IgA腎病治療時(shí)機(jī)及對預(yù)后影響

1、l IgAIgA腎?。I?。?IgA nephropathy IgA nephropathy ， IgANIgAN）指腎小球系膜區(qū)）指腎小球系膜區(qū)以以IgAIgA沉積為主的腎小球疾病。沉積為主的腎小球疾病。l 亞太地區(qū)的發(fā)病率為亞太地區(qū)的發(fā)病率為30-40%30-40%；歐美地區(qū)為；歐美地區(qū)為10-20%10-20%l 對于對于IgAIgA腎病患者的預(yù)后各地報(bào)道不一腎病患者的預(yù)后各地報(bào)道不一l 國外文獻(xiàn)報(bào)道國外文獻(xiàn)報(bào)道IgAIgA腎病已經(jīng)成為世界上導(dǎo)致終末期腎功能腎病已經(jīng)成為世界上導(dǎo)致終末期腎功能衰竭的主要原因。衰竭的主要原因。IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)沉為主的免疫球蛋白在腎小球系膜

2、區(qū)沉積的常見腎小球疾病積的常見腎小球疾病-IgANu任何年齡均可發(fā)生任何年齡均可發(fā)生u2030歲的青壯年多見歲的青壯年多見u男性為主，男性為主，日本和我國的男女發(fā)病率比大致為日本和我國的男女發(fā)病率比大致為23：1，北歐的男，北歐的男女比高達(dá)女比高達(dá)6：lu有明顯的種族差異，有明顯的種族差異，亞洲人多見，黑人則少見。亞洲人多見，黑人則少見。uIgAN的發(fā)病存在明顯的地域差異，的發(fā)病存在明顯的地域差異，我國、新加坡、日本、我國、新加坡、日本、澳大利亞、香港、芬蘭及南歐發(fā)病率較高；而英國、加拿大、美國發(fā)澳大利亞、香港、芬蘭及南歐發(fā)病率較高；而英國、加拿大、美國發(fā)病率相對較低。病率相對較低。 發(fā)病率高

3、低不同可能與以下因素有關(guān)：種族差異；發(fā)病率高低不同可能與以下因素有關(guān)：種族差異；選擇患者存在偏差；腎活檢適應(yīng)證掌握的尺度不同。選擇患者存在偏差；腎活檢適應(yīng)證掌握的尺度不同。lIgA內(nèi) 容遺傳因素遺傳因素環(huán)境因素環(huán)境因素循環(huán)多聚循環(huán)多聚IgA1免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物系膜區(qū)免疫系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積復(fù)合物沉積清除障礙清除障礙腎小球損傷腎小球損傷粘膜免疫系統(tǒng)異常粘膜免疫系統(tǒng)異常 抗原清除抗原清除抗原進(jìn)入抗原進(jìn)入IgAN的抗原可能包括的抗原可能包括:食物抗原、細(xì)菌及病毒蛋白食物抗原、細(xì)菌及病毒蛋白IgA代謝和代謝和IgA1-IC清清除過程中的受體出現(xiàn)除過程中的受體出現(xiàn)功能障礙功能障礙炎癥因子釋放，補(bǔ)體激活

4、炎癥因子釋放，補(bǔ)體激活凝血纖溶系統(tǒng)功能異常凝血纖溶系統(tǒng)功能異常局部的血管緊張素局部的血管緊張素活性增高活性增高可疑抗原可疑抗原病毒（單純皰疹病毒、病毒（單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒及病毒及脈絡(luò)叢腦膜炎病毒）和脈絡(luò)叢腦膜炎病毒）和某些食物成分（麩酪蛋某些食物成分（麩酪蛋白和谷蛋白）白和谷蛋白）多在呼吸道或胃多在呼吸道或胃腸道感染后發(fā)病腸道感染后發(fā)病扁桃體的免疫扁桃體的免疫調(diào)控功能紊亂調(diào)控功能紊亂B細(xì)胞過度激活細(xì)胞過度激活產(chǎn)產(chǎn)IgA的漿細(xì)胞的漿細(xì)胞多聚體多聚體IgA 生成增加生成增加單核巨噬系統(tǒng)單核巨噬系統(tǒng)清除清除IgA功能受損功能受損IgA在體內(nèi)蓄積在體內(nèi)蓄積激活補(bǔ)體激活補(bǔ)體系

