呼吸衰竭的診斷與治療

1、呼吸衰竭的診斷與治療呼吸衰竭? 定義? 病因、分類、分型? 發(fā)病機(jī)制? 臨床表現(xiàn)? 診斷? 治療? 結(jié)核性呼衰的特點(diǎn)定義? 當(dāng)人體的氣體交換發(fā)生嚴(yán)重障礙不能維持正常的氧合功能，不能排出代謝所產(chǎn)生的二氧化碳時(shí)，即為呼吸衰竭。? 它表現(xiàn)為嚴(yán)重的低氧血癥伴或不伴有高碳酸血癥。? 因此呼吸衰竭是一種功能失常的病理生理學(xué)過程，并非是一種獨(dú)立的疾病。呼吸衰竭的病因? 氣道阻塞性疾病? 肺實(shí)質(zhì)浸潤性疾病? 肺水腫性疾病? 肺血管疾病? 胸壁與胸膜疾病? 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病呼吸衰竭的分類?中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常?周圍神經(jīng)系統(tǒng)或胸壁的異常?氣道的異常?肺泡異常呼吸衰竭的分型?按病理生理分：泵衰竭：指神經(jīng)肌肉病變引起者

2、肺衰竭：指呼吸器官病變引起者?按動(dòng)脈血?dú)夥郑篒型呼衰：PaO2<60mmHg , PaC02降低或正常U型呼衰：PaO2<60mmHg 和PaC02 >50mmHg或 PaO2 >60mmHg 和PaCO2>50mmHg （吸氧）?按發(fā)病急緩分：急性呼衰：數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)慢性呼衰：幾天或更長，體內(nèi)已充分代償慢性呼衰急性加重：酸堿代償機(jī)制不充分，pH改變明顯缺氧對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響?腦對(duì)缺氧敏感，缺氧最容易引起腦功能障礙?完全停止供氧45min :不可逆的腦損害?急性缺氧：煩躁不安、抽搐，短時(shí)間內(nèi)死亡?輕度缺氧：注意力不集中、智力減退、定向障礙? PaO2V 50mm

3、Hg :煩躁不安、神志恍惚、譫妄? PaO2V 30mmHg 神志喪失、昏迷? PaO2V 20mmHg不可逆的腦細(xì)胞損傷缺氧對(duì)心臟、循環(huán)的影響?缺氧早期可興奮心血管運(yùn)動(dòng)中樞：心率：、心排血量：、血壓：:保證心腦血液供應(yīng)。?嚴(yán)重缺氧：心率：、心肌的舒縮功能：、心輸出量二心力衰竭; 心律失常甚至室顫致死。?缺氧：肺小動(dòng)脈收縮，肺循環(huán)阻力 二肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷加 重:肺源性心臟病缺氧對(duì)呼吸的影響?缺氧(PaO2<60mmHg )興奮頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化 學(xué)感受器反射性使呼吸加深加快。?缺氧加重PaO2<30mmHg ，抑制呼吸中樞呼吸變淺變CO 2潴留對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響?輕度CO2

4、增加：腦皮質(zhì)興奮：失眠、精神興奮、煩躁不安 等癥狀。? PaCO2繼續(xù)升高：腦皮質(zhì)下層受抑制：中樞神經(jīng)處于麻 醉狀態(tài)：肺性腦病。?CO2潴留：腦血管擴(kuò)張、腦血管通透性增加：腦細(xì)胞及 間質(zhì)水腫：顱內(nèi)壓增高：壓迫腦組織和血管：加重 缺氧對(duì)消化系統(tǒng)的影響?缺氧可引起肝血管收縮、損害肝細(xì)胞使丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增?缺氧糾正后肝功能可恢復(fù)正常。?缺氧使胃壁血管收縮、胃酸分泌增多，胃粘膜糜爛、壞死、出血與潰瘍形成。缺氧對(duì)造血系統(tǒng)的影響?缺氧可以刺激骨髓造血功能增強(qiáng)?使紅細(xì)胞生成素增加?紅細(xì)胞、血蛋白增多，有利于增加血液攜氧量，但亦增加血液粘稠度，加重肺循環(huán)和右心負(fù)擔(dān)。?長期缺氧可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，血液進(jìn)入

