醫(yī)院感染管理質量考核評分標準

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上醫(yī)院感染管理質量考核評分標準時間： 總分：項目 檢 查 標 準 分值 考 核 細 則 扣分（一）1. 組織與制度建設：1.1 科室醫(yī)院感染管理小組5 分 查看資料組織、制度、職責1.2 科室醫(yī)院感染管理小組職責 不健全每項扣 1 分，制1.3 科室醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度 少一人次扣 1 分，度1.4 參加院感知識培訓人數(shù) 2/3建2. 建立完善的科室院感管理文檔：2.1 醫(yī)院相關部門發(fā)布的與院感相關的文件、5 分 未 建 文 檔 本 不 得分，2.2 消毒效果檢測報告整潔、齊全設 文件、報告等資料10 分2.3 定期進行院感管理質量分析，有持續(xù)質量改進措施，有

2、記錄不全扣 3 分，缺一項次扣分嚴格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程： 20 分 實地查看1. 治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及 一項不合要求扣 2非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀 分清潔，標識清楚，分類放置，無過期（二）2. 無菌紗布、 棉球、棉簽等一經(jīng)打開在 24 小時內使用，在容器外注明開啟時間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配3. 無菌持物鉗及容器干燥使用，每 4 小時更換一次，無注明開啟時間菌4. 藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超過 2 小原時；無菌藥液開啟 24 小時內使用，注明開啟時間5. 酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴格注明開啟時間，瓶蓋嚴密 則6. 進入治療室必須穿白大衣、

3、戴工作帽，在治療臺前、20處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩分7. 進行無菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無菌手套8. 滅菌器械及物品由消毒供應中心統(tǒng)一進行清洗滅菌9. 一次性物品不得重復使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，科室不得自行購入10. 一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內或帶蓋容器中（三）嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：1. 治療室、換藥室（特治室） / 監(jiān)護室等每日紫外線消20 分 實地查看，查看記錄消毒， 記錄規(guī)范； 紫外線燈管清潔， 每周用 75%酒精擦拭 一項不合要求扣 1.5毒并記錄2. 各消毒液濃度符合要求，按時監(jiān)測有記錄分隔3. 治療室

4、、治療車、配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手離4. 查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速20干手消毒劑）5. 霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥液，霧分化器用后水槽及霧化罐干燥放置6. 冰箱清潔定時除霜，無過期、污染物品，不得存放個人物品7. / 晨 晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無污跡專心-專注-專業(yè)8. 按要求進行床單元終末消毒處理；不在病房走廊清點污被服9. 拖布分區(qū)使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔（四）1. 工作人員了解標準防護的主要內容2. 工作人員掌握隔離技術，合理使用各類防護用品10 分 每項次不合格扣 1分

5、標準3. 工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法防護4. 規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒5. 工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處10 分理（五）1. 執(zhí)行“抗菌藥物臨床應用指導原則” ，嚴格掌握聯(lián)合用藥和預防用藥的指征，使用率控制在 60%一下10 分 查看病例，提問一項不合要求扣 2抗菌2. 經(jīng)驗性用藥不超過 3 天分3. 感染病例進行病原學檢測，依藥敏結果選用抗菌藥提問回答不全酌情藥物使用4. 發(fā)熱原因不明、無可疑細菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物0.51 分10 分5. 醫(yī)護人員掌握抗菌藥物使用的相關知識（六）感染1. 建立醫(yī)院感染病例登記，

6、專人（監(jiān)控醫(yī)師）負責2. 散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡 24 小時內報院感科， 爆發(fā)病例及時報告，10 分 每項次不合格樓 1分病例3. 醫(yī)院感染發(fā)病率 10 %（依專業(yè)特點酌調）4. 醫(yī)院感染漏報率 10% 管理5. 醫(yī)院感染病原學檢測送檢率 50%10 分（七）消毒各項檢測達標：1. 空氣檢測2. 物體表面檢測10 分 每項次不合格樓 1分效果3. 醫(yī)務人員手檢測4. 使用中消毒劑檢測 檢測5. 紫外線燈管照射強度監(jiān)測每年 2 次10 分1. 分類放置，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范， 10 分 查看記錄，實地查專物專用 看2. 傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣 16 一項不合要求3. 包裝、稱重、封口、標識貼、交接、存放、運送等 扣 1.3 分 （八）環(huán)節(jié)規(guī)范 7 不合要求扣 2 分4. 登記本記錄規(guī)