5、膜區(qū)沉積系膜區(qū)沉積IgA沉積常伴有沉積常伴有C3、IgG、IgM的沉積，的沉積，以以C3為主為主腎組織中腎組織中IL-6的的mRNA及及蛋白表達(dá)蛋白表達(dá)血漿中血漿中PDGF-鏈鏈尿中尿中IL-6排出量排出量外周血細(xì)胞外周血細(xì)胞PDGF-mRNA腎組織中腎組織中PDGF-鏈及其受體表達(dá)鏈及其受體表達(dá)腎組織中腎組織中ICAM-、VCAM-、VLA-5、P-選擇素選擇素的表達(dá)的表達(dá)上述炎癥因子的表達(dá)變化與病情活動，腎臟病理學(xué)相關(guān)上述炎癥因子的表達(dá)變化與病情活動，腎臟病理學(xué)相關(guān)l免疫炎癥分子機(jī)制免疫炎癥分子機(jī)制l糖生物學(xué)分子機(jī)制糖生物學(xué)分子機(jī)制l酶學(xué)分子機(jī)制酶學(xué)分子機(jī)制l分子遺傳學(xué)機(jī)制分子遺傳學(xué)機(jī)制l

6、受體分子機(jī)制受體分子機(jī)制?IgAIgA腎病分子機(jī)理的研究進(jìn)展腎病分子機(jī)理的研究進(jìn)展大量研究表明，免疫功能異常是大量研究表明，免疫功能異常是IgAN的主要致病因素。的主要致病因素。 35-50%的的IgAN患者血清中的患者血清中的IgA含量升高，升高的含量升高，升高的IgA主要是主要是多聚體多聚體IgA1亞型的數(shù)目增加。亞型的數(shù)目增加。 IgAN病人產(chǎn)生病人產(chǎn)生IgA1的漿細(xì)胞數(shù)目增加。的漿細(xì)胞數(shù)目增加。多聚多聚IgA是不依賴抗原的天然抗體，源于多克隆活性是不依賴抗原的天然抗體，源于多克隆活性B細(xì)胞細(xì)胞 單純單純IgA水平的增高并不能解釋腎系膜上水平的增高并不能解釋腎系膜上IgA的沉積，因?yàn)榈某?/p>

7、積，因?yàn)镮gA骨髓瘤和其它一些骨髓瘤和其它一些IgA增高增高的疾病，幾乎不伴有的疾病，幾乎不伴有IgA的腎組織沉積。的腎組織沉積。 IgA1重鏈的鉸鏈區(qū)具有特有的重鏈的鉸鏈區(qū)具有特有的O-糖鏈，由糖鏈，由N-乙酰半乳糖乙酰半乳糖（GalNAc）和）和/或半乳糖（或半乳糖（Gal）、唾液酸（）、唾液酸（NANA）組成的）組成的單糖、二糖、三糖或四糖，通過單糖、二糖、三糖或四糖，通過GalNAc的的- -異頭碳原子與異頭碳原子與絲氨酸或蘇氨酸的羥基相連。絲氨酸或蘇氨酸的羥基相連。 NANA Gal GalNAc Ser（Thr） IgN病人具有病人具有IgA1的糖基化異常，實(shí)驗(yàn)證實(shí)的糖基化異常，實(shí)

8、驗(yàn)證實(shí)IgA1的糖基化異的糖基化異常發(fā)生于鉸鏈區(qū)的常發(fā)生于鉸鏈區(qū)的O-糖鏈，是末段半乳糖的缺失（稱之為糖鏈，是末段半乳糖的缺失（稱之為aIgA1） 肝細(xì)胞上的去唾液酸糖蛋白受體是肝細(xì)胞上的去唾液酸糖蛋白受體是IgA代謝的主要位代謝的主要位點(diǎn)，半乳糖的缺失使該受體不能識別、攝取及清除點(diǎn)，半乳糖的缺失使該受體不能識別、攝取及清除aIgA1，且，且aIgA1易與易與IgG形成較大復(fù)合物從而限制肝形成較大復(fù)合物從而限制肝細(xì)胞對它的處理能力；細(xì)胞對它的處理能力； 由于由于aIgA1末端糖鏈結(jié)構(gòu)的變化使其變成自身抗原，末端糖鏈結(jié)構(gòu)的變化使其變成自身抗原，可誘導(dǎo)抗體產(chǎn)生，所形成的抗原可誘導(dǎo)抗體產(chǎn)生，所形成的

