天津市高新技術(shù)成果轉(zhuǎn)化項目認定申請書

1、編號 ：天津市高新技術(shù)成果轉(zhuǎn)化項目認定申請書項目名稱項目單位項目負責(zé)人局級主管部門申請日期天津市高新技術(shù)成果轉(zhuǎn)化項目認定辦公室印制填寫說明一、本表由項目單位(或申請人)填寫，填寫時必須字跡端正，內(nèi)容真實。二、欄目名詞解釋1 項目單位：一般指項目納稅人單位，特殊情況另議。2 主管部門指局級管理部門：若無，填項目單位注冊地區(qū)縣科委及“新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)、開發(fā)區(qū)、保稅區(qū)管委會科技主管部門”。3 經(jīng)濟性質(zhì)：指項目單位所有制形式-國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作企業(yè)、聯(lián)營企業(yè)、有限責(zé)任公司、股份有限公司、私營企業(yè)、港、澳、臺商投資企業(yè)、外商投資企業(yè)、其他企業(yè)。4 .法人形式：企業(yè)法人或事業(yè)法人。5 核算形式：財

2、務(wù)獨立核算或非獨立核算。6.科技人員：可包含科技管理人員。7 .項目單位經(jīng)營情況：(1)納稅總額：包括企業(yè)增值稅、所得稅、營業(yè)稅合計數(shù)。(2 )科研投入：指科研開發(fā)年度投入經(jīng)費。包括項目的研究、設(shè)計費用；樣品、樣機試制及中試所必需添置的儀器、設(shè)備等費用；用于引進、消化、吸收而進行二次創(chuàng)新所需投入的費用等。8 .技術(shù)領(lǐng)域：按照天津市當(dāng)前優(yōu)先發(fā)展的高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)化重點領(lǐng)域指南填寫，填到二級領(lǐng)域。10. 項目來源：自行開發(fā)、產(chǎn)學(xué)研合作、由高校、科研院所引進、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、其它。11. 項目水平：國際領(lǐng)先、國際先進、國內(nèi)領(lǐng)先、國內(nèi)先進。須附有證明。12. 列入各類計劃：填報所列入的國家或市級有關(guān)部門科技發(fā)展

3、計劃名稱。須提供證 明材料。13. 項目轉(zhuǎn)化狀況：上年已有銷售收入，填上年實際，否則填“0”。14. 格式要求：簡表五號仿宋，段落行距16；計劃書四號仿宋，段落行距 25;表格內(nèi)字體小四號仿宋，段落行距 16。三、申請書可從天津市高新技術(shù)成果轉(zhuǎn)化中心網(wǎng)站上下載。網(wǎng)址:項目單位基本情況表（金額單位：萬元）項目單位法人代碼姓名性別身份證號碼職稱企業(yè)法人代表情況E-mail聯(lián)系地址注冊地址聯(lián)系電話經(jīng)濟性質(zhì)高新技術(shù)企業(yè)認定情況其中外資比例（）法人形式核算形式固定資產(chǎn)證書編號流動資金聯(lián)系人姓名部門職務(wù)電話傳真E-mail職工總數(shù)其中科技人員高級中級初級單位用地面積（就）房屋建筑面積（就）注冊資本開戶銀行

4、納稅所在地主要業(yè)務(wù)帳 號主要產(chǎn)品及其銷售上年實際今年總收入納稅總額科研投入總收入納稅總額稅后利潤稅后利潤年創(chuàng)匯（萬美元）情況預(yù)計科研投入年創(chuàng)匯（萬美元）企業(yè)上年度減免稅情況表2.項目基本情況表（金額單位：萬元）項目名稱項目負責(zé)人姓名性別岀生年月技術(shù)職務(wù)職務(wù)學(xué)歷留學(xué)國別院校畢業(yè)院校專業(yè)聯(lián)系地址郵編聯(lián)系電話傳真手機E-MAIL技術(shù)領(lǐng)域項目來源項目水平成果登記是否登記號列入各類科技計劃名稱知識產(chǎn)權(quán)狀況類別權(quán)利人申請日期批準(zhǔn)日期授權(quán)號（受理號）成果發(fā)明人成果評估價值成果評估單位項目投資總額其 中固定資產(chǎn)投資其 中流動資產(chǎn)資金籌措自籌貸款股權(quán)投資風(fēng)險投資其它項 目 技 術(shù) 先 進 性 及 創(chuàng) 新 占 八

5、、項目獲獎 情況及獲得 國家和本市資助情況（金額單位：萬元）項 目 轉(zhuǎn) 化 狀 況上年實際年產(chǎn)量年產(chǎn)值年銷售收入年上繳稅金其中增值稅其中營業(yè)稅其中所得稅年岀口創(chuàng)匯（萬美元）年稅后利潤達產(chǎn)規(guī)模年產(chǎn)量年產(chǎn)值年銷售收入年上繳稅金年岀口創(chuàng)匯（萬美元）年稅后利潤市 場 分 析 與 預(yù) 測項 目 轉(zhuǎn) 化 計 劃 概 要 及 目 標(biāo)計劃：目標(biāo)：（轉(zhuǎn)化期累計）產(chǎn)量產(chǎn)值銷售收入工業(yè)增加值利潤稅收倉U匯新增就業(yè)人年份產(chǎn)量（）銷售收入（萬元）凈利潤 （萬元）稅收（萬元）倉U匯（萬美元）2007 年2008 年2009 年轉(zhuǎn)化計劃書提綱一、概述簡要說明項目提出的背景，項目產(chǎn)品的主要性能和用途，申請單位 情況簡介及 實

6、施該項目的優(yōu)勢。二、技術(shù)可行性分析1項目技術(shù)開發(fā)狀況、技術(shù)特點（關(guān)鍵技術(shù)及創(chuàng)新點，項目依據(jù)的原理、技術(shù)和工藝路線、需要解決的主 要關(guān)鍵技術(shù)等內(nèi)容）。2與國內(nèi)外同類產(chǎn)品技術(shù)指標(biāo)綜合對比情況。3. 如產(chǎn)生“三廢”排放，治理方案。三、項目實施方案（一）項目轉(zhuǎn)化內(nèi)容（二）項目實施目標(biāo)1總體目標(biāo)：包括項目執(zhí)行期間 （ 從項目起始時間到計劃完成時間） 計劃投資額、實現(xiàn)的年生產(chǎn)能力、企業(yè)資產(chǎn)規(guī)模、企業(yè)人員總數(shù)和因項目實施而新增就業(yè)人數(shù)等。2經(jīng)濟目標(biāo)：包括項目計劃完成時累計實現(xiàn)的工業(yè)增加值、銷售收入、繳稅總額、凈利潤、創(chuàng)匯額等（此 目標(biāo)不是指企業(yè)指標(biāo)，也不是指本項目達到的生產(chǎn)能力，而是指本項目在執(zhí)行期內(nèi)可實際

7、累計實現(xiàn)的指標(biāo)）。3技術(shù)、質(zhì)量指標(biāo)：包括項目計劃完成時達到的主要技術(shù)與性能指標(biāo)（ 需用定量的數(shù)據(jù)描述 ） 、執(zhí)行的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、通過的國家相關(guān)行業(yè)許可認證及企業(yè)通過的質(zhì)量認證體系等。4階段目標(biāo)：在項目執(zhí)行期內(nèi)，每一階段應(yīng)達到的具體目標(biāo)，包括進度指標(biāo)、技術(shù)開發(fā)指標(biāo)、資金落實額、 生產(chǎn)建設(shè)情況、實現(xiàn)的銷售收入等。每一階段目標(biāo)應(yīng)是比較詳細的、可進行考核的定性定量描述。四、市場需求1概述項目產(chǎn)品在國內(nèi)及國際市場發(fā)展現(xiàn)狀及前景預(yù)測，以及在國內(nèi)及國際市場的競爭能力和市場占有率。2市場風(fēng)險分析及應(yīng)對策略。五、投資估算及資金籌措1項目投資估算：包括固定資產(chǎn)和流動資金兩部分。對項目前期已完成投資和新增投資的使用情況

8、進行分 析和估算，并列表說明。2資金籌措方案：說明籌資渠道及到位時間。3投資使用計劃：按項目實施年度說明各階段資金用途、金額及構(gòu)成。六、經(jīng)濟效益和社會效益分析1轉(zhuǎn)化期內(nèi)項目產(chǎn)品的生產(chǎn)成本、銷售收入估算。2財務(wù)分析：提供財務(wù)內(nèi)部收益率、貸款償還期、投資回收期、投資利潤率、財務(wù)凈現(xiàn)值等指標(biāo)。3 不確定性分析：主要進行盈虧平衡分析和敏感性分析，對項目的抗風(fēng)險能力做岀判斷。4 財務(wù)分析結(jié)論（簡要概括）。5 社會效益分析。七、項目實施進度計劃按項目實施年度詳細說明各階段進度狀況、計劃任務(wù)及經(jīng)濟指標(biāo)（包括預(yù)期實現(xiàn)的產(chǎn)值、銷售收入、交稅總 額（將其中的營業(yè)稅、企業(yè)所得稅、增值稅分列）、凈利潤等）。八、項目負

9、責(zé)人、項目組組成人員介紹（包含：姓名、性別、岀生日期、技術(shù)職稱、學(xué)歷、工作單位、主要 貢獻）。認定申請書附件目錄鑒定證書、評估報告（有效期為三年）成果查新報告（一年內(nèi)有效）技術(shù)檢測報告用戶意見企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照及組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件項目承擔(dān)單位財務(wù)報表復(fù)印件 （資產(chǎn)負債表、損益表、現(xiàn)金流量表）專利證書復(fù)印件軟件著作權(quán)登記證書復(fù)印件樣品、樣機實物照片特殊行業(yè)：醫(yī)療器械、農(nóng)藥、計量器械、壓力容器、郵電通信等有特殊行業(yè)管理要求的產(chǎn)品必須具有許可生產(chǎn)、銷售的批文醫(yī)藥類項目：新藥證書復(fù)印件臨床試驗批文復(fù)印件免于專家評審證明材料：證書、計劃本或批文、科技合同驗收報告其他相關(guān)材料： 項目負責(zé)人保證與承諾：我謹代表項目組全體成員保證：1. 本申請書提供的材料真實可靠，不存在知識產(chǎn)權(quán)爭議；2. 我們將嚴格按照項目實施進度計劃，采取一切措施確保項目進度和達到預(yù)期目標(biāo)；3. 若遇重大變動，一定及時向市項目認定辦公室報告并履行程序；5.其它：項目負責(zé)人（簽字）：年 月 日主承擔(dān)單位承諾:1. 優(yōu)先提供本項目實施所必須的工作條件、人力資源和物質(zhì)保障；2. 嚴格按照項目經(jīng)費預(yù)算管理項目資金，確保自籌經(jīng)費按時到位；3. 認真協(xié)調(diào)合作單位關(guān)系，督促項目組及時報送項目進度報告和按期實施達產(chǎn)；4. 同意市項目認定辦公室在政務(wù)公告和對外宣傳中使用本項目的基本信息。5. 其它：單位負責(zé)人（簽字）