5、高凝狀態(tài)，DIC。CO2潴留對(duì)心臟、循環(huán)的影響?心排血量：、心率：、血壓：?腦血管、冠狀血管舒張?皮下淺表毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張：四肢紅潤、溫暖、多汗?腎、脾和肌肉血管收縮?嚴(yán)重CO2潴留：心輸出量：、心律失常甚至室顫致死CO 2潴留對(duì)呼吸的影響?PaCO2；:刺激呼吸中樞化學(xué)感受器：呼吸加深加快：通氣量：。PaCO 2每增加ImmHg 、通氣量增加2L/min 。? PaCO 2>80mmHg:呼吸中樞受抑制：通氣量不：?較長時(shí)間高PaCO 2使呼吸中樞適應(yīng)高PaCO 2，此時(shí)若吸入高濃度的氧會(huì)解除低氧對(duì)呼吸中樞的刺激作用，反而使通氣量 減少，加重了高碳酸血癥 。缺氧和CO2潴留對(duì)腎臟的影

6、響?嚴(yán)重缺氧和CO2潴留時(shí)（PaO2 v40mmHg 、PaCO2 >65mmHg ） ，可引起腎血管痙攣、腎血流量減少、 腎小球?yàn)V過率降低、腎功能不全。缺氧和 CO 2潴留對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響?嚴(yán)重缺O(jiān)2可引起代謝性酸中毒、高鉀血癥。? CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥 缺C2的危害比CO2潴留嚴(yán)重? CO2潴留主要損害酸堿平衡失調(diào) ?缺O(jiān)2的損害可累及多系統(tǒng)、多臟器（腦、心最為敏感） ?缺O(jiān)2的損害程度，取決于：嚴(yán)重程度、發(fā)生速度與持續(xù)時(shí)間PaO2 < 80mmHgPaO2 < 40mmHgPaO2 < 30mmHg老年正常低限生命極限（氧向組織

7、彌散氧代謝障礙（重要臟器損害）臨床表現(xiàn)? 導(dǎo)致呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)? 低氧血癥的表現(xiàn)：主要是呼吸困難、發(fā)紺? 神經(jīng)精神癥狀? 血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀? 消化系統(tǒng)和腎功能的改變值得警惕的早期表現(xiàn)? 睡眠規(guī)律倒轉(zhuǎn)? 頭痛，晚上加重? 多汗? 肌肉不自主抽動(dòng)或震顫? 自主運(yùn)動(dòng)失調(diào)?眼部征象：球結(jié)膜充血水腫，是反應(yīng) PaC02升高的敏感征象呼吸衰竭的診斷? 海平面正常大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣? P a O 2 <60mmHg? 或伴? P a CO 2>50mmHg? 排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排量降低氧分壓與年齡的關(guān)系? PaO2=(13.3-0.043 X 年齡)±0.667

8、KP a? PaCO2 極少受年齡的影響高度變化引起的氣管氣體和肺泡氣體氧分壓變化判斷呼吸功能? 吸氧條件下，判斷有無呼吸衰竭，可見以下兩種情況：(1 )若出現(xiàn) PaCO2>50mmHg ， PaO 2<60mmHg ，可判斷為吸氧條件下的H型呼吸衰竭。(2)若PaCO2<50mmHg , PaO2<60mmHg ,可計(jì)算氧合指數(shù) (OI)= PaO2/F IO2正常范圍 :400-500mmHg, 如結(jié)果 <300mmHg, 提示呼吸衰竭<300mmHg 為急性肺損傷<200mmHg 診斷為 ARDS判斷呼吸功能? 氧流量的濃度的換算：?吸氧濃度（F