9、抗原-抗體復(fù)合物也在腎系抗體復(fù)合物也在腎系膜上沉積。膜上沉積。 由此可見由此可見IgA1O-糖鏈末端的半乳糖缺失糖鏈末端的半乳糖缺失可能是導(dǎo)致可能是導(dǎo)致IgA沉積的主要原因。沉積的主要原因。 Gal GalNAc Ser（Thr） Core1 Core13GT3GTlIgA鉸鏈區(qū)鉸鏈區(qū)O-糖鏈末端是半乳糖是糖鏈末端是半乳糖是1 1，3 3糖苷鍵與糖苷鍵與GalNAc連接的，催化連接的，催化此反應(yīng)的特異性的酶是核心此反應(yīng)的特異性的酶是核心1 1，3-3-半乳糖基轉(zhuǎn)移酶（半乳糖基轉(zhuǎn)移酶（Core1Core13GT 3GT ）l研究證實(shí)：研究證實(shí)：IgANIgAN患者患者IgA1的的O-糖鏈末端的半

10、乳糖缺失是由于糖鏈末端的半乳糖缺失是由于1 1，3-3-半半乳糖基轉(zhuǎn)移酶的表達(dá)降低或是酶的結(jié)構(gòu)異常而導(dǎo)致酶活性下降引起。乳糖基轉(zhuǎn)移酶的表達(dá)降低或是酶的結(jié)構(gòu)異常而導(dǎo)致酶活性下降引起。l對對IgANIgAN患者該特異性酶的編碼區(qū)進(jìn)行測序，未見基因組序列的異常，提患者該特異性酶的編碼區(qū)進(jìn)行測序，未見基因組序列的異常，提示該酶的活性下降可能與其編碼區(qū)序列無關(guān)示該酶的活性下降可能與其編碼區(qū)序列無關(guān) 尚需進(jìn)一步研究尚需進(jìn)一步研究IgAN IgAN 1 1，3-3-半乳糖基轉(zhuǎn)移酶下降的原因半乳糖基轉(zhuǎn)移酶下降的原因 無論從基因型還是從表型看，無論從基因型還是從表型看，IgANIgAN的發(fā)病及其進(jìn)程與遺傳因素有

11、關(guān)。的發(fā)病及其進(jìn)程與遺傳因素有關(guān)。地域、性別和種族方面。亞洲的發(fā)病率高于歐美；男性患者地域、性別和種族方面。亞洲的發(fā)病率高于歐美；男性患者多于女性患者；白人患者多于黑人患者多于女性患者；白人患者多于黑人患者IgANIgAN的家族史是基因在其發(fā)病和病情進(jìn)展上起作用的最有力的家族史是基因在其發(fā)病和病情進(jìn)展上起作用的最有力的證據(jù)，不同種族都發(fā)現(xiàn)有同胞姊妹患有的證據(jù)，不同種族都發(fā)現(xiàn)有同胞姊妹患有IgANIgAN和連續(xù)幾代人和連續(xù)幾代人存在存在IgANIgAN患者。患者。許多遺傳因子可能與許多遺傳因子可能與IgANIgAN的發(fā)病有關(guān)，例如的發(fā)病有關(guān)，例如HLAHLA在在NKNK細(xì)胞上的細(xì)胞上的表達(dá)水平、

12、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶等位基因型和定位于表達(dá)水平、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶等位基因型和定位于IgHIgH位點(diǎn)的位點(diǎn)的等位基因。等位基因。（1 1）去唾液酸糖蛋白受體（去唾液酸糖蛋白受體（ASGP-RASGP-R） 在肝細(xì)胞表達(dá)，由于在肝細(xì)胞表達(dá)，由于IgA1O-糖鏈結(jié)構(gòu)的變化造糖鏈結(jié)構(gòu)的變化造 成該受體對成該受體對IgA1的清的清 除減少除減少（2 2）IgAFcIgAFc受體（受體（FcFcR R，CD89CD89） 糖基化程度很高，在中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和糖基化程度很高，在中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞表達(dá)嗜酸細(xì)胞表達(dá)在在IgA的代謝和的代謝和IgA1-IC的清除過程中有兩個(gè)主要受體參與的清除過程中有兩

