第一節(jié)急性腎功能不全急性腎功能不全（acuterenal

1、1 第一節(jié)第一節(jié) 急性腎功能不全急性腎功能不全急性腎功能不全（急性腎功能不全（acute renal insufficiency，ARI）：是由于腎小球?yàn)V過(guò)率急劇減少，或腎小管發(fā)生變性壞死而引起的一種嚴(yán)重的急性病理過(guò)程，往往出現(xiàn)少尿以及隨之而產(chǎn)生的氮質(zhì)血癥、高鉀血癥，代謝性酸中毒等綜合癥。 一、病因與類型一、病因與類型以腎臟為中心，將起ARI的原因分為三類。 第十六章第十六章 腎功能不全腎功能不全2 凡能引起有效循環(huán)血量減少，心輸出量下降及引起腎血管收縮的因素，都會(huì)導(dǎo)致腎灌流不足，以致GFR下降，而發(fā)生急性腎功能不全，稱腎前性急性腎功能不全。性急性腎功能不全。如各類休克，嚴(yán)重脫水，急性心力衰竭

2、等。 腎前性急性腎功能不全，由于腎尚無(wú)器質(zhì)性病變，一旦腎灌流量恢復(fù)，腎功能也恢復(fù)正常，屬于功能性腎功能衰竭。功能性腎功能衰竭。但持續(xù)性腎缺血導(dǎo)致腎小管壞死，則成為器質(zhì)性腎功能衰竭。（一）腎前因素（一）腎前因素3 腎性急性腎功能不全是由于腎實(shí)質(zhì)性病變而產(chǎn)生的，屬于器質(zhì)性腎功能衰竭。器質(zhì)性腎功能衰竭。（二）腎性因素（二）腎性因素 包括腎本身的一些器質(zhì)性病變和腎缺血，腎毒物引起的急性腎小管壞死等。稱為腎性急性腎功能不全。腎性急性腎功能不全。 1、廣泛性腎小管損傷：急性腎小球腎炎，全身性紅斑狼瘡（SLE）。 2、急性腎小管壞死：重金屬中毒；藥物中毒；生物性毒素；3、體液因素異常：低鉀血癥、高鈣血癥、高

3、膽紅素血癥。4、異型輸血：血紅蛋白性腎病4 （三）（三） 腎后因素腎后因素 見于腎盂到尿道的尿路急性梗阻。常見的梗阻因素是結(jié)石，前列腺肥大，泌尿道周圍腫物壓迫引起的急性腎功能不全，稱腎后性急性腎功能不全。 腎后性腎后性ARI早期是功能性早期是功能性的，晚期晚期有腎實(shí)質(zhì)破壞是器器質(zhì)性質(zhì)性的。腎前性腎前性ARI功能性功能性腎腎 性性 因因 素素腎腎 性性ARI器質(zhì)性器質(zhì)性腎后性因素腎后性因素腎后性腎后性ARI功能性功能性腎前性因素腎前性因素5 急性腎功能不全根據(jù)起病時(shí)尿量多少可分為兩種類型，即少尿型少尿型和非少尿型非少尿型。 二、少尿型急性腎功能不全二、少尿型急性腎功能不全 （一）發(fā)病經(jīng)過(guò)（一）發(fā)

4、病經(jīng)過(guò) 1、少尿期、少尿期 在致病因素作用下，腎血管持續(xù)收縮，腎實(shí)質(zhì)缺血，GFR極度降低。 急性腎小管壞死（ATN） 臨床表現(xiàn)：少尿，無(wú)尿。 24h尿量尿量400mI為少尿?yàn)樯倌?24h尿量尿量100mI為無(wú)尿?yàn)闊o(wú)尿 由于少尿、無(wú)尿、代謝產(chǎn)物蓄積，面出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，高鉀血癥，代謝性酸中毒和水中毒等。 少尿期持續(xù)8-16天，一般到第21天進(jìn)入多尿期。6 2、多尿期、多尿期 當(dāng)腎小管壞死得到及時(shí)而正確的治療后，壞死的腎小管得以再生與修復(fù)，隨之功能亦逐漸恢復(fù)。 此期病人尿量逐漸增多，晝夜排尿3-5L。 多尿的機(jī)制多尿的機(jī)制： 新再生的腎小管上皮細(xì)胞的濃縮功能尚未恢復(fù)。 蓄積大量的尿素，致使腎小球?yàn)V出的

