社區(qū)獲得性肺炎2

1、2021/5/71社區(qū)獲得性肺炎（社區(qū)獲得性肺炎（CAPCAP）-致病菌狀況和治療指南致病菌狀況和治療指南( (C Community-ommunity-A Acquired cquired P Pneumonia)neumonia) 2021/5/72內(nèi)容內(nèi)容 CAP的致病菌組成的致病菌組成 肺炎鏈球菌的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 各權(quán)威機(jī)構(gòu)CAP的治療指南 選擇羅氏芬治療CAP的理由2021/5/73CAP與與HAP的區(qū)別的區(qū)別 CAP： 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。一般入院前或入院48小時(shí)以內(nèi)發(fā)生的肺部炎癥

2、 HAP： 住院48小時(shí)以后出現(xiàn)的肺部炎癥 CAP與HAP的發(fā)生率：7-8：12021/5/74門診1.肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌4.肺炎衣原體2.肺炎支原體5.呼吸道病毒（流感V、3.流感嗜血桿菌 腺V、RSV、副流感V）住院1.肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌5.軍團(tuán)菌2.肺炎支原體6.吸入（厭氧菌）3.肺炎衣原體7.呼吸道病毒4.流感嗜血桿菌ICU1.肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌4.GNB2.金葡菌5.流感嗜血桿菌3.軍團(tuán)菌2021/5/752021/5/76李家泰等李家泰等, 中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志2001. 81 (1) : 816 (9899菌株菌株)肺炎鏈球菌耐藥性研究-李家泰，李家泰，Allan J

3、Weinstein, 楊敏代表中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究組楊敏代表中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究組2021/5/77內(nèi)容內(nèi)容 CAP的致病菌組成 肺炎鏈球菌的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)肺炎鏈球菌的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 各權(quán)威機(jī)構(gòu)CAP的治療指南 選擇羅氏芬治療CAP的理由2021/5/78肺炎鏈球菌檢測(cè)低肺炎鏈球菌檢測(cè)低-苛養(yǎng)菌分離現(xiàn)狀苛養(yǎng)菌分離現(xiàn)狀五家三甲醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室常規(guī)方法鑒定的正確率五家三甲醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室常規(guī)方法鑒定的正確率流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌85%85%肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌95%95%卡他莫拉菌卡他莫拉菌66%66%十家基層實(shí)驗(yàn)室肺炎鏈球菌分離率調(diào)查十家基層實(shí)驗(yàn)室肺炎鏈球菌分離率調(diào)查2021/5/79肺炎鏈球菌檢測(cè)率低的原因肺炎

4、鏈球菌檢測(cè)率低的原因- -目前實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)存在的問(wèn)題目前實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)存在的問(wèn)題 送檢不及時(shí)，送檢標(biāo)本與接種標(biāo)本間隔時(shí)間太長(zhǎng)送檢不及時(shí)，送檢標(biāo)本與接種標(biāo)本間隔時(shí)間太長(zhǎng)許多基層實(shí)驗(yàn)室缺乏苛養(yǎng)性細(xì)菌培養(yǎng)基。流感嗜血桿菌、肺炎許多基層實(shí)驗(yàn)室缺乏苛養(yǎng)性細(xì)菌培養(yǎng)基。流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌是苛養(yǎng)性細(xì)菌，它們生長(zhǎng)需要特殊的生長(zhǎng)鏈球菌和卡他莫拉菌是苛養(yǎng)性細(xì)菌，它們生長(zhǎng)需要特殊的生長(zhǎng)因子，如流感嗜血桿菌需因子，如流感嗜血桿菌需X X、V V因子，肺炎鏈球菌需要因子，肺炎鏈球菌需要5 5羊血等羊血等無(wú)無(wú)CO2CO2培養(yǎng)環(huán)境，無(wú)鑒別試劑。培養(yǎng)環(huán)境，無(wú)鑒別試劑。呼吸道其他快生長(zhǎng)細(xì)菌的覆蓋使分離率非常低。未經(jīng)過(guò)

