紫衫類藥物的方案，可以聯(lián)合也可以序貫使用。 （劑量標(biāo)準(zhǔn)：多柔比星50mg/m2,或表柔比星75mg/m2,紫衫醇

14、175mg/m2,或者多西紫杉醇75mg/m2）對于年齡較大，不能耐受化療，激素受體陽性的老年患者可以選擇新輔助內(nèi)分泌治療 對于HER-2陽性患者，新輔助治療推薦用曲妥珠單抗聯(lián)合化療。 2-3周期療效達(dá)到臨床CR或PR患者應(yīng)該繼續(xù)原方案治療至6周期， 而3-4周期化療后療效欠佳者，應(yīng)及時(shí)改變治療方案，如更換其他藥物治療、或放棄保乳改行根治術(shù)或考慮加局部放療等。 局部晚期乳腺癌患者有效地治療后，一般選擇改良根治術(shù)，對于保乳意愿患者新輔助化療可以使部分不宜保乳者獲得保乳機(jī)會(huì)，但新輔助化療后保乳患者的復(fù)發(fā)率較未行新輔助化療即適合保乳的患者高，因?yàn)橹委熐胺制诓煌?，?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不同 新輔助化療對患者來說基本

15、上“降期不降?！?。 1）新輔助治療前腫瘤大于5厘米者，腋窩淋巴結(jié)陽性患者，術(shù)后需要放療。 2）充分周期（4-6）化療后激素反應(yīng)性患者，無論療效是否達(dá)到PCR，輔助治療不再化療，而應(yīng)該以內(nèi)分泌治療為主，而決定激素反應(yīng)性受體結(jié)果可以使新輔助治療前后的任何一次陽性結(jié)果。而充分周期（4-6）未達(dá)到PCR，則需要個(gè)體化治療。 3）HER-2陽性乳腺癌患者，如果術(shù)前治療未使用曲妥珠單抗，術(shù)后推薦使用，果術(shù)前治療使用曲妥珠單抗，達(dá)到PR者，推薦繼續(xù)使用1年，對于療效不佳者，目前無明確建議。9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.822.3.8Tuesday, March 08, 202210、低

16、頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*3/8/2022 2:20:42 AM11、人總是珍惜為得到。22.3.8*Mar-228-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。*Tuesday, March 08, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。22.3.822.3.8*March 8, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月8日星期二*22.3.815、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月*22.3.8*March 8, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*3/8/202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*22.3.8謝謝大家謝謝大家9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-82022-3-8Tuesday, March 08, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-82022-3-82022-3-83/8/2022 2:20:42 AM11、人總是珍惜為得到。2022-3-82022-3-82022-3-8Mar-228-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。2022-3-82022-3-82022-3-8Tuesday, March 08, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