5、尿素增多，腎小管 腔內(nèi)滲透壓升高，引起滲透性利尿。 由于腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞被解除。7 3、恢復(fù)期、恢復(fù)期 一般在發(fā)病后一個(gè)月左右進(jìn)入恢復(fù)期，此時(shí)尿液成分大體恢復(fù)正常，但腎功能完全恢復(fù)則需要更長(zhǎng)時(shí)間，約3個(gè)月至1年。 （二）少尿的發(fā)生機(jī)制（二）少尿的發(fā)生機(jī)制 少尿發(fā)生機(jī)制的關(guān)鍵是GFR的降低，影響GFR降低的主要發(fā)病機(jī)制： 1、腎缺血、腎缺血 腎缺血是ARI初期的主要發(fā)病機(jī)制。造成腎缺血主要與腎灌注壓降低，腎血管收縮和腎血液流變學(xué)變化有關(guān)。8 10.7KPa是一個(gè)分界，血壓是一個(gè)分界，血壓10.7KPa，腎血流的自身調(diào)節(jié)，腎血流的自身調(diào)節(jié)便不能維持，便不能維持，RBF和和GFR就會(huì)降低。

6、就會(huì)降低。腎血流自身調(diào)節(jié)腎血流自身調(diào)節(jié):腎血管平滑肌收縮 外周阻力RBF和GFR 降低1/22/3 腎血管自身調(diào)節(jié) RBF和GFR 保持穩(wěn)定血壓降壓 10.7KPa腎血管平滑肌舒張 外周阻力RBF和GFR 保持不變 血壓降至 6.99.3KPa 血壓降至 5.3kPaRBF和GFR 幾乎為零動(dòng)脈血壓 10.721.3KPa（1）腎灌注壓下降）腎灌注壓下降9 腎小球 濾過(guò)壓Kf腎小球毛細(xì)血 管 血 壓 囊內(nèi)壓血漿膠體滲 透 壓GFR 腎前性ARI全身血壓常低于10.7kPa，使腎灌注壓降低，腎小球毛細(xì)血管血壓下降，導(dǎo)致腎小球有效濾過(guò)壓下降，使 GFR降低。 腎后性ARI是由于尿路梗阻引起腎小球囊

7、內(nèi)壓增加，當(dāng)囊內(nèi)壓和血漿膠體滲透壓之和超過(guò)腎小球毛細(xì)血管血壓時(shí)，腎小球有效濾過(guò)壓也可降到零，使GFR降低。010 (2)腎血管收縮腎血管收縮 在全身血容量降低，腎缺血時(shí)，引起腎入球小動(dòng)脈收縮。入球小動(dòng)脈收縮的后果是影響GFR，甚至在RBF正常的情況下也引起GFR下降，以及相應(yīng)腎單位的腎小管缺血。 ARI早期腎血管收縮的機(jī)制：腎入球動(dòng)脈收縮與許多體液因素有關(guān)。 體內(nèi)兒茶酚胺增加體內(nèi)兒茶酚胺增加：休克或創(chuàng)傷引起的ARI，體內(nèi)CA濃度急劇增加。皮質(zhì)腎單位的入球動(dòng)脈對(duì)CA敏感，因而皮質(zhì)呈缺血改變。11腎內(nèi)腎內(nèi)RAS激活激活1）缺血時(shí)腎灌注壓降低，刺激近球細(xì)胞分泌腎素。2）致密斑原尿Na+濃度升高，近球

8、細(xì)胞分泌腎素。有效循環(huán)血量腎血流量GFR致密斑原尿Na+濃度近球細(xì)胞分泌腎素血管緊張素腎 入 球動(dòng)脈收縮GFR近球細(xì)胞分泌腎素血管緊張素醛固酮腎對(duì)鈉水重吸收缺血 中毒近曲小管mTAL受損對(duì)Na+、Cl-主動(dòng)重吸收致密斑原尿Na+濃度12 1）在ARI初期，可見腎內(nèi)腺苷增多，通過(guò)血管壁相應(yīng)受體，收縮入球小動(dòng)脈和擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，使GFR下降。 2） ARI時(shí)腎小管細(xì)胞內(nèi)Ca2+增多，使腎血管收縮和腎血流量下降。 前列腺素產(chǎn)生減少：前列腺素產(chǎn)生減少：腎產(chǎn)生具有擴(kuò)血管作用PGE2和PGA2減少。 正常腎髓質(zhì)能生成PGA2和PGE2等血管舒張物質(zhì)，此類物質(zhì)能舒張腎皮質(zhì)血管并增加其血流量，有抑制腎素分泌的