13、個(gè)主要受體參與：vFcFcR R與與IgAIgA的結(jié)合位點(diǎn)在的結(jié)合位點(diǎn)在C2C2和和CC3 3交界處，交界處， CC2 2的糖基的糖基化可能對化可能對FcFcR R與與IgAIgA的相互作用起關(guān)鍵作用的相互作用起關(guān)鍵作用vIgANIgAN中中FcFcR R的唾液酸化異常是受體和配體間的親和力增強(qiáng)的唾液酸化異常是受體和配體間的親和力增強(qiáng)的一個(gè)可能原因的一個(gè)可能原因v細(xì)胞的內(nèi)吞作用下降，細(xì)胞的內(nèi)吞作用下降，F(xiàn)cFcR-IgAR-IgA中的中的IgAIgA可再次進(jìn)入循環(huán)，可再次進(jìn)入循環(huán)，可能對血清中可能對血清中IgAIgA濃度的增加及腎系膜上濃度的增加及腎系膜上IgAIgA的沉積起到間的沉積起到間接

14、的作用接的作用v可引起可引起TNF-TNF-和和IL-6IL-6釋放，前者引起凋亡直接損傷腎系膜，釋放，前者引起凋亡直接損傷腎系膜，而后者促進(jìn)腎系膜細(xì)胞增生而后者促進(jìn)腎系膜細(xì)胞增生lIgA內(nèi) 容 血肌酐升高血肌酐升高持續(xù)蛋白尿持續(xù)蛋白尿高血壓高血壓 高尿酸血癥，高脂血癥高尿酸血癥，高脂血癥基因多態(tài)性：基因多態(tài)性：ACE基因多態(tài)性基因多態(tài)性 IgA腎病患者的臨腎病患者的臨床病程與預(yù)后極不床病程與預(yù)后極不平衡，平衡，IgA腎病在腎病在初診或腎活檢時(shí)出初診或腎活檢時(shí)出現(xiàn)以下情況，是導(dǎo)現(xiàn)以下情況，是導(dǎo)致腎臟生存不利的致腎臟生存不利的預(yù)后影響因素。預(yù)后影響因素。 性別、年齡、有無肉眼血尿性別、年齡、有無

15、肉眼血尿高血壓者占高血壓者占37.337.3 腎功能不全者占腎功能不全者占18.418.4 高甘油三酯者占高甘油三酯者占25.525.5 高膽固醇者占高膽固醇者占18.518.5 測血尿酸測血尿酸295295例，其中高血尿酸者占例，其中高血尿酸者占18.318.3 IgA腎病初診或腎活檢時(shí)的腎功能狀腎病初診或腎活檢時(shí)的腎功能狀態(tài)對預(yù)后的影響十分明確，在一組血態(tài)對預(yù)后的影響十分明確，在一組血肌酐肌酐120umol/L(相當(dāng)于相當(dāng)于 1.36mg/dl)的病人隨訪資料中，導(dǎo)致終未期腎功的病人隨訪資料中，導(dǎo)致終未期腎功能不全的能不全的相對危險(xiǎn)度為相對危險(xiǎn)度為15.38。lGene報(bào)道腎活檢時(shí)血肌酐報(bào)

16、道腎活檢時(shí)血肌酐130umol/L130umol/L的的 IgA腎病患者出現(xiàn)終末期腎衰相對危險(xiǎn)度腎病患者出現(xiàn)終末期腎衰相對危險(xiǎn)度為為2.4l曾有學(xué)者報(bào)道曾有學(xué)者報(bào)道845例例IgA腎病患者中，血腎病患者中，血肌酐肌酐120umol/L組患者出現(xiàn)終未期腎功組患者出現(xiàn)終未期腎功能不全的相對危險(xiǎn)度為能不全的相對危險(xiǎn)度為11.4J Am Soc Nephrol 8：199-207，1997腎功能不全無腎功能不全 DAmico對近對近30年設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇笠?guī)模臨年設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇笠?guī)模臨床研究進(jìn)行了系統(tǒng)分析，認(rèn)為腎活檢時(shí)床研究進(jìn)行了系統(tǒng)分析，認(rèn)為腎活檢時(shí)血肌酐水平是最強(qiáng)的預(yù)測血肌酐水平是最強(qiáng)的預(yù)測IgA腎病長期預(yù)