9、1O2）= 0.21+0.04?氧流量（升/分）? 例：鼻導(dǎo)管吸氧流量 2L/ 分鐘， PaO280mmHgFIO2=0.21+0.04?2=0.29氧合指數(shù) = P aO2/F IO2=80/0.29<300mmHg,提示：呼吸衰竭判斷酸堿失衡? 單純性酸堿失衡：常見有四型：呼吸性酸中毒（呼酸）呼吸性堿中毒（呼堿）代謝性酸中毒（代酸）代謝性堿中毒（代堿）酸堿失調(diào)的診斷? 酸堿平衡的判斷主要依據(jù) pH 、PCO 2、HCO 3-三個(gè)參數(shù)。? 判斷步驟如下：1. 同時(shí)測定血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。2. 對(duì)血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行核對(duì)，排除誤差。3. 根據(jù)病人病史、臨床表現(xiàn)、 pH 以及 PCO 2、HCO 3-

10、三個(gè)參數(shù)改變一致性原則，判定原發(fā)性酸堿失衡的類型。4. 計(jì)算酸堿失衡的代償預(yù)計(jì)值 。酸堿的經(jīng)典公式：HH公式? H-H公式：pH 計(jì)K+log HCO3 7 PCO2（PK=6.1）? 根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下三個(gè)結(jié)論：? 原發(fā)性失衡決定了 pH 值是偏堿或偏酸? HCO 3-和 pCO 2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在? HCO3-和pCO2明顯異常同時(shí)伴有pH正常，應(yīng)考慮有混合型酸堿失衡存在血?dú)夥治黾坝嘘P(guān)問題? 藥物的影響pH? 碳酸氫鈉、利尿劑、谷氨酸鈉、保泰松、阿司匹林等可使 升高。? 四環(huán)素、異煙肼、降糖靈、氯化銨可使 pH 降低。? 尿激酶可使 pO 2 升高。? 杜冷丁

11、、海洛因、異丙腎上腺素可使 pO 2降低。診斷與鑒別診斷? 呼吸衰竭的診斷需結(jié)合病史，癥狀和體征及動(dòng)脈血?dú)夥治鰣?bào) 告結(jié)果可作出診斷。? 當(dāng)呼吸衰竭伴有神經(jīng)癥狀時(shí)，應(yīng)與腦血管意外，嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和感染性中毒性腦病等疾病進(jìn)行鑒別。治療原則? 保持呼吸道通暢? ?e?o ?a?y e±?°CO2?od? ? a?y? d? e §oa? ° 0?a? e? e? o? 治療基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素? 2 (Z ?C 站? 6a? §3?保持呼吸道通暢? 正確的體位：使患者頭部取側(cè)臥位，頸部后仰，抬起下頜。? 有效的氣管內(nèi)負(fù)壓吸引：一次吸引時(shí)間不宜超過10

12、15s , 吸引前短時(shí)間給病人吸高濃度氧， 吸引管不要太粗， 吸引后立即重新通氣。注意無菌操作。? 建立人工氣道：氣管插管、氣管切開。 缺點(diǎn)：正常防御機(jī)制被破壞， 不能正常排痰， 失去語言交流的功能， 其他可能發(fā)生的并發(fā)癥。? 氣道濕化：痰液是否容易咳出或吸出 是濕化否充分最好的標(biāo)志。 氣管插管適應(yīng)癥? 氣道和肺實(shí)質(zhì)的保護(hù)? 緩解上氣道的梗阻? 改善氣道和肺的廓清? 連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣氣管插管并發(fā)癥? 早期： 損傷，如出血、縱隔破裂、牙齒脫落、會(huì)厭、聲帶損傷 循環(huán)衰竭，如由正壓通氣、血管擴(kuò)張、心律失常、高碳酸血癥過快糾正引起 錯(cuò)誤的置管位置，如進(jìn)入食道、進(jìn)入支氣管? 遠(yuǎn)期：感染，如上頜竇炎