5、特別培呼吸道其他快生長(zhǎng)細(xì)菌的覆蓋使分離率非常低。未經(jīng)過(guò)特別培訓(xùn)的實(shí)驗(yàn)室人員可能不能辨別菌落。訓(xùn)的實(shí)驗(yàn)室人員可能不能辨別菌落。2021/5/710美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATSATS）對(duì)病原學(xué)診斷的評(píng)價(jià)）對(duì)病原學(xué)診斷的評(píng)價(jià)診斷陽(yáng)性率低，盡管積極努力，在醫(yī)學(xué)中心診斷陽(yáng)性率也只有診斷陽(yáng)性率低，盡管積極努力，在醫(yī)學(xué)中心診斷陽(yáng)性率也只有5050左右，而費(fèi)用甚高（占全部費(fèi)用的左右，而費(fèi)用甚高（占全部費(fèi)用的2020） CAPCAP病原體相對(duì)單純，病原體相對(duì)單純，196619669595年間年間122122篇英文文獻(xiàn)篇英文文獻(xiàn)MetaMeta分析表明分析表明成人成人CAPCAP中肺鏈占中肺鏈占65%,65

6、%,流感桿菌流感桿菌1212，非典型病原體非典型病原體1212，病毒，病毒3 3。除病毒外，抗生素治療大多有效，治療失敗主要?dú)w咎于宿主。除病毒外，抗生素治療大多有效，治療失敗主要?dú)w咎于宿主因素和治療不及時(shí)因素和治療不及時(shí)門診病人一般不需要病原學(xué)診斷檢查，重在臨床病情評(píng)估，只有門診病人一般不需要病原學(xué)診斷檢查，重在臨床病情評(píng)估，只有住院的重癥住院的重癥CAPCAP仍需要病原學(xué)檢查仍需要病原學(xué)檢查. .早期經(jīng)驗(yàn)治療是早期經(jīng)驗(yàn)治療是CAP治療的主要手段治療的主要手段2021/5/7119、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-82022-3-8Tuesday, March 08, 20

7、2210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-82022-3-82022-3-83/8/2022 5:36:17 AM11、人總是珍惜為得到。2022-3-82022-3-82022-3-8Mar-228-Mar-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-3-82022-3-82022-3-8Tuesday, March 08, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-3-82022-3-82022-3-82022-3-83/8/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月8日星期二2022-3-82022-3-82022-3-815、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心

8、缺少什么。2022年3月2022-3-82022-3-82022-3-83/8/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-82022-3-8March 8, 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3-82022-3-82022-3-82022-3-82021/5/712內(nèi)容內(nèi)容 CAP的致病菌組成 肺炎鏈球菌的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 各權(quán)威機(jī)構(gòu)各權(quán)威機(jī)構(gòu)CAP的治療指南的治療指南 選擇羅氏芬治療CAP的理由2021/5/713IDSA/ATS2007IDSA/ATS2007關(guān)于關(guān)于CAPCAP經(jīng)驗(yàn)抗菌治療的推薦方案經(jīng)驗(yàn)抗菌治療的推薦方案2021/5/714IDSA/A

9、TS2007IDSA/ATS2007關(guān)于關(guān)于CAPCAP經(jīng)驗(yàn)抗菌治療的推薦方案經(jīng)驗(yàn)抗菌治療的推薦方案2021/5/715IDSA/ATS2007IDSA/ATS2007關(guān)于關(guān)于CAPCAP經(jīng)驗(yàn)抗菌治療的推薦方案經(jīng)驗(yàn)抗菌治療的推薦方案2021/5/716中國(guó)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南不同人群常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等(1)青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；(2)多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)；(3)大環(huán)內(nèi)酯類(4)第一代或第二代頭孢菌素(5)呼吸喹諾酮類(如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等)老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜

10、血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等(1)第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(2)-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(3)呼吸喹諾酮類需入院治療,但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等(1)靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類；(3)靜脈注射-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)丙酯類；(4)頭孢噻肟，羅氏芬單用或聯(lián)合靜

11、脈注射大環(huán)內(nèi)酯類中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 中華結(jié)核和呼吸雜志 2006; 29(10):651-655.*CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)：滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時(shí)，建議住院治療。(1)年齡65歲；(2)存在慢性阻塞性肺疾病等疾病或相關(guān)因素之一2021/5/717中國(guó)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南不同人群常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者A組：無(wú)銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等(1)羅氏芬或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；(3)靜脈注射-內(nèi)酰胺

12、類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(4)厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素A組常見病原+銅綠假單孢菌(1)具有抗假單孢菌括性的-內(nèi)酰胺類抗生素(如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等)聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；(2)具有抗假單孢菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；(3)靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 中華結(jié)核和呼吸雜志 2006; 29(10):651-655.*CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)：滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一