17、腎病長期預(yù)后的臨床指標(biāo)后的臨床指標(biāo)American Journal of Kidney Diseases, Vol 36,No 2(August),2000:P227-237 2.092.090.280.281.881.880.190.191.491.490.110.11血管積分血管積分8.188.180.260.26* * 7.087.080.220.22* *6.936.930.240.24間質(zhì)積分間質(zhì)積分血肌酐（血肌酐（umol/L） 6.316.310.270.276.216.210.130.136.456.450.260.26腎小球積分腎小球積分 266178266 134177 1

18、77 不同肌酐水平患者的腎臟病理學(xué)參數(shù)不同肌酐水平患者的腎臟病理學(xué)參數(shù)* 與與Scr在在134177umol/L組相比組相比P0.05 與與Scr在在178266umol/L組相比組相比P0.05 不同血清肌酐不同血清肌酐(Scr(Scr) )水平患者的腎臟病理學(xué)參數(shù)水平患者的腎臟病理學(xué)參數(shù)0 02 24 46 68 81010134177178266266(266(umol/L)不同的血肌酐組病理積分腎小球積分腎小球積分間質(zhì)積分間質(zhì)積分血管積分血管積分*#* 與與Scr在在134177umol/L組相比組相比P0.05; #與與Scr在在178266umol/L組相比組相比P0.05 -0.

19、011-0.011 0.0090.009 系膜增殖程度系膜增殖程度-0.274-0.274* * * 0.2590.259* * * 間質(zhì)纖維化間質(zhì)纖維化 0.0060.006 -0.020-0.020 間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤 -0.390-0.390* * * 0.3460.346* * * 腎小管萎縮腎小管萎縮 -0.275-0.275* * 0.2360.236* * 間質(zhì)積分間質(zhì)積分 -0.008-0.008 0.0170.017 節(jié)段硬化節(jié)段硬化-0.227-0.227* * 0.2290.229* * 全球硬化全球硬化-0.005-0.005 0.0050.005 腎小球積分

20、腎小球積分Ccr Scr 血肌酐水平與病理參數(shù)的多因素相關(guān)性分析血肌酐水平與病理參數(shù)的多因素相關(guān)性分析 *P0.05, * P0.01 腎功能與腎組織病理改變的相關(guān)性（按腎功能與腎組織病理改變的相關(guān)性（按LeeLee氏分級）氏分級）2020* *1414* *1111Lee氏氏V級級血肌酐（血肌酐（ umol/L）7 722223232LeeLee氏氏IVIV級級266178266 * IVIV級和級和V V級構(gòu)成比與級構(gòu)成比與Scr 在在 134177umol/L組相比組相比 P0.05134177統(tǒng)計(jì)方法：卡方檢驗(yàn)和似然比統(tǒng)計(jì)方法：卡方檢驗(yàn)和似然比IVIV級和級和V V級構(gòu)成比與級構(gòu)成比與

21、Scr 在在 178266umol/L組相比組相比 P0.051919* *1616* *2121HaasHaasV V型型血肌酐（血肌酐（ umol/L）232320205 5HaasHaasIVIV型型266178266 134177 177 腎功能與腎組織病理改變的相關(guān)性（按腎功能與腎組織病理改變的相關(guān)性（按 HassHass分型）分型）* IVIV型和型和V V型構(gòu)成比與型構(gòu)成比與Scr 在在 134177umol/L組相比組相比 P2.0g與腎臟長期與腎臟長期存活有密切相關(guān)存活有密切相關(guān)l目前多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)目前多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)24小時(shí)小時(shí)1.0g的持續(xù)性的持續(xù)性蛋白尿就與腎臟存活明顯相關(guān)蛋

22、白尿就與腎臟存活明顯相關(guān)l隨著尿蛋白量的增多相對危險(xiǎn)度增加隨著尿蛋白量的增多相對危險(xiǎn)度增加l幾項(xiàng)多中心臨床研究的多因素分析結(jié)果均證實(shí)蛋白尿?qū)醉?xiàng)多中心臨床研究的多因素分析結(jié)果均證實(shí)蛋白尿?qū)gA腎病有不良預(yù)后影響是腎病有不良預(yù)后影響是IgA腎病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素腎病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素lLuc等報(bào)道持續(xù)尿蛋白等報(bào)道持續(xù)尿蛋白1.0g/天出現(xiàn)終末期腎功能不全的天出現(xiàn)終末期腎功能不全的相對危險(xiǎn)度為相對危險(xiǎn)度為6.4lEric報(bào)道報(bào)道282例例IgA腎病患者隨訪腎病患者隨訪8年，單因素分析表明年，單因素分析表明 蛋白尿與慢性腎功能不全有很好的相關(guān)性蛋白尿與慢性腎功能不全有很好的相關(guān)性 蛋白尿每天蛋白尿