9、作用，此外還有排鈉排水效應(yīng)。這些物質(zhì)與腎素血管緊張素系統(tǒng)即互相對(duì)抗又維持平衡。這類物質(zhì)減少引起腎血管收縮。其它其它：13 白細(xì)胞在微血管灌注中的作用白細(xì)胞在微血管灌注中的作用：短暫腎缺血后，白細(xì)胞阻塞微血管，增加血流阻力和降低血流量。（3）血液流變學(xué)的變化）血液流變學(xué)的變化 血液粘度升高血液粘度升高：ARI時(shí)血粘度升高，引起血粘度升高的因素很復(fù)雜，其中纖維蛋白原增高可能是使血粘度升高的主要原因。 全血粘度升高和入球動(dòng)脈收縮引起腎小球前阻力增高，影響了腎小球毛細(xì)血管床的微循環(huán)狀態(tài)，此時(shí)盡管腎灌流正常，但因腎小球毛細(xì)血管血壓降低，GFR仍下降。14 2、腎小管阻塞的損傷作用、腎小管阻塞的損傷作用

10、在缺血性的急性腎小管壞死及異型輸血、擠壓綜合癥?；前方Y(jié)晶等引起的急性腎小管壞死時(shí)，脫落的上皮細(xì)胞碎片，肌紅蛋白，血紅蛋白等所形成的管型阻塞腎小管腔，從而使管腔內(nèi)壓升高，造成腎小球有效濾過(guò)壓降低而發(fā)生少尿。 微血管改變微血管改變：在ARI時(shí)，腎微血管變化主要表現(xiàn)在；血管口徑縮小，自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失與血紅蛋白附壁。這些變化使腎微血管痙攣，增厚，進(jìn)一步加劇腎缺血。15 （三）少尿期的代謝紊亂（三）少尿期的代謝紊亂 1、氮質(zhì)血癥、氮質(zhì)血癥 常用血尿素氮（BUN）作為氮質(zhì)血癥指標(biāo)ARI不全時(shí)，不但不能有效的排出蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物，而且由于原始病因作用，組織分解增加，使其生成增多，因此血非蛋 白氮增高，發(fā)生氮質(zhì)

11、血癥。 BUN明顯升高是ARI病情嚴(yán)重的一個(gè)指標(biāo)。 3、腎小管原尿反流、腎小管原尿反流 ARI時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞廣泛壞死，基膜斷裂，尿液經(jīng)斷裂的基膜返流到腎間質(zhì)，使間質(zhì)水腫，并壓迫腎小管和腎小管周圍的毛細(xì)血管。腎小管受壓，使阻塞加重。毛細(xì)血管受壓，血流更進(jìn)一步減少。腎損害加重，形成惡性循環(huán)。16 2、代謝性酸中毒、代謝性酸中毒 3、水中毒、水中毒 水中毒主要由于：腎排水減少；ADH分泌增多；體內(nèi)分解代謝增強(qiáng)，內(nèi)生水增多。細(xì)胞水腫；急性肺水腫和腦水腫；稀釋性低鈉血癥。 4、高鉀血癥、高鉀血癥 少尿期最危險(xiǎn)的并發(fā)癥少尿期最危險(xiǎn)的并發(fā)癥 原因：鉀排出減少組織分解代謝增強(qiáng)，鉀從細(xì)胞釋出；酸中毒使鉀從細(xì)

12、胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移：低血鈉時(shí)，腎小球?yàn)V液中鈉減少，使遠(yuǎn)曲小管中鉀與鈉交換隨之減少。酸中毒酸中毒高血鉀高血鉀低血鈉低血鈉17 1、受損細(xì)胞、受損細(xì)胞 （1）腎小管細(xì)胞）腎小管細(xì)胞 ARI時(shí)腎小管損傷的病理特征有兩種小管破裂性損傷：表現(xiàn)為腎小管上皮細(xì)胞壞死，脫落，基底膜也被破壞。雖然腎小管各段都可受累，但并不是每個(gè)腎單位都會(huì)出現(xiàn)損傷。這種損傷在腎中毒及持續(xù)性腎缺血病例均可見到。 （四）腎細(xì)織細(xì)胞損傷及其機(jī)制（四）腎細(xì)織細(xì)胞損傷及其機(jī)制 腎內(nèi)各種細(xì)胞受損而出現(xiàn)的代謝、功能以及形態(tài)結(jié)構(gòu)的紊亂是ARI和GFR持續(xù)降低的基本機(jī)制。18 腎缺血和腎中毒時(shí)對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的損傷多表現(xiàn)為細(xì)胞功能紊亂而不是壞死。如