13、，尤其是兩種或兩種以上條件并存時(shí)，建議住院治療。(1)年齡65歲；(2)存在慢性阻塞性肺疾病等疾病或相關(guān)因素之一2021/5/718支原體、噬肺軍團(tuán)菌、衣原體等不支原體、噬肺軍團(tuán)菌、衣原體等不典型病原體典型病原體CAP 專家治療建議專家治療建議2021/5/719與喹諾酮比較，在與喹諾酮比較，在CAPCAP中應(yīng)用羅氏芬的優(yōu)勢(shì)中應(yīng)用羅氏芬的優(yōu)勢(shì)一一 喹諾酮藥物的交叉耐藥性，目前的耐藥比例較高，喹諾酮藥物的交叉耐藥性，目前的耐藥比例較高，尤其是老一代的喹諾酮藥物；羅氏芬的優(yōu)秀尤其是老一代的喹諾酮藥物；羅氏芬的優(yōu)秀PKPDPKPD，不，不容易誘導(dǎo)交叉耐藥。容易誘導(dǎo)交叉耐藥。二藥物安全性：喹諾酮藥物的

14、毒副作用（小兒骨骼發(fā)二藥物安全性：喹諾酮藥物的毒副作用（小兒骨骼發(fā)育的影響、神經(jīng)系統(tǒng)的毒性、心血管的危險(xiǎn)因素），育的影響、神經(jīng)系統(tǒng)的毒性、心血管的危險(xiǎn)因素），羅氏芬的安全性相對(duì)高。羅氏芬的安全性相對(duì)高。三三ASCAPASCAP指南明確指出，喹諾酮藥物考慮到它的快速耐指南明確指出，喹諾酮藥物考慮到它的快速耐藥性，應(yīng)當(dāng)作為二線用藥，而指南推薦羅氏芬阿奇藥性，應(yīng)當(dāng)作為二線用藥，而指南推薦羅氏芬阿奇霉素作為霉素作為CAPCAP的首選藥物。的首選藥物。2021/5/720內(nèi)容內(nèi)容 CAP的致病菌組成 肺炎鏈球菌的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 各權(quán)威機(jī)構(gòu)CAP的治療指南 選擇羅氏芬治療選擇羅氏芬治療CAP的理由的理由202

15、1/5/721羅氏芬產(chǎn)品里程碑羅氏芬產(chǎn)品里程碑2021/5/722羅氏芬羅氏芬2021/5/723半衰期半衰期半衰期羅氏芬目前是頭孢菌素中半衰期最長(zhǎng)的藥物。健康成人中，在0.153g劑量中，半衰期在5.88.7小時(shí)范圍內(nèi)，半衰期在腎功能受損或相對(duì)沒(méi)有腎清除患者中只有輕微或中度改變，新生兒的半衰期是7.2 19小時(shí)，6周以上的嬰兒46.6小時(shí)。0123456789頭孢西丁頭孢甲肟頭孢孟多頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢他啶頭孢哌酮拉氧頭孢頭孢替坦頭孢曲松半衰期(小時(shí))610小時(shí)平均8小時(shí)1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志 2007; 45(2):83-90.2. Sc

16、haad UB,Stoeckel K.Antimicrob Agents Chemoter 1982;21,248-53;483-882021/5/724依從性分析依從性分析每天用藥的次數(shù)(n=823)(n=1772)(n=1471)一項(xiàng)入組4514例患者，在11個(gè)國(guó)家進(jìn)行的抗生素治療后患者依從性的全球性研究每日一次使用抗生素的患者依從性更好，而每日多次使用抗生素的患者依從性更差Pechere JC, et al. IJAA 2007; 29:245-253. 2021/5/725代謝 羅氏芬適用人群無(wú)年齡限制，由肝腎雙線排泄，二個(gè)器官中一個(gè)有損害時(shí)，排泄可以互補(bǔ)代償，所以，腎功能損害時(shí)，羅氏芬以肝排泄，反之亦然。臨床應(yīng)用中一般無(wú)須調(diào)整劑量羅氏芬與拜復(fù)樂(lè)的產(chǎn)品說(shuō)明書2021/5/726選擇羅氏芬治療選擇羅氏芬治療CAPCAP的理由的理由 抗菌譜廣，能覆蓋社區(qū)呼吸道感染常見的革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭抗菌譜廣，能覆蓋社區(qū)呼吸道感染常見的革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌；氏陰性菌； 半衰期長(zhǎng)達(dá)半衰期長(zhǎng)達(dá)8 8小時(shí)，只需一天一次；小時(shí)，只需一天一次； 強(qiáng)大的組織穿透力，快速到達(dá)感染組織，療效確切；強(qiáng)大的組織穿透力，快速到達(dá)感染組織，療效確切； 顯著的臨床療效；顯著的臨床療效； 極