23、每天3.0g/日的相關(guān)性為日的相關(guān)性為2 2=55.22，P=10-9， 蛋白尿每天蛋白尿每天3.0g /日的相關(guān)性為日的相關(guān)性為2=9.47，P=0.002 腎病綜合征的相關(guān)性為腎病綜合征的相關(guān)性為2=15.68，P=10-4，l曾有學(xué)者報(bào)道曾有學(xué)者報(bào)道845845例例IgAIgA腎病患者中，尿蛋白腎病患者中，尿蛋白3.5g/3.5g/天天的患者出現(xiàn)腎功能不全的相對危險(xiǎn)度為的患者出現(xiàn)腎功能不全的相對危險(xiǎn)度為1.981.98（95%95%可信可信區(qū)間區(qū)間0.990.993.93.9），隨訪），隨訪5353個(gè)月后慢性腎功能不全發(fā)生個(gè)月后慢性腎功能不全發(fā)生率率17% 17% lDAmicoDAmi

24、co經(jīng)過對大規(guī)模臨床研究綜合分析結(jié)果表明在經(jīng)過對大規(guī)模臨床研究綜合分析結(jié)果表明在1616項(xiàng)研究中有項(xiàng)研究中有1515項(xiàng)支持大量蛋白尿是項(xiàng)支持大量蛋白尿是IgAIgA腎病預(yù)后不良腎病預(yù)后不良的預(yù)測指標(biāo)，預(yù)測強(qiáng)度與血肌酐相仿的預(yù)測指標(biāo)，預(yù)測強(qiáng)度與血肌酐相仿American Journal of Kidney Diseases, Vol 36,No 2,2000:227-237 我們認(rèn)為應(yīng)重視早期治療，在蛋白尿我們認(rèn)為應(yīng)重視早期治療，在蛋白尿0.5-1.0g/d時(shí)就加以積極治療干預(yù)時(shí)就加以積極治療干預(yù)尿蛋白等級 血肌酐升高血肌酐升高持續(xù)蛋白尿持續(xù)蛋白尿高血壓高血壓 高尿酸血癥，高脂血癥高尿酸血癥，高

25、脂血癥基因多態(tài)性：基因多態(tài)性：ACE基因多態(tài)性基因多態(tài)性 IgA腎病患者的臨腎病患者的臨床病程與預(yù)后極不床病程與預(yù)后極不平衡，平衡，IgA腎病在腎病在初診或腎活檢時(shí)出初診或腎活檢時(shí)出現(xiàn)以下情況，是導(dǎo)現(xiàn)以下情況，是導(dǎo)致腎臟生存不利的致腎臟生存不利的預(yù)后影響因素。預(yù)后影響因素。 性別、年齡、有無肉眼血尿性別、年齡、有無肉眼血尿 繼發(fā)于繼發(fā)于IgA腎病的高血壓，又進(jìn)一步加重腎小球高腎病的高血壓，又進(jìn)一步加重腎小球高濾過、促進(jìn)腎小球硬化，也是濾過、促進(jìn)腎小球硬化，也是IgA腎病重要的預(yù)后腎病重要的預(yù)后不良因素不良因素 在一組在一組168例例IgA腎病長達(dá)腎病長達(dá)15年隨訪的資料中，單因素分年隨訪的資料

26、中，單因素分析提示析提示高血壓高血壓與腎臟存活明顯相關(guān)（與腎臟存活明顯相關(guān)（Log-vankit, p0.05），高血壓導(dǎo)致終未期腎功能不全的），高血壓導(dǎo)致終未期腎功能不全的相對危險(xiǎn)度相對危險(xiǎn)度是是9.6 (95%可信區(qū)間可信區(qū)間4.0222.92) LucLuc報(bào)道一組報(bào)道一組210210例例IgAIgA腎病患者隨訪腎病患者隨訪5.65.6年，結(jié)果表明年，結(jié)果表明15.7%15.7%出現(xiàn)出現(xiàn)ESRDESRD 單因素分析提示舒張壓單因素分析提示舒張壓80mmHg80mmHg的相對的相對 危險(xiǎn)度為危險(xiǎn)度為3.83.8 收縮壓收縮壓150mmHg150mmHg的相對危險(xiǎn)度為的相對危險(xiǎn)度為2.62.

27、6 多因素分析表明沒有給予抗高血壓治療多因素分析表明沒有給予抗高血壓治療 的相對危險(xiǎn)度為的相對危險(xiǎn)度為3.33.3Nephrol Dial Transplant （1997）12：2569-2575香港學(xué)者香港學(xué)者PhilipPhilip在一組在一組168168例中國人例中國人IgAIgA腎腎病長達(dá)病長達(dá)1515年隨訪的資料中年隨訪的資料中 單因素分析提示高血壓與腎臟存活明顯相關(guān)單因素分析提示高血壓與腎臟存活明顯相關(guān) （Log-vankitLog-vankit，p0.05p1g1g者者8383例，腎功能不全者例，腎功能不全者3434例，例，6363例患者同時(shí)伴有高血壓，單純血尿患者未入選。例患

28、者同時(shí)伴有高血壓，單純血尿患者未入選?；颊唠S機(jī)分為治療組和對照組?；颊唠S機(jī)分為治療組和對照組。觀察對象觀察對象解放軍總醫(yī)院血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療解放軍總醫(yī)院血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療IgAIgA腎病腎病131131例患者的療效及影響因素分析例患者的療效及影響因素分析陳香美等，中華內(nèi)科雜志，2002；41：399對照組對照組予潘生丁（予潘生?。?575100mg3100mg3次次/ /日），高血壓日），高血壓者視個(gè)體情況予非者視個(gè)體情況予非ACEIACEI類降壓藥物治療。類降壓藥物治療。治療組治療組應(yīng)用應(yīng)用ACEIACEI治療，降壓效果不佳者適當(dāng)加量，治療，降壓效果不佳者適當(dāng)加量，血壓過低者

29、減量應(yīng)用。血壓過低者減量應(yīng)用。觀察過程中觀察過程中CCrCCr低于低于30ml/min30ml/min或或SCrSCr較治療前升較治療前升高高50%50%以上，兩周之內(nèi)無恢復(fù)者退出觀察。以上，兩周之內(nèi)無恢復(fù)者退出觀察。用藥方法用藥方法解放軍總醫(yī)院血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療解放軍總醫(yī)院血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療IgAIgA腎病腎病131131例患者的療效及影響因素分析例患者的療效及影響因素分析陳香美等，中華內(nèi)科雜志，2002；41：39916.6%302436 12個(gè)月個(gè)月19.4%294336 3個(gè)月個(gè)月19.7%536766對照組對照組 1個(gè)月個(gè)月79.5% 9201544 12個(gè)月個(gè)月75

30、% 11201344 3個(gè)月個(gè)月78% 14143765治療組治療組 1個(gè)月個(gè)月有效率有效率無效無效有效有效顯效顯效例數(shù)例數(shù)分組分組兩組總療效的比較兩組總療效的比較解放軍總醫(yī)院血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療解放軍總醫(yī)院血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療IgAIgA腎病腎病131131例患者的療效及影響因素分析例患者的療效及影響因素分析陳香美等，中華內(nèi)科雜志，2002；41：399蛋白定量蛋白定量(g/d)(g/d)時(shí)間（月）時(shí)間（月）0123兩組患者的尿蛋白變化情況兩組患者的尿蛋白變化情況*與治療前比與治療前比P0.050123TreatmentControl兩組肌酐清除率的變化趨勢兩組肌酐清除率的變化趨

31、勢*與治療前比與治療前比P0.050 01 12 23 3Ccr (ml/min)Time (month)*未治療組未治療組3 3個(gè)月時(shí)升高個(gè)月時(shí)升高20.8%20.8%，1212個(gè)月時(shí)血肌酐升高個(gè)月時(shí)血肌酐升高37.8%37.8%20406080100120TreatmentControl解放軍總醫(yī)院轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療解放軍總醫(yī)院轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療IgA腎病腎病蛋白尿下降百分率解放軍總醫(yī)院血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療解放軍總醫(yī)院血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療IgAIgA腎病腎病131131例患者的療效及影響因素分析例患者的療效及影響因素分析無高血壓無高血壓有高血壓有高血壓療效與高血壓的關(guān)系療效與高血壓

32、的關(guān)系0%0%50%50%100%100%有效率有效率有效有效無效無效腎功能正常腎功能正常腎功能不全腎功能不全腎功能正常的有效率腎功能正常的有效率高于腎功能不全的高于腎功能不全的無高血壓的有效率無高血壓的有效率高于有高血壓的高于有高血壓的解放軍總醫(yī)院轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療解放軍總醫(yī)院轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療IgA腎病腎病解放軍總醫(yī)院血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療解放軍總醫(yī)院血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療IgAIgA腎病腎病131131例患者的療效及影響因素分析例患者的療效及影響因素分析 英國劍橋大學(xué)的英國劍橋大學(xué)的FraciesFracies等通過一組等通過一組3838例例進(jìn)展期進(jìn)展期IgAIgA腎病患者用強(qiáng)的松和

33、細(xì)胞毒藥腎病患者用強(qiáng)的松和細(xì)胞毒藥物前瞻性對照觀察治療物前瞻性對照觀察治療6 6年，結(jié)果提示治年，結(jié)果提示治療組從第三年開始有顯著的腎功能保護(hù)作療組從第三年開始有顯著的腎功能保護(hù)作用，至第用，至第5 5年時(shí)腎臟存活率為年時(shí)腎臟存活率為72%72%，而對照，而對照組同期已降至組同期已降至6%6%， P0.01P0.01。認(rèn)為與治療。認(rèn)為與治療效果比較，治療過程中的某些副作用是可效果比較，治療過程中的某些副作用是可以忽略的以忽略的 J Am Soc Nephrol 13：142-148，2002l探索治療探索治療IgAIgA腎病的新型藥物已成為研究的重點(diǎn)腎病的新型藥物已成為研究的重點(diǎn)l表現(xiàn)為大量蛋

34、白尿及伴有間質(zhì)損害的表現(xiàn)為大量蛋白尿及伴有間質(zhì)損害的IgAIgA腎病患腎病患者的治療尤為困難者的治療尤為困難l霉酚酸酯因其能特異性地抑制激活的霉酚酸酯因其能特異性地抑制激活的B B和和T T細(xì)胞，細(xì)胞，故可能減少故可能減少IgAIgA腎病間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤，從而成為腎病間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤，從而成為延緩延緩IgAIgA腎病進(jìn)展的有效手段腎病進(jìn)展的有效手段MMF對對IgAN腎小管腎小管-間質(zhì)損害的治療間質(zhì)損害的治療注：注：*同一種治療前后比較同一種治療前后比較p0.05, * 同一種治療前后比較同一種治療前后比較p0.01#兩種治療同一時(shí)間點(diǎn)比較兩種治療同一時(shí)間點(diǎn)比較p0.05。解放軍總醫(yī)院解放軍總醫(yī)院M

35、MF治療治療IgA腎病對蛋白尿的影響腎病對蛋白尿的影響陳香美等，中華醫(yī)學(xué)雜志，2002；82：796lIgA內(nèi) 容 由于由于IgA腎病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及預(yù)腎病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及預(yù)后呈現(xiàn)多樣性，是否經(jīng)過適時(shí)、長療程后呈現(xiàn)多樣性，是否經(jīng)過適時(shí)、長療程和規(guī)范干預(yù)治療，對其預(yù)后影響也是非和規(guī)范干預(yù)治療，對其預(yù)后影響也是非常重要的常重要的 當(dāng)腎病患者出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)盡快明確當(dāng)腎病患者出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)盡快明確病理變化及開始干預(yù)性治療病理變化及開始干預(yù)性治療 尿蛋白尿蛋白0.5g/0.5g/日是否應(yīng)該開始治療日是否應(yīng)該開始治療？ 尿蛋白尿蛋白1.0g/1.0g/日日 血肌酐血肌酐133133 mol/Lmol/L 合并有高血壓合并有高血壓l合并有高血壓合并有高血壓 只要血壓升高，即只要血壓升高，即降壓治療；如血肌