13、（尤其經(jīng)鼻插管）、病原菌進(jìn)入氣道引起感染粘膜損氣囊壓力損傷組織（氣囊壓力 <25cmH2O 時(shí)可避免） 損傷，口唇、聲帶、上呼吸道粘膜潰瘍、喉或氣管水腫， 氣管食管瘺傷后氣道狹窄 導(dǎo)管堵塞 氧氣治療? 氧療的目的糾正低氧血癥減少呼吸功 ?減輕心臟負(fù)荷? 氧療的方法高流量系統(tǒng)供氧低流量系統(tǒng)供氧高壓氧療法 ?高流量系統(tǒng)供氧? 優(yōu)點(diǎn)：吸氧濃度準(zhǔn)確、恒定，不受患者通氣量的影響； 能控制吸入氣體的溫度和濕度； 可監(jiān)測吸入氧濃度。? 缺點(diǎn)：供氧系統(tǒng)必須滿足患者吸氣高峰流速，一般至少應(yīng)為每分通氣量的 4倍，才能保證 吸氧 濃度恒定。? 空氣稀釋面罩法 （ Venturi ）：常用的氧濃度有 24%,2

14、6%,28%,30%,35%,40% 等。低流量系統(tǒng)供氧? 優(yōu)點(diǎn)：方便。? 缺點(diǎn)：吸入氧濃度不穩(wěn)定且不能精細(xì)調(diào)節(jié)， 受影響因素多： 患者的通氣類型：潮氣量和頻率； 氧流量(L/min ); 貯氧氣囊的大小。低流量系統(tǒng)供氧方法1.鼻導(dǎo)管法：? 氧流量可調(diào) 1-6L/min ， FiO221-50% ，?計(jì)算公式：FiO2(%)=21+4 X給氧流量(L/min)。? 優(yōu)點(diǎn)：操作簡便易行 ,安全,方便 ,舒適,患者易于接受? 缺點(diǎn)：吸入氣氧濃度不恒定 , 易阻塞。對(duì)局部有刺激性：氧流量 5L/min 以上時(shí) , 鼻粘膜干燥 ,痰液干燥； 氧流量 7L/min 以上 ,患者多不能耐受 . 低流量系統(tǒng)

15、供氧方法2. 簡單面罩法：? 氧流量可調(diào) 1-6L/min,FiO221-50%,? 特點(diǎn)：濕化較好 ,氧濃度較高 ,? 缺點(diǎn)：影響患者喝水、吃飯、咯痰 ,改變體位易移位或脫落。3. 附貯袋面罩法：? 部分重復(fù)呼吸面罩：氧流量可調(diào) 5-10L/min,FiO235-90% ；? 無重復(fù)呼吸面罩：氧流量可調(diào) 4-10L/min,FiO260-100% 。4. T型管法：? 適用于人工氣道患者 , 保證吸入氣體的濕化。氧療的副作用? 二氧化碳潴留：PaO2 的升高頸動(dòng)脈竇化學(xué)感受器刺激減少， 呼吸中樞興奮降低， 二氧化碳潴留 ? 吸收性肺不張： 高濃度氧吸入，肺泡內(nèi)氮?dú)獯罅勘粵_洗出去，肺泡氧分壓逐

16、漸升高。支氣管阻塞時(shí)，肺泡內(nèi)氧被肺循環(huán)的血流迅速吸收，產(chǎn)生肺不張。? 氧中毒 ? ：長期吸入高濃度的氧，肺泡表面活性物質(zhì)減少，纖毛活動(dòng)被抑制，肺毛細(xì)血管充血，通透性增加，肺泡內(nèi)滲液肺水腫。肺間質(zhì)間質(zhì)纖維化。氧中毒的表現(xiàn)吸入100%的氧后約6h內(nèi)表現(xiàn)為氣管刺激癥狀，（如難以控制的干咳、呼吸急促、胸骨后銳痛等）18h 后出現(xiàn)肺活量降低， 繼而肺順應(yīng)性下降。2448h內(nèi)可伴發(fā)ARDS，發(fā)生肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體滲出。（由于肺部毛細(xì)血管上皮受損，可有咯血）3天后肺泡細(xì)胞受影響，肺泡表面活性物質(zhì)減少，胸部X線片可見到雙側(cè)彌散性浸潤灶，可有肺不張。晚期表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化及多臟器功能受損，以至死亡。氧中毒的預(yù)防

17、? 60% 70%的氧在1 0 1 .325kPa（latm） 下可安全使用 24? 40%50%的氧則能繼續(xù)使用 24h；? 如大于40%， 23天后氧中毒的可能性大為增加。? 措施：氧療應(yīng)有的放矢，不能因低氧而盲目提高氧濃度（如有肺內(nèi)右向左分流的存在，提高吸氧濃度無效） 氧療的同時(shí)應(yīng)輔以其他必要的治療措施，如應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥、積極排痰、應(yīng)用強(qiáng)心利尿劑等 必要時(shí)可應(yīng)用 PEEP ，使吸氧濃度能保持在能產(chǎn)生氧中毒以下的水平，同時(shí)使PaO2能達(dá)到8.09.33kPa （6070mmHg）以上的水平。氧療原則? 一般 SaO2 維持在 90% 以上，最好在 95% 以上?慢性I型呼衰急性發(fā)作期、

18、ARDS進(jìn)展期，SaO2適當(dāng)降低些? 未有血?dú)饨Y(jié)果前，所有接受機(jī)械通氣治療患者均應(yīng)先吸入高 濃度的氧氣氧療注意?小部分型呼衰患者接收氧療后，有發(fā)生呼吸暫停的危險(xiǎn)處理：整體情況允許時(shí)，適當(dāng)降低吸氧濃度 自主呼吸無力，考慮行無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣 使用呼吸興奮劑? 脈氧正?？赡苎谏w惡化的氣體交換及加重高碳酸血癥? 將機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷降到最低的情況下，盡量降低吸氧濃度無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)? 無需插管 （避免相應(yīng)的并發(fā)癥 ）? 避免和減少鎮(zhèn)靜藥? 痛苦少? 正常的吞咽，飲食，講話? 生理性的加溫和濕化氣體? 生理性咳嗽? 間歇使用，容易脫機(jī)無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV的適應(yīng)證? 低氧血癥伴呼吸頻率過塊及做功增加需

19、要吸入高濃度氧氣的患者? 呼吸疲勞伴有高碳酸血癥的患者? 脫機(jī)模式? 使需要機(jī)械輔助通氣的患者避免插管? 增加功能殘氣量的生理性治療? 睡眠呼吸暫停? 存在高內(nèi)源性 PEEP 所致呼吸功增加的患者，應(yīng)小心應(yīng)用，嚴(yán)密觀察? 不推薦應(yīng)用于以下疾?。合?、肺囊性纖維化 、ARDS無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV的相對(duì)禁忌癥? 氣道分泌物多 / 排痰障礙? 嚴(yán)重感染? 極度緊張? 嚴(yán)重低氧血癥（ PaO2<45mmHg ）?嚴(yán)重酸中毒（pH <7.2）? 近期上腹手術(shù)后（尤其是需要嚴(yán)格胃腸減壓者）? 嚴(yán)重肥胖? 上氣道梗阻無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV的絕對(duì)禁忌癥? 心跳呼吸停止? 自主呼吸微弱、昏迷?

20、 誤吸可能性高? 合并其他器官功能衰竭血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 消化道大出血 /穿孔 嚴(yán)重腦部疾病? 面部創(chuàng)傷 /術(shù)后 /畸形? 不合作無創(chuàng)呼吸支持操作? 選擇機(jī)械通氣支持的方式和模式? 根據(jù)說明將患者與呼吸機(jī)相連? 選擇合適的面罩，要求患者舒適且沒有漏氣? 設(shè)定吸氣壓、呼氣壓? 根據(jù)患者反應(yīng)（呼吸頻率、疲勞與否、有無不適、血?dú)鉅顩r）調(diào)整壓力水平? 注意觀察鼓勵(lì)患者與呼吸機(jī)配合? 調(diào)整壓力支持水平、吸呼比等使呼吸機(jī)設(shè)置與患者最為合適? 耐受差者，可皮下給予小劑量嗎啡 2.5mg ，不致引起呼吸抑制? 注意保護(hù)承受壓力較大的局部，如鼻梁無創(chuàng)性與有創(chuàng)性通氣的選擇? 近年倡用 NIPPV ：減少并發(fā)癥，減少

21、住院時(shí)間和費(fèi)用? 即使昏迷病人也可試用， 0.51h 內(nèi)清醒。? NIPPV 療效與操作者經(jīng)驗(yàn)和床旁調(diào)節(jié)相關(guān)，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。? 用后出現(xiàn)： 12h PaCO2 下降<16% ，PaO2<5.3kpa ，PH<7.2 ， 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定， 呼吸困難加重， 意識(shí)狀態(tài)惡化， 分泌物不能有效清除 不能耐受面罩者 及時(shí)改行氣管插管有創(chuàng)通氣 有創(chuàng)機(jī)械通氣適應(yīng)證? 呼吸頻率 >30次 /分? 肺活量 <10-15ml/kg? FI02 >0.4 時(shí)PaO2<11kPa? PaCO2 升高伴顯著呼吸性酸中毒， pH<7.2? 死腔百分比 Vd/VT>60%

22、? 右到左的肺內(nèi)分流 >15%-20%? 呼吸疲勞? 意識(shí)障礙? 嚴(yán)重休克? 嚴(yán)重左心衰竭? 顱內(nèi)高壓機(jī)械通氣的禁忌癥呼吸機(jī)使用步驟? 是否需要上呼吸機(jī)，有無需先處理的相當(dāng)禁忌癥。? 根據(jù)病人是否有較穩(wěn)定自主呼吸選定呼吸模式。? 正確設(shè)置各種參數(shù)，及警報(bào)范圍。? 機(jī)械通氣時(shí)依據(jù)病情變化及血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)模式、增加特殊功 能、調(diào)節(jié)參數(shù)? 注意呼吸機(jī)警報(bào)的分析? 關(guān)注呼吸道通暢與濕化問題常用機(jī)械通氣的模式? 輔助控制通氣（ A/C ）定容型（ VCV ）、定壓型（ PCV ）? 同步間歇指令通氣（ SIMV ）定容型（ VC ）、定壓型（ PC ）? 壓力支持通氣（ PSV ）? 持續(xù)氣道正壓（

23、 CPAP ）、呼氣末正壓（ PEEP ）? 適應(yīng)性支持通氣（ ASV ）呼吸機(jī)起始設(shè)定? 檢查是否漏氣? 檢查氧氣是否已接通? FIO2 ： 0.6-1? 潮氣量： 6-8ml/kg? 呼吸頻率： 10-15 次 /分?吸呼比：1 : 2?峰壓：w 35cmH2O? PEEP ： 3-5cmH2O機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)定? 潮氣量： 6-8ml/kg? 呼吸頻率：保證分鐘通氣量維持在 85-100ml/kg/min? 吸氣流速： 40-80L/min? 吸呼比：嚴(yán)重氣流受限疾病應(yīng)延長呼氣時(shí)間ARDS 應(yīng)延長吸氣時(shí) 清醒患者應(yīng)縮短吸氣時(shí)間提高吸氣流量? 吸入氧濃度：通常 0.6-1 ，根據(jù)血?dú)庠O(shè)定、

24、調(diào)整?氣道壓：w 35-40cmH2O呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)? PaO2 較低時(shí)考慮：提高 FIO2 重新調(diào)節(jié)潮氣量、呼吸頻率 增加 PEEP （可能會(huì)增加氣道峰壓或降低心輸出量） 提高吸呼比增加壓力支持或壓力控制水平 使用控制通氣，增加鎮(zhèn)靜劑劑量或配以肌松劑 可耐受低水平氧（允許性高碳酸血癥）俯臥位通氣，吸入 NO? PaO2 較高時(shí)考慮：如果潮氣量不低，降低壓力控制或壓力支持水平降低 PEEP降低FI02 :降低吸呼比? PaCO2 較高時(shí)考慮:增加潮氣量 增加呼吸頻率 如果呼吸頻率過快，可減少呼呼吸頻率以降低內(nèi)源性 PEEP 減少死腔使用控制通氣，增加鎮(zhèn)靜劑劑量或輔以肌松劑 可耐受高 PaCO2

25、（允許性高碳酸血癥）? PaCO2 較低時(shí)考慮:減慢呼吸頻率降低潮氣量呼氣末正壓（PEEP概念? 生理性 PEEP :正常生理狀態(tài)下，關(guān)閉的聲門能提供低水平的 PEEP （2-3 cmH2O ）? 內(nèi)源性 PEEP :呼氣時(shí)間不充分，導(dǎo)致 PEEP 水平增加，使氣體陷閉、二氧化碳潴 留、氣道壓力增加、功能殘氣量增加。?最佳PEEP :盡可能低息氧濃度下（理想w 0.6）獲得SaO2 >90%的最低PEEP水平PEEF的適應(yīng)證? 低氧血癥，需要高的吸氧濃度? 在嚴(yán)重呼吸衰竭患者，優(yōu)化壓力 - 容積曲線? 繼發(fā)于左心衰的低氧血癥? 左心衰時(shí)改善心輸出量? 高水平內(nèi)源性 PEEP 患者撤機(jī)期間

26、減少呼吸做功? 神經(jīng)源性肺水腫（即非心源性肺水腫）在解除上呼吸道梗阻PEEP勺并發(fā)癥? 減少心輸出量，可能需額外的液體宿主，甚至應(yīng)用正性肌力藥? 心肌缺血者慎用高 PEEP? 增加氣道壓力，增加肺損傷勺風(fēng)險(xiǎn)? 肺泡過度膨脹導(dǎo)致氣體陷閉，氣流受限者慎用?高PEEP減少靜脈回流，增加顱內(nèi)壓，加重肝淤血? 改變肺勺分區(qū)，應(yīng)用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管時(shí)注意調(diào)整導(dǎo)管勺位置PEEP勺調(diào)整? 檢測血?dú)饧妊鲃?dòng)力學(xué)指標(biāo)? 如需要增加 PEEP 水平，則增加 3-5 cmH2O? 15-20 分鐘后復(fù)查血?dú)?、血流?dòng)力學(xué)指標(biāo)? 考慮是否進(jìn)一步調(diào)整（進(jìn)一步增加 PE E P 、進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)、應(yīng)用 血管活性藥物）? 根據(jù)吸

27、氧勺濃度調(diào)整 PEEPFIO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 >18肺復(fù)張? 肺外源性勺 ARDS 更易得益于肺復(fù)張? 嚴(yán)重呼吸衰竭勺患者在氣管插管后應(yīng)馬上考慮到進(jìn)行肺復(fù)張? 在進(jìn)行一些導(dǎo)致肺復(fù)張后塌陷勺操作（如斷開呼吸機(jī)連接） 后也應(yīng)考慮肺復(fù)張? 方法： PEEP=40 cmH2O, 維持 40秒，或呼吸機(jī)給予大潮氣量 呼吸預(yù)測撤機(jī)成功勺因素? 吸氧濃度為 0.4時(shí)，氧分壓 >11 kPa （PaO2/FIO2>27

28、.5kPa ）? 分鐘通氣量 <12L/min? 肺活量 >10ml/kg? 最大吸氣壓 >20cmH2O? 呼吸頻率 / 潮氣量 <100? 分流 <15? 死腔/潮氣量 <60%? 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定呼吸機(jī)撤離? 撤機(jī)之前的評(píng)價(jià) 確定已經(jīng)糾正了導(dǎo)致呼衰的原因和并發(fā)癥 已經(jīng)糾正了全身感染和其他增加氧需的因素 注意營養(yǎng)狀態(tài)、液體、電解質(zhì)的平衡 最好能選擇坐位，允許膈肌最大限度的收縮 保證腹內(nèi)壓較低已停止鎮(zhèn)痛治療 患者咳嗽反射好并能清除痰液 給患者進(jìn)行充分的解釋? 撤機(jī)過程中的評(píng)價(jià)持續(xù)監(jiān)測 SaO2 、定期評(píng)價(jià)臨床狀態(tài) 自主呼吸 20-30 分鐘后查血?dú)鈾C(jī)械通氣

29、<1周者，血?dú)膺_(dá)脫機(jī)條件，予拔除氣管插管 機(jī)械通氣>1周者，撤機(jī)前須經(jīng)至少24小時(shí)CPAP呼吸 脫機(jī)失敗重新進(jìn)行機(jī)械通氣的 適應(yīng)證? 自主呼吸不協(xié)調(diào)、患者疲勞、躁動(dòng)、大汗? 呼吸急促 >（30 次/分）? 心動(dòng)過速 >（110 次/分）? 呼吸性酸中毒（ pH<7.2 ）? 二氧化碳分壓上升? 低氧血癥（ SaO2<90% ）撤機(jī)失敗的相關(guān)因素? 自主呼吸增加耗氧? 呼吸肌疲勞 （低磷、 低鎂、 低鉀、 營養(yǎng)不良、 周圍神經(jīng)疾病、 肌病、藥物如肌松劑）? 呼吸驅(qū)動(dòng)不足（呼堿、鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑、營養(yǎng)不良、腦血管 意外、昏迷）? 心臟功能儲(chǔ)備不足和心衰機(jī)械通氣并發(fā)

30、癥? 正壓通氣的并發(fā)癥氣胸縱隔積氣 爆發(fā)性氣壓傷（肺損傷） 心輸出量降低 顱內(nèi)高壓 損傷胸內(nèi)血管壓力的監(jiān)測能力（肺動(dòng)脈導(dǎo)管） 改變氣體交換（通氣 -血流比例失調(diào)加重）? 人工通氣的并發(fā)癥通氣不足過渡通氣呼吸暫停氧中毒 機(jī)械性或斷電呼吸機(jī)管路脫落 偶發(fā)的過熱或化學(xué)物質(zhì)對(duì)氣道的損傷 吸入性和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 心理上呼吸機(jī)依賴 呼吸肌的廢用 糾正酸堿失調(diào)和電解質(zhì)紊亂呼酸：增加通氣量，當(dāng)pH V 7.20時(shí)，可少量補(bǔ)堿? 呼酸合并代酸：主要系低02所致乳酸性酸中毒，改善通氣，增加組織氧輸送是關(guān)鍵, 適量補(bǔ)堿（原則同單純性呼酸）? 呼酸合并代堿： 醫(yī)源性多見（通氣量過大、應(yīng)用利尿劑等）? 電解質(zhì)紊亂：以低鉀、低氯，低鈉最常見呼吸衰竭的并發(fā)癥? 呼吸系統(tǒng)肺栓塞肺部氣壓傷（間質(zhì)氣腫、氣胸、皮下氣腫、氣腹等）肺纖維化? 與應(yīng)用呼吸治療設(shè)備有關(guān)的合并癥機(jī)械通氣的并發(fā)癥（感染、低血壓、肺部氣壓傷等） 插入和保留肺動(dòng)脈導(dǎo)管所致的并發(fā)癥（氣胸、空氣栓塞、心律不齊、感染、血栓、肺動(dòng)脈破裂） ? 氣管插管的并發(fā)癥長期插管的合并癥（低氧性腦損傷、心臟驟停、抽搐等） 右主支氣管插管的并發(fā)癥（低通氣、氣胸、肺不張等） 患者自我拔管氣管內(nèi)插管易位 咽、喉、氣管損傷 氣管切開的并發(fā)癥（氣胸、出血、氣管切開管易位、氣管食管瘺、氣管狹窄）? 胃腸道（出血、應(yīng)激性潰瘍、腸梗阻、腹瀉