13、果細(xì)胞壞死或出現(xiàn)形態(tài)結(jié)構(gòu)的病理改變，表明損傷已十分嚴(yán)重。 （2）內(nèi)皮細(xì)胞）內(nèi)皮細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)結(jié)構(gòu)與功能異常包括： 腎毒性損傷：表現(xiàn)為主要損傷近曲小管主要損傷近曲小管，可累及所有腎單位，腎小管細(xì)胞呈大片狀壞死，但基膜完整，主要見于腎中毒的病例。19 髓質(zhì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的腫脹引起直小血管的血流阻力增加，甚至導(dǎo)致外髓質(zhì)淤血，缺氧以致腎小管功能、形態(tài)結(jié)構(gòu)破壞，可能在ARI時(shí)對(duì)GFR的持續(xù)降低起著重要作用。 內(nèi)皮細(xì)胞受損激發(fā)血小板聚集與微血栓形成以及毛細(xì)血管內(nèi)凝血。腎小球毛細(xì)血管內(nèi)的血栓形成，纖維蛋白沉積具有促進(jìn)GFR減少的作用。 內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管管腔變窄，血流阻力增加，腎血流減少。20 腎小球內(nèi)

14、皮細(xì)胞窗變小，甚至減少也可直接影響腎小球超濾系數(shù)（kf）使GFR降低。 腎小球的超濾系數(shù)（kf）代表腎小球的通透能力。它于腎小球毛細(xì)血管對(duì)水的通透性（LP）和腎小球毛細(xì)血管的總面積（A）有關(guān)。 Kf = LP X A 超濾系數(shù)降低，使腎小球有效濾過(guò)壓降低，使GFR降低。Kf腎小球毛細(xì)血 管 血 壓（囊內(nèi)壓血漿膠體滲 透 壓GFR腎小球?yàn)V過(guò)壓 =）21 （3）系膜細(xì)胞）系膜細(xì)胞： 缺血或中毒性腎損傷時(shí)有許多內(nèi)源性及外源性的活性因子釋放如AT，ADH等，這些物質(zhì)多數(shù)可引起系膜細(xì)胞收縮。慶大霉素，腺苷，硝酸鈾等毒物也可直接導(dǎo)致腎小球血管阻力增加及腎小球?yàn)V過(guò)面積改變和kf降低，從而促進(jìn)GFR持續(xù)降低。

15、 內(nèi)皮細(xì)胞釋放舒血管因子減少，而釋放縮血管因子增多均可加強(qiáng)腎血管的持續(xù)收縮，使GFR降低。22 Na+K+ ATP酶活性減弱酶活性減弱：ATP減少不僅減弱腎小管的主動(dòng)重吸收功能，而且Na+K+ATP酶酶活性減弱，細(xì)胞內(nèi)Na+、水潴留，細(xì)胞發(fā)生水腫。此外由于缺氧時(shí)大量增加的ADP可由線粒體進(jìn)入胞漿并直接抑制Na+K+ATP酶酶的活性，而且腎毒物也可直接使Na+K+ATP酶酶活性減弱，這更加重了細(xì)胞內(nèi)Na+、水潴留及細(xì)胞水腫，妨礙細(xì)胞的代謝與功能。2、腎組織細(xì)胞損傷的機(jī)制、腎組織細(xì)胞損傷的機(jī)制 （1）ATP產(chǎn)生減少產(chǎn)生減少：缺血時(shí)可因缺氧及代謝底物缺乏而導(dǎo)致ATP產(chǎn)生減少。缺血及中毒引起線粒體功能

16、障礙也可導(dǎo)致ATP生成障礙。23 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載超載：隨著細(xì)胞水腫的發(fā)生，細(xì)胞膜通透性改變，大量Ca2+離子涌入細(xì)胞內(nèi)。形成細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載。細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+增加又可妨礙線粒體的氧化磷酸化功能，使ATP生成減少，從而形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡。 Ca2+ATP酶活性減弱：酶活性減弱： Ca2+ATP酶酶活性減弱，使肌漿網(wǎng)攝取Ca2+受限以及細(xì)胞內(nèi)的Ca2+泵出減少，引起細(xì)胞漿內(nèi)游離Ca2+增加。24 （2）自由基產(chǎn)生增多與清除減少）自由基產(chǎn)生增多與清除減少 腎缺血與缺血后再灌流均可使自由基產(chǎn)生增加。由于缺血引起內(nèi)源性自由基清除系統(tǒng)的代謝底物如GSH、SOD等缺乏而使自由基的清

17、除也減少，組織與細(xì)胞內(nèi)自由基增加。此外有些腎毒物亦可促進(jìn)自由基的產(chǎn)生； 腎毒性免疫性損傷時(shí)白細(xì)胞可釋放大量的自由基。自由基在組織與細(xì)胞內(nèi)增高可引起各種細(xì)胞受損。25 GSH 減少的作用機(jī)制減少的作用機(jī)制： 清除自由基減少。 GSH 減少時(shí)，細(xì)胞膜蛋白質(zhì)的巰基與二硫化物比例失調(diào)將嚴(yán)重妨礙膜的功能。 當(dāng)GSH 減少時(shí)，磷脂酶可被激活，從而破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)乃至細(xì)胞溶解。 （3）還原型谷光甘肽（）還原型谷光甘肽（GSH）減少）減少：腎缺血及腎中毒時(shí)，腎組織中的GSH顯著減少，使細(xì)胞抗氧化與過(guò)氧化的能力減弱，從而細(xì)胞膜的穩(wěn)定性明顯降低細(xì)胞更易受損。26（4）磷脂酶活性增高磷脂酶活性增高 在細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃

18、度明顯升高以及GSH顯著降低的情況下，磷脂酶磷脂酶A2活性過(guò)度增高，因而不僅大量釋放脂肪酸，而且使細(xì)胞骨架解體，各種膜被降解。大量脂肪酸如AA還可分 解產(chǎn)生PGs、LTs等產(chǎn)物，從而影響血管張力。 血小板聚集以及腎小管上皮細(xì)胞的功能。磷脂磷脂磷脂酶磷脂酶A2AA環(huán)加氧酶環(huán)加氧酶脂加氧酶脂加氧酶PGsLTs27 三、非少尿型急性腎功能不全三、非少尿型急性腎功能不全 非少尿型非少尿型ARI雖然尿量不減少甚至增多，因GFR降低同樣發(fā)生氮質(zhì)血癥并伴有代謝性酸中毒等內(nèi)環(huán)境紊亂。 由于 GFR下降程度不嚴(yán)重，腎小管部分功能還存在，但有尿濃縮功能障礙，所以尿量較多，尿鈉含量較低，尿相對(duì)密度也較低。尿沉渣檢查

19、時(shí)細(xì)胞和管型較少。 總體來(lái)看，非少尿型非少尿型ARI腎功能障礙比少尿型少尿型ARI為輕，病程相對(duì)較短，嚴(yán)重并發(fā)生癥少，預(yù)后較好。 近年來(lái)非少尿型發(fā)病率愈來(lái)愈高的原因： 28 少尿型和非少尿型可以相互轉(zhuǎn)化少尿型和非少尿型可以相互轉(zhuǎn)化 少尿型少尿型ARI經(jīng)利尿、脫水治療有可能轉(zhuǎn)化為非少尿型非少尿型ARI，表示病情好轉(zhuǎn)，預(yù)后較好。非少尿型ARI可因治療不及時(shí)或措施不當(dāng)而轉(zhuǎn)化為少尿型，表示病情惡化，預(yù)后較差。少尿型少尿型ARI利尿、脫水治療利尿、脫水治療治療不當(dāng)治療不當(dāng)非少尿型非少尿型ARI29 第二節(jié)第二節(jié) 慢性腎功能不全慢性腎功能不全 慢性腎功能不全（慢性腎功能不全（chronic renal i

20、nsufficiency，CRI）：任何疾病，如能使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，則在數(shù)月、數(shù)年或更長(zhǎng)時(shí)間，殘存的腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，因而體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物的潴留和水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂以及腎內(nèi)分泌功能障礙，此種情況稱CRI。 一、病因一、病因（一）腎疾患： 慢性腎小球腎炎最常見。（二）腎血管疾患：（三）尿路慢性梗阻：30 二、發(fā)病過(guò)程及其機(jī)制二、發(fā)病過(guò)程及其機(jī)制 慢性腎功能不全的病程是進(jìn)行性加重的，可分代償期和非代償期。見表16-1表16-1 慢性腎功能不全的發(fā)展階段慢性腎功能不全的發(fā)展階段代償期代償期非代償期腎功能不全腎功能不全內(nèi)生性肌酐清除率內(nèi)生性肌酐清除率氮質(zhì)血癥氮

21、質(zhì)血癥無(wú)正常值的正常值的30%以上以上下降至正常值的 25%30%輕度或中度腎衰竭期腎衰竭期下降至正常值的 20 % 25%較重尿毒癥期尿毒癥期下降至正常值的 20 % 以下以下嚴(yán)重31 慢性腎功能不全的發(fā)病機(jī)制：慢性腎功能不全的發(fā)病機(jī)制： 1、健存的腎單位日益減少（完整腎單位學(xué)說(shuō)） 健存腎單位的多少，是決定慢性腎功能不全的重要因素。 2、矯枉失衡 3、腎小球過(guò)度濾過(guò) 4、腎小管腎間質(zhì)損害32 （一）泌尿功能障礙（一）泌尿功能障礙 1、尿量的變化、尿量的變化 CRI早期早期出現(xiàn)夜尿、多尿、低滲尿夜尿、多尿、低滲尿。 晚期晚期可出現(xiàn)少尿少尿 ，等滲尿。，等滲尿。 （1）夜尿：正常人每日尿量約為1

22、500ml，白天尿量約占總尿量的2/3，夜間尿量只占1/3。 夜尿（nocturia）：慢性腎功能不全患者，早期即有夜間排尿增多的癥狀，夜間尿量和白天相近，甚至超過(guò)白天尿量，這種情況稱之為夜尿。 三、對(duì)機(jī)體的影響三、對(duì)機(jī)體的影響33 多尿發(fā)生的機(jī)制：多尿發(fā)生的機(jī)制： CRI時(shí)，由于多數(shù)腎單位遭到破壞，流經(jīng)殘留的肥大腎小球的血量呈代償性增加，因而此時(shí)濾過(guò)的原尿量超過(guò)正常 原尿中溶質(zhì)多。流速快，通過(guò)腎小管時(shí)未能及時(shí)重吸收。 在慢性腎盂腎炎時(shí)，由于髓袢發(fā)生病變髓質(zhì)間質(zhì)不能形成高滲環(huán)境，使尿液不能濃縮。 （2）多尿 （polyuria）：每24h尿量超過(guò)2000ml時(shí)稱為多尿 。是CRI早期常見的變化

23、。34 等滲尿等滲尿（isosthenuria）：隨著病情發(fā)展，到CRI晚期晚期，腎濃縮功能和稀釋功能均喪失腎濃縮功能和稀釋功能均喪失，尿相對(duì)密度固定在1.0081.012，尿滲透壓為266300mmol/L，稱之為等滲尿等滲尿。 (3)少尿（少尿（oliguria）：在CRI晚期晚期，當(dāng)腎單位極度減少，盡管殘存的有功能的每個(gè)腎單位生成尿液雖多，但生成的原尿總量還是過(guò)少，使每日終尿量少于400ml，出現(xiàn)少尿。 低滲尿低滲尿（hyposthenuria）：在CRI早期早期，腎濃縮功能腎濃縮功能減退而稀釋功能正常減退而稀釋功能正常，因而出現(xiàn)低相對(duì)密度尿，當(dāng)尿相對(duì)密度最高只能達(dá)到1.020時(shí)，稱為低

24、滲尿低滲尿。 2、尿滲透壓的變化、尿滲透壓的變化 正常人尿相對(duì)密度為1、0021、035，尿滲透壓為3601450mmol/L。35 （二）體液內(nèi)環(huán)境的改變（二）體液內(nèi)環(huán)境的改變 1、氮質(zhì)血癥（氮質(zhì)血癥（azotemia）：腎功能不全時(shí)，由于GFR下降， 含氮的代謝終產(chǎn)物如尿素、肌肝、尿酸等在體內(nèi)蓄積，因而血中 非蛋白氮（NPN）的含量增加，稱之為氮質(zhì)血癥。3、尿液成分的改變、尿液成分的改變 （1）蛋白尿蛋白尿：很多腎病疾患可使腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增強(qiáng)，致使腎小球?yàn)V出蛋白增多；或腎小管上皮細(xì)胞受損，使濾過(guò)的蛋白重吸收減少，或兩者兼有之，均可出現(xiàn)蛋白尿（pyoteinuria）。 （2）血尿和濃尿

25、血尿和濃尿 尿中混有紅細(xì)胞時(shí)稱為血尿血尿。尿沉渣中含有大量變性白細(xì) 胞時(shí)，稱為濃尿。濃尿。36 （1）AG正常型高血氯性代謝性酸中毒正常型高血氯性代謝性酸中毒在CRI早期早期，如果GFR正常人正常人25%，則HPO42-、SO42-等陰離子尚不至發(fā)生潴留，這時(shí)產(chǎn)生酸中毒主要是腎小管上皮細(xì)胞氨生成障礙使H+分泌減少，H+在體內(nèi)潴留，血漿HCO3-因緩沖H+而減少。由于腎小管泌H+減少，H+-Na+交換減少，Na+隨尿排出增多也伴有水排出增多，因而細(xì)胞外液容量減少，從而激活RAS，繼發(fā)性醛固酮分泌增多。 2、酸中毒、酸中毒 CRI程度不同，引起酸堿平衡紊亂的類型 也不同37 （2）AG增大型正常血

26、氯性代謝性酸中毒增大型正常血氯性代謝性酸中毒在嚴(yán)重嚴(yán)重CRI的病人，當(dāng)GFR降至正常人20%以下時(shí)，血漿中的固定酸代謝產(chǎn)物不能由尿中排泄，特別是不能排泄在體內(nèi)蓄積的磷酸和硫酸中的H+，此時(shí)血漿HCO3-濃度下降，由于HPO42-，SO42-在體內(nèi)蓄積，使UA增多，AG增高，而血氯濃度無(wú)明顯變化，發(fā)生AG增大型正常血氯性代謝性酸增大型正常血氯性代謝性酸中毒。中毒。 醛固酮可促進(jìn)腎，結(jié)腸對(duì)NaCl的重吸收，因而血氯增高，而醛固酮的排H+作用因腎小管上皮細(xì)胞氨的生成障礙受限，結(jié)果發(fā)生AG正常型高血氯性代謝性酸中毒。正常型高血氯性代謝性酸中毒。38AG=Na+(Cl- HCO3 -)=UAUc（1）G

27、FR25%（2）GFR25%NN（1）AG正常型高血氯性代謝性酸中毒正常型高血氯性代謝性酸中毒的變化（2）AG增高型正常血氯性代謝酸中毒增高型正常血氯性代謝酸中毒的變化39 慢性腎功能不全失鈉的原因（機(jī)制）慢性腎功能不全失鈉的原因（機(jī)制）： 1、滲透性利尿滲透性利尿：CRI伴有氮質(zhì)血癥，通過(guò)殘存腎單位排出的溶質(zhì)增多，影響近曲小管對(duì)水的重吸收，同時(shí)迫使大量的鈉隨尿排出。此外殘存腎單位的尿流速加快，也妨礙腎小管的重吸收。 2、甲基胍蓄積甲基胍蓄積：在CRI時(shí)，體內(nèi)甲基胍的蓄積，可抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收。 3、電解質(zhì)紊亂、電解質(zhì)紊亂 （1）鈉代謝障礙鈉代謝障礙 慢性腎功能不全的腎臟都有不同程度的丟鈉

28、。尿鈉含量很高，稱為“失鹽性腎”。 失鈉引起細(xì)胞外液量減少，因而進(jìn)一步降低GFR，加重尿毒癥。40 （2）鉀代謝障礙）鉀代謝障礙 血鉀正常 高鉀血癥 低鉀血癥 （3）鈣磷代謝障礙）鈣磷代謝障礙 1）高血磷高血磷 見圖 16-1，CRI早期不升高，晚期升高早期不升高，晚期升高。 2）低血鈣低血鈣 低血鈣的機(jī)制低血鈣的機(jī)制： 血磷升高：血磷升高：血漿CaP為一常數(shù)，血磷升高，血鈣就降低（CaP=3540）。同時(shí)在血磷升高時(shí)，磷從腸道排出增多，在腸內(nèi)與食物中的鈣結(jié)合成難溶解磷酸鈣排出，妨礙鈣的吸收。 41GFR (晚期)血磷(晚期)血鈣甲狀旁腺PTH腎排磷血磷不升高(早期)圖16-1 CRI時(shí)血磷水

29、平的變化溶骨活動(dòng)骨磷釋放不能使磷充分排出不能使磷充分排出42 維生素維生素D代謝障礙代謝障礙：由于腎功能減退，腎臟羥化 25-（OH）D3的功能減退，使1-25（OH）2D3合成不足 從而影響腸道對(duì)鈣的吸收。 血磷升高刺激甲狀旁腺C細(xì)胞分泌降鈣素，抑制腸道 對(duì)鈣的吸收。 體內(nèi)某些物質(zhì)的滯留可使小腸粘膜受損而使鈣的吸收減少。 CRI病人血鈣降低，很少出現(xiàn)手足搐搦。結(jié)合結(jié)合Ca2+pHpH游離游離Ca2+神經(jīng)肌肉應(yīng)激性H+43（三）其它病理生理變化（三）其它病理生理變化 1、腎性高血壓（腎性高血壓（renalhypertension） 腎性高血壓的發(fā)病機(jī)制：腎性高血壓的發(fā)病機(jī)制： （1）RAS的活

30、動(dòng)增強(qiáng)的活動(dòng)增強(qiáng)：在某些腎疾病患者，由于腎相對(duì)缺血，激活了RAS，使血管收縮，外周阻力增加，引起高血壓，稱為腎素依賴性高血壓（腎素依賴性高血壓（RDH）。）。 對(duì)RDH限鈉，應(yīng)用利尿劑無(wú)效可使用血管緊張素受體阻斷劑（ATIRA）：如氯沙坦（losartan）等?；蜓芫o張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）：如卡托普利（captopril）等拮抗RAS活性，可以降低血壓。44 （2）鈉水潴留鈉水潴留：CRI時(shí)，由于腎排鈉，排水功能降低， 鈉水在體內(nèi)潴留，血容量增加和心輸出量增大，產(chǎn)生高血壓，稱為鈉依賴性高血壓（鈉依賴性高血壓（SDH） 對(duì)SDH限制鈉鹽的攝入并應(yīng)用利尿劑可以降低血壓。依此與RDH進(jìn)行鑒別

31、。 （3）腎分泌的抗血壓物質(zhì)腎分泌的抗血壓物質(zhì)PGE2、PGA2減少。減少。45 （3）紅細(xì)胞破壞速度加快紅細(xì)胞破壞速度加快：在嚴(yán)重腎功能不全時(shí)，紅細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶酶受到抑制，鈉泵能量供應(yīng)不足，導(dǎo)致鈉不能排出，使紅細(xì)胞處于高滲狀態(tài)，紅細(xì)胞脆性增加，易溶血。此外，腎血管內(nèi)常有纖維蛋白沉著，妨礙紅細(xì)胞在血管內(nèi)流動(dòng)，致使紅細(xì)胞易于受到機(jī)械性損傷而破裂。 （2）血液中的毒性物質(zhì)血液中的毒性物質(zhì)：如甲基胍對(duì)紅細(xì)胞生成具有抑制作用，或者引起溶血和出血，因而加重貧血。 ： （1）促紅素生成減少促紅素生成減少：由于腎實(shí)質(zhì)破壞，促紅素產(chǎn)生減少，從而使骨髓干細(xì)胞形成紅細(xì)胞受抑制，紅細(xì)胞生成減少。 2

32、、腎性貧血腎性貧血 腎性貧血的發(fā)病機(jī)制腎性貧血的發(fā)病機(jī)制46 （4）鐵的再利用障礙鐵的再利用障礙：嚴(yán)重腎功能不全患者，雖然單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)鐵儲(chǔ)量正常，由于鐵從MPS釋放受阻，血清鐵濃度和鐵結(jié)合力降低。 （5）出血出血：腎功能不全患者常有出血傾向與出血，因而加重貧血。 3、出血傾向、出血傾向 出血是血小板質(zhì)的變化而不是數(shù)量減少所造成的。尿毒癥病人血漿中胍基琥珀酸含量增高，抑制PF3的正常釋放，可能是CRI出血傾血向的主要原因。474、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（renai osteodystrophy）：是指慢性腎功能不全時(shí)，見于幼兒的腎性佝僂病腎性佝僂病，成人的骨軟化骨軟化，骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松和骨硬化骨硬化。 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病機(jī)制：腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病機(jī)制： （1）鈣磷代謝障礙和繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)：鈣磷代謝障礙和繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)： CRI患者由于高血磷導(dǎo)致血鈣水平下降，刺激甲狀旁腺功能亢進(jìn)，分泌大量PTH，致使骨質(zhì)疏松和骨硬化。48（2）維生素）維生素D代謝障礙代謝障礙: