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1、學生家庭情況調(diào)查評議表學校F ,年級2學生基本信息家庭成 員情況家庭經(jīng)濟信息姓名性別出生年月民族身份證號碼詳細通訊地址姓名年齡學號與學生關(guān)系戶籍信息城鎮(zhèn)縣鎮(zhèn)非農(nóng)口農(nóng)村工作（學習）單位郵政編碼職業(yè)年收入（元健康狀況融扶學生家 庭所在家庭人口數(shù)； 家庭人均年枚入（元家） ® 庭欠債金額&元）本人 懸翻幽口是最誠崗題疾類期視力酈;贍養(yǎng)人口數(shù)：打家庭主要收入來源類型:;欠債原因：兒;口是家中是磺太口銀是靜親鮭予如口是 病恵著否遭受：疋 否*足習鶴士子女咸優(yōu)撫子女彳疋 自然災家庭是否遭受害：是 口否：自然災害具體情況描述： 突發(fā)意 家庭勞動力人 外事件：是口杏;突發(fā)意外事件具體情況描述

2、:口埶：家庭成員朱業(yè)人數(shù):是否建檔立卡戶工口是nW是否銚應.是dW是否低收入家庭:是否是否低保戶：是否聽力殘疾智力殘疾其否；父母是否喪失勞動能力；是否t他殘疾；口否其他:諫生家庭經(jīng)濟是杳困難:否：是該生家庭目前是否是低保家庭:學生家庭是否地村簡委會經(jīng)辦人簽字： 單位名稱：（加蓋公章所在地縣級民政部門經(jīng)辦人簽字: 單位翳稱：（加蓋公章）學生家庭所在地縣級扶貧部門該生家庭目前是否是農(nóng)村建檔立 卡貧困戶議是否經(jīng)辦人簽字: 單位名稱：FI（加蓋公章）學生簽字:注匕可另附詳細情況說明.學生陳述/ * >W認楚理由民主評議/ *八*推薦檔次家庭經(jīng)濟特別困難家庭經(jīng)濟困難家庭經(jīng)濟一般困難.家庭經(jīng)疥不困難口陳述理由評議小組組長簽字：¥ 月日認疋決疋學 校 意 見經(jīng)評議小組推存、認真審核后 X.。 = 同意評議小組盍見。不同